D U E L O

D U E L O
FISTERRA.com
Autor: Víctor Landa
El duelo humano se define como una reacción adaptativa natural, normal y esperable ante la pérdida de un ser querido.
Suele ser un acontecimiento vital estresante de primera magnitud, que tarde o temprano hemos de afrontar. En la CIE 10 se codifica Z63.4








La enorme variabilidad del duelo depende de:
Las características de la persona en duelo,
 su situación personal y antecedentes,
 “quien” es la persona fallecida para el doliente,
 las causas y circunstancias de su fallecimiento,
 las relaciones y apoyo socio- familiares
 las costumbres sociales, religiosas, etc.
 situación económica, no necesariamente financiera
 servicios de atención sanitaria disponibles
Se puede describir a grandes rasgos la evolución del duelo a lo largo del tiempo: FASES DEL DUELO
 Duelo anticipado (pre-muerte)
 Duelo agudo (muerte y peri-muerte)
 Duelo temprano
 Duelo intermedio
 Duelo tardío
 Duelo latente

Duelo anticipado (pre-muerte):
Es un tiempo caracterizado por el shock inicial ante el diagnóstico y la negación de la muerte próxima, mantenida en mayor o menor grado hasta el final; también por la ansiedad, el miedo y el centrarse en el cuidado del enfermo.
Este período es una oportunidad para prepararse psicológicamente para la pérdida.
Deja profundas huellas en la memoria.
Duelo agudo (muerte y peri-muerte): Son momentos intensísimos y excepcionales, de verdadera catástrofe psicológica, caracterizados por el bloqueo emocional, la parálisis psicológica, y una sensación de aturdimiento e incredulidad ante lo que se está viviendo. Es una situación de auténtica despersonalización.
Duelo temprano: Desde semanas hasta unos tres meses después de la muerte. Es un tiempo de negación, de búsqueda del fallecido, de estallidos de rabia, y de intensas oleadas de dolor y llanto, de profundo sufrimiento. La persona no se da cuenta todavía de la realidad de la muerte
No es raro que el doliente sueñe que el difunto le da mensajes o incluso lo vea o lo oiga. Son fenómenos completamente normales, similares al fenómeno del “miembro fantasma”
Duelo intermedio: Desde meses hasta años después de la muerte. Es un tiempo a caballo entre el duelo temprano y el tardío, en el que no se tiene la protección de la negación del principio, ni el alivio del paso de los años.

Es un periodo de tormentas emocionales y vivencias contradictorias, de búsqueda, presencias, culpas y autorreproches,... donde continúan las punzadas de dolor intenso que llegan en oleadas.
Percibiendo progresivamente la realidad de la pérdida, apareciendo múltiples duelos cíclicos en el primer año (aniversarios, fiestas, vacaciones...) y la pérdida de los roles desarrollados por el difunto. También un tiempo de soledad y aislamiento, de pensamientos obsesivos,... Se va descubriendo la necesidad de descartar patrones de conducta previos que no sirven (cambio de estatus social) y se establecen unos nuevos que tengan en cuenta la situación actual de pérdida.
Este proceso es tan penoso como decisivo, ya que significa renunciar definitivamente a toda esperanza de recuperar a la persona perdida.
Finalmente los períodos de normalidad son cada vez mayores. Se reanuda la actividad social y se disfruta cada vez más de situaciones que antes eran gratas, sin experimentar sentimientos de culpa.
El recuerdo es cada vez menos doloroso y se asume el seguir viviendo.
Varios autores sitúan en el sexto mes el comienzo de la recuperación, pero este período puede durar entre uno y cuatro años.
Duelo tardío: Transcurridos entre 1 y 4 años, el doliente puede haber establecido un nuevo modo de vida, basado en nuevos patrones de pensamiento, sentimiento y conducta que puede ser tan grato como antes, pero sentimientos como el de soledad, pueden permanecer para siempre, aunque ya no son tan invalidantes como al principio. Se empieza a vivir pensando en el futuro, no en el pasado.
Duelo latente (con el tiempo...) A pesar de todo, nada vuelve a ser como antes, no se recobra la mente preduelo, aunque sí parece llegarse, con el tiempo, a un duelo latente, más suave y menos doloroso, que se puede reactivar en cualquier momento ante estímulos que recuerden...

Predictores de malos resultados o de dificultades en la elaboración del duelo
1. Muertes repentinas o inesperadas; circunstancias traumáticas de la muerte (suicidio, asesinato).
2. Pérdidas múltiples o pérdidas inciertas (no aparece el cadáver).
3. Muerte de un niño o adolescente.
4. Muerte tras una larga enfermedad agónica
5. Doliente demasiado dependiente; relación ambivalente o conflictiva con el fallecido.
6. Historia previa de duelos difíciles
7. Vivir sólo; poco apoyo sociofamiliar real o sentido; alejamiento del sistema tradicional socio-religioso de apoyo (emigrantes).
8. Crisis concurrentes, laborales, económicas, judiciales....
Duelo complicado
Cuando se presentan síntomas psicopatológicos importantes como ideas delirantes (persecutorias, nihilistas, etc.), alucinaciones, pensamiento suicida, insomnio pertinaz, anorexia con peligro de mal nutrición, agresividad y/o violencia con peligro de daño a terceros y deterioro de las actividades sociales.
En estos casos se debe vigilar a la persona y referirla a la emergencia para que sea tratada por un especialista, quien decidirá su hospitalización o tratamiento ambulatorio, de acuerdo a la gravedad del caso.
Técnicas de Cuidados Primarios de Duelo
Perfil del duelo: recoger datos básicos:
I -sociofamiliares: genograma, relaciones familiares, amigos, situación económica, etc.
II-Antecedentes personales: problemas de salud psicofísicos, elaboración de posibles duelos previos, coincidencia de otros problemas
III- Evolución del proceso del duelo: causa y lugar del fallecimiento, conocimiento de la enfermedad, sentimientos que manifiesta como añoranza, culpa, rabia, ansiedad, tristeza, etc. y apoyo emocional de la familia.
Relación (R), Escucha (E), Facilitación (F), Informar (I), Normalizar (N), Orientar (O).
R E F I N O
(FISTERRA.com Autor: Víctor Landa )
R= Relación empática con el doliente
Mantenerse dentro del marco profesional establecido. Subrayando las características profesionales de la relación para evitar malos entendidos y reacciones de transferencia-contratransferencia dramáticas (Ej. evitar ser un “sustituto interino” del que falta).
E=Escucha activa. La escucha activa es atenta, centrada e intensa; es una escucha del otro y de uno mismo. Debemos tener en cuenta, que nos podemos impregnar de los sentimientos del doliente y saber que son de él… no nuestros.
F=Facilitación. Facilitar es favorecer la comunicación, esperar, tener paciencia, es también hacerle un espacio al otro (al doliente) y darle “permiso” con nuestra actitud y ese clima “seguro” que hemos creado, para que cuente lo que se le ocurra o exprese sus emociones más profundas:
La tristeza, culpa, miedo, amor y alegría, serán partos más o menos fáciles, solo hay que estar y no interrumpir; mientras que la rabia siempre será un parto difícil.


I=Informar. Informar al doliente es:
Explicarle lo que hoy define la psicología occidental como el constructo duelo, pero siempre volviendo a insistir que lo suyo es “único” y que tiene permiso para sentir lo que quiera y cuando quiera.
Aclararle que la evolución teórica del proceso es hacia el ajuste, que todos los seres vivos se adaptan instintivamente a las nuevas situaciones
Orientarle sobre las dudas más habituales: “¿Es bueno ir al cementerio?, ¿y llorar...?, ¿y hablar siempre del muerto...?, ¿porqué ahora no me fío de nada ni de nadie, y por qué me parece todo distinto?, ¿porqué ahora tengo más miedo de morirme y a la vez quiero morirme?
N=Normalizar. Normalizar es asegurarle al doliente –y se lo está diciendo su médico- que lo que siente, piensa, hace... es totalmente normal y lo natural en su situación... Esto valida sus reacciones y sentimientos, los legitima, confirma, desculpabiliza y además puede seguir sintiéndolos.
• Cuando normalizamos es mejor tomarnos tiempo y tener en cuenta la cadencia del encuentro; controlando nuestra reactividad,... dejando transcurrir un tiempo entre el estímulo del doliente y la respuesta que damos.
• Normalizaremos especialmente, que no se quiera olvidar, ni dejar de llorar... que se continúe hablando con él (ella) o que se refiera a él (ella) en presente…
O=Orientar. Orientar es guiar, sugerir, aconsejar... o incluso prescribir mediante instrucciones concretas determinadas conductas o rituales, y a veces lo contrario; por ejemplo, disuadir de una decisión precipitada,...
• “quiero vender esta casa”, “creo que aquí no puedo vivir”, “son muchos recuerdos, entro en casa y el mundo se me viene encima...”. Como orientación general, desanimamos la toma de decisiones importantes durante el primer año, pero a la vez fomentamos la toma independiente de decisiones menores
. También podemos asesorar en la reorganización familiar, explicando que la pérdida de uno de los componentes de la familia lo trastoca todo,... interacciones, roles, espacios, normas, autoridad, poder, economía,... todo se tiene que renegociar y reconstituir.
. El objetivo sería reestructurar la cotidianeidad con conductas saludables. Para empezar se puede prescribir salir todos los días a la compra, andar un rato, sacar a pasear el perro,... esto le obliga a resocializarse a la vez que realiza una actividad saludable. Debemos evitar maneras de afrontar la pérdida, claramente perjudiciales como, el sedentarismo, horas de televisión, el juego, el abuso de alcohol, tabaco...
No es recomendable la prescripción rutinaria de ansiolíticos, que muchas veces son exigidos por la familia.
Recuérdeles que el duelo es una reacción adaptativa natural y normal.
Solo si el duelo se complica se prescribirán fármacos .
Si el doliente lo desea se le puede recomendar libros de autoayuda:
"La muerte: un amanecer" de Elisabeth Kübler-Ross, Luciérnaga, Barcelona 1991
“El camino de las lágrimas” de Jorge Bucay, Grijalbo, Barcelona 2003
Etc. En Internet cada vez hay más recursos para las personas en duelo. Desde los “chats" de autoayuda en duelo hasta los cibercementerios.

MECANISMOS DE DEFENSA

                                                                                                                                      

 Los Mecanismos de Defensa son procesos  psicológicos automáticos  que protege al individuo de la ansiedad y de la conciencia de amenazas o peligros externos o internos. Los mecanismos de defensa mediatizan la reacción del individuo ante los conflictos emocionales y ante las amenazas externas.
Los mecanismos de defensa son funciones psíquicas reguladoras. Su misión dentro del psiquismo es la de regular las cargas de energía (disminuyendo la tensión psíquica) para "proteger" el equilibrio y evitar toda clase de trastornos o perturbaciones producidas por exceso de excitación emocional.
Unos son más sanos y adaptativos y permiten al sujeto superar el estrés con mayor fortalecimiento de su personalidad, al corregir los propios errores. Otros son menos adaptativos, no resuelven los problemas de fondo. Son solo paliativos que no permiten a la persona crecer, ni corregir sus errores. Otros son francamente patológicos.

MECANISMOS DE DEFENSA  ADAPTATIVOS.

 ANTICIPACIÒN: El individuo, ante una amenaza interna o externa o ante un conflicto, anticipa las consecuencias y considera de forma realista las soluciones alternativas. Es el ejemplo de las personas que ante la inferencia de eventos difíciles a corto plazo (climatológicos, económicos, problemas de salud, entre otros) se adelanta a los hechos y planea por adelantado las posibles soluciones.
 AUTOAFIRMACIÓN: El individuo se enfrenta a sus conflictos emocionales expresando directamente sus sentimientos de forma no manipuladora.
 SUBLIMACION: es considerado uno de los mecanismos de defensa más positivos para la descarga de las tensiones La sublimación viene a ser como un medio de alcanzar satisfacción en forma sustitutiva o imaginaria a las dos tendencias básicas de nuestros instintos: la sexualidad y la agresividad. Se trata de un tipo de comportamiento o conducta en el que las tendencias, los impulsos, los instintos, deseos, etc. que son moralmente y culturalmente rechazados por la conciencia y por la convivencia social se descargan canalizando su energía en torno a comportamientos socialmente aceptables y que se justifiquen por el beneficio a la comunidad. Todas las actividades científicas, deportivas, artísticas, intelectuales, religiosas y culturales, en general, son consecuencia de la sublimación según Freud. Un ejemplo de sublimación relacionada con el deporte, sería la de un joven violento que disfruta con las peleas y se dedica entonces a la práctica del boxeo, o el joven que se deleita con los actos rudos y se desempeña como jugador profesional de fútbol americano.
 AFILIACIÓN: El individuo, ante una amenaza interna o externa, busca ayuda y apoyo en los demás. Es el caso de las personas que forman grupos con diversa finalidad, tales como: asociaciones de vecinos, juntas de condominio, gremios laborales, grupos religiosos, asociaciones deportivas. En el caso de los enfermos y sus familiares se pueden mencionar los grupos de ayuda mutua, las asociaciones de enfermos renales, las asociaciones de enfermos de cáncer, las asociaciones de personas infectadas con VIH, alcohólicos anónimos, asociaciones para personas autistas y sus familiares, asociaciones para personas con retraso mental y sus familiares, etcétera, que se constituyen para la búsqueda de soluciones, mediante la colaboración de todos los miembros del grupo, compartiendo de ésta forma tanto la ansiedad como las gratificaciones con respecto a sus necesidades, aspiraciones o problemas comunes.

MECANISMOS DE DEFENSA  PALIATIVOS.

 REPRESIÓN: puede considerarse como el “aprisionamiento” en el subconsciente de recuerdos, ideas, emociones, etc. cuya exteriorización a través de la conciencia está impedida por las barreras psíquicas de la censura. Por ejemplo, la atracción sexual, o el odio hacia el padre o la madre, o hacia un hermano o hermana. Otro ejemplo sería el niño que hace algo reprobable y sus padres le castigan por ello. Esto genera en el niño cierta ansiedad asociada al temor a perder el cariño de sus padres. Para evitarlo, el niño reprime el impulso de hacer de nuevo aquello que fue motivo de castigo, con lo cual evita también la ansiedad correspondiente. También se considera que es el mecanismo por el cual el inconsciente borra eventos y pensamientos que serían dolorosos si se mantuvieran en el nivel conciente. Por ejemplo, el olvido del cumpleaños de un familiar fallecido que fue muy cercano y querido.
 DESPLAZAMIENTO: se refiere a que cuando no satisfacemos los instintos directamente, canalizamos los impulsos del inconsciente no aceptados, a otras conductas aceptadas. Mediante este mecanismo de defensa se traslada la reacción que se hubiera deseado expresar ante ciertos hechos adversos sobre otras personas u objetos. Esto permite que determinados contenidos permanezcan reprimidos, enmascarando para la conciencia del sujeto las implicaciones que verdaderamente tendrían. El ejemplo más común es el hombre que en su trabajo sufre la injusticia y los desplantes de un jefe dominante y no expresa su hostilidad hacia él, sino contra su esposa, cuando vuelve a su casa, donde manifiesta su irritabilidad y su agresividad por cualquier trivialidad. Otro ejemplo sería el de la estudiante que está furiosa con un profesor por un desacuerdo académico y descarga su agresividad sobre su comprensivo novio, evitando la ansiedad que surgiría si atacase realmente al profesor.
 NEGACIÓN: es el mecanismo de defensa por el que se rechazan aquellos aspectos de la realidad que se consideran desagradables. El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo negándose a reconocer algunos aspectos dolorosos de la realidad o de las experiencias subjetivas que son manifiestos para los demás. En otras palabras, la negación es el desconocimiento o el rechazo total o parcial de una situación que provoca displacer. Un ejemplo claro de éste mecanismo de defensa es el de la persona que ha sido inicialmente diagnosticada por un médico con un cáncer terminal y busca otras numerosas opiniones médicas, cegándose al diagnostico inicial que le dio su doctor. Otro ejemplo es el caso de la negación que ocurre ante la muerte repentina de un cónyuge, un hijo u otro familiar cercano.
 RACIONALIZACION: es una forma de negación en la que, para evitar el conflicto o la frustración, se dan razones o se expresan argumentos que ocultan, justifican o encubren las fallas o las contrariedades. Mediante este mecanismo, el sujeto se defiende del efecto frustrante y trata de convencerse que, en el fondo, no deseaba aquello que no ha conseguido. Un ejemplo es el de una persona que después de varios saltos no logra alcanzar las uvas de la parra y exclama: "¡No importa, están verdes!". Otro ejemplo es el del joven que se siente frustrado por el desplante que le ha dado una muchacha de la que está enamorado y dice para sí mismo: "Ella no sabe lo que se pierde, ¡con la gran cantidad de mujeres que hay, incluso mejor que ella!". O el del empleado que aspira a un cargo que la empresa ha dado a otro compañero de su departamento. Cuando el empleado ascendido le dice: "Siento que me hayan elegido a mí pues, por antigüedad, te tocaba a ti ascender", el aludido contesta: "No te preocupes, mis aspiraciones son más altas". Otro ejemplo sería el de un estudiante que justifica el haber sido reprobado en un examen, alegando que “eran demasiados temas” de la materia que debía estudiar. También se puede mencionar como ejemplo el caso de una persona que es despedida de su trabajo porque no hacía sus labores correctamente. La persona se excusa diciendo que lo despidieron porque nunca le hizo “halagos” al jefe para quedarle bien y que por eso el jefe no lo quería. También podemos citar el ejemplo de un estudiante, a quien sus amigos dejan "plantado" para ir al cine, y éste afirma: “fue lo mejor, ya que necesito estudiar”.
FANTASÍA AUTISTA: el individuo se enfrenta a  conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo mediante fantasías excesivas que sustituyen la búsqueda de relaciones interpersonales, la acción más eficaz o la resolución de problemas. 

MECANISMOS DE DEFENSA  DESADAPTATIVOS.

 PROYECCION: es un mecanismo de defensa mediante el cual atribuimos o asignamos a otras personas aquellas emociones, vivencias o rasgos de carácter que deseamos desalojar de nosotros mismos por inaceptables. La proyección es un proceso, a veces sutil y otras veces muy evidente, de adscribir o imponer a otros los deseos que no se quieren reconocer en uno mismo. Todo lo que resulta placentero es aceptado como algo perteneciente al propio yo. Todo cuanto resulta desagradable, molesto o doloroso es sentido como ajeno al yo. La frustración desaparece cuando creemos que nuestros defectos, nuestras deficiencias y nuestros fracasos también los tienen los demás, o son los demás los causantes de esos fracasos, de esas deficiencias o de algo que no deseamos tener. Algunos ejemplos son los siguientes: las personas que piensan mal de otros creen que los demás también piensan del mismo modo; el pequeño comerciante que roba 50 gramos en cada kilo, cuando compra en otra tienda será el cliente más desconfiado; la persona que manifiesta: " No soy yo quien le tiene rabia, sino que es ella (la otra persona) que me tiene rabia a mí”. Otro ejemplo es el del niño que está mirando televisión con su madre. El niño le dice a su madre: "Mamá cambio de canal porque ésta película es de terror y "tú" tienes miedo”. También podemos citar el ejemplo de un estudiante de escasos hábitos de estudio, que afirma que su bajo rendimiento académico se debe al maestro, ya que no sabe enseñar.
 AGRESIÓN PASIVA: consiste en un mecanismo de defensa en el cual las personas agraden con su pasividad. Por ejemplo cuando un paciente no cumple cabalmente con las prescripciones del médico, las sabotea, se queja sin motivo de los efectos de los medicamentos, dice que el tratamiento no sirve y siempre tiene una excusa para sus actos pasivo-agresivo. Otro ejemplo sería el caso de una persona a la cual se le asigna una tarea o actividad y dicha persona posterga, retrasa o entorpece el cumplimiento de la actividad que le fue asignada.
 COMPORTAMIENTO IMPULSIVO (ACTING OUT): el término “Acting Out” se traduce al castellano generalmente como “paso a la acción” o “puesta en acción”. Consiste en explosiones de violencia ante circunstancias angustiantes que se nos escapan de control. El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo a través de la acción impulsiva más que a través de reflexiones o sentimientos. En otras palabras, el sujeto traslada a la acción algo que no ha racionalizado previamente, que se escapa de su control debido al carácter angustiante del hecho que lo generó. Por ejemplo, algunas personas al perder la paciencia o disgustarse con otros, golpean una mesa, dan un portazo o empujan a la otra persona.
 DISTORSIÓN PSICÓTICA: constituye una patología mental y se presenta cuando el individuo evidencia una alteración en la capacidad de discernimiento o en su juicio acerca de la realidad. Por ejemplo, un paciente que siente que lo persiguen se aislará y encerrará en su habitación, se observará desconfiado y al sentirse amenazado podría tornarse irritable o agresivo. Una persona que se siente rechazada por personas significativas para él,  generará  una creencia patológica de ser él (o ella) mismo (a)  alguien muy importante y destacada. En psicopatología a este tipo de proceso se le clasifica dentro de los trastornos del contenido del pensamiento llamados delirios.
 NEGACIÓN PSICÓTICA: constituye una patología mental y se emplea cuando hay una total afectación de la capacidad para captar la realidad. Un ejemplo de negación psicótica, referida al cuerpo humano, es cuando el paciente manifiesta una negación de sus órganos o de su propio cuerpo: “no tengo estómago, me faltan los genitales, soy transparente”. O cuando el paciente, ante la muerte de un familiar, manifiesta: “no ha muerto, me engañan, lo veo y hablo con él”.
 PROYECCIÓN DELIRANTE: constituye una patología mental y está presente en los delirios alucinatorios y paranoides, por cuanto ocurre en el paciente una deformación o una falsa imagen de la realidad. Por ejemplo el paciente se cree rey, cree que es un enviado especial de Dios, que pertenece a otro planeta, que tiene veneno en la sangre, que no existe, que ve animales raros, que oye voces, que hablan de él, que lo persiguen, que lo quieren matar, que al ver un carro negro por ello ocurrirá una muerte de manera inminente e inevitable, que le hablan a través del televisor o le dan órdenes a través de la computadora, que lo espían mediante un satélite o que lo controlan mediante un chip que le insertaron en el cerebro.

Una vez leídos y analizados  estos mecanismos, es conveniente que el estudiante revise cual de ellos utiliza más frecuentemente  y observe si le son útiles para adaptarse a las condiciones ambientales o si por el contrario le son inútiles y causan, a la larga, mayores inconvenientes en su vida.

Los Mecanismos de Defensa descritos anteriormente son sólo algunos de los que la corriente Psicoanalítica ha estudiado y clasificado. Si usted desea investigar más al respecto, le recomendamos utilizar un buscador Web y colocar las siglas DSMIV y la palabra Mecanismos de Defensa.

ESTRÉS Y ANSIEDAD

ESTRÉS Y ANSIEDAD

La palabra “estrés” se usó primero en ingeniería para designar el área de la estructura sobre la que se aplica la carga (Lazarus, 2000), de allí se aplicó a la fisiología, la psicología y la sociología por el médico Hans Selye, investigador de origen austro-húngaro.
En fisiología y Psicología estrés es la reacción ante una amenaza, a la que se le llama agente estresante o estresor.
Su función es preparar para la defensa: enfrentándose o escapando.
Hans Selye, en la Universidad McGill (Montreal)  inyectó diversos preparados a ratas de laboratorio y al realizarle el estudio de tejidos y órganos encontró que cualquier daño (inyección o trauma) que aplicara al animal provocaban siempre las mismas alteraciones, que incluían: hipertrofia de las glándulas suprarrenales, atrofia del timo, bazo y nódulos linfáticos y ulceras de estómago y duodeno. Lo cual significaba que cualquier agente estresante producía incremento de las hormonas esteroideas, de las catecolaminas e inhibía el sistema inmunitario.
Selye (1927) describió el Síndrome General de Adaptación. Situación en la que el organismo realiza una esfuerzo para adaptarse. Se desarrolla en 3 fases:
1. Alarma
2. Resistencia
3. Agotamiento
Alarma: se produce liberación de hormonas: adrenalina (catecolaminas) y  esteroides (cortisol) que aumentan la frecuencia cardíaca , la resistencia vascular , frecuencia respiratoria, el aporte y consumo de energía (glucosa)  y oxigeno por el músculo, etc. preparando al organismo para la acción.  Resistencia: se mantiene la alarma por algún tiempo para enfrentar la amenaza, produciendo tensión muscular, hipervigilancia, etc.
Agotamiento: las reservas  del organismo disminuyen,  lo que lo hace más susceptible a enfermedades en general e infecciones (herpes, ulcera gastroduodenal por Ej.) o a trastornos mentales (depresión, ansiedad, psicosis).
TRAUMA
Trauma. Lazarus (1999) identifica el trauma como una respuesta intensa de estrés, donde la persona es incapaz de funcionar sin ayuda, puesto que su integridad psicológica ha sido dañada. La persona entra en shock psicológico y queda aturdida.
La gravedad depende del tipo de suceso y los recursos psicológicos del individuo.
A N S I E D A D
La respuesta psicológica ante el estrés es la ansiedad, la cual desencadena mecanismos de defensa o de afrontamiento para hacer frente a las amenazas: reales o imaginadas.

ESTRESORES                                                                                                                                        A las situaciones o estímulos que provocan un estrés se les lama estresores
Los estresores pueden ser:
1. Únicos
2. Recurrentes
3. Continuos
4. Múltiples


1.Únicos:
a. Desastres naturales, como un terremoto,
b. Desastres      accidentales, como un volcamiento o incendio
c.  Desastres    provocados, como un atraco, secuestro, violación, etc.
 
2. Recurrentes:
a. Problemas económicos, para los finales  de mes muchas personas siempre se  quedan sin dinero  
b. “ “ estacionales, los agricultores que tienen problemas siempre por la misma estación del año 


3. Continuos:
a. Conflictos familiares
b. “ “ laborales
c. “ “ escolares
(“el mismo problema todos los días”)
4. Múltiples :
(“los mismos problemas todos las días” )

SÍNTOMAS
1. Motores
2. Vegetativos
3. Cognitivos
4. Emocionales
5. Conductuales

Síntomas motores:
Hipertonía muscular Temblor Tics
Dolor y pesadez muscular
Sensación de tensión Calambres
Inquietud motora: frotar manos, balanceo de miembros, etc.

Sínt. vegetativos:
Digestivos: garganta y boca secas, disfagia, dolor en epigastrio, pirosis, nauseas, cólicos, diarrea, etc.
Cutáneos: rubor o palidez, sudoración de manos y pies,.
Cardiovasculares: palpitaciones.
Respiratorios: sensación de ahogo, disnea, hiperventilación , alcalosis respiratoria con tetania. Tos.
Urinario: polaquiuria, disuria.
Neurológicos: parestesias, vértigo y mareos.
ETC.
Síntomas Cognitivos:
se percibe la situación de acuerdo a la personalidad y experiencias previas. Si no está preparado, anticipa dificultades o tiene ideas catastróficas.
La persona en situación de estrés va a dirigir su atención  selectivamente al agente estresor.
Puede tener ilusiones deformantes de la realidad.
Sínt. emocionales:
el estrés evoca fuertes emociones mediadas por la forma como se evalúa (cognición) al estresor.
La emoción más frecuente suele ser el miedo, pero puede ser la ira u otras emociones complejas: celos, vergüenza, etc.

Sínt. Conductuales:
la conducta está condicionada por la emoción predominante, si es miedo la conducta será evitación y escape, si es ira atacará.
Cuando la persona siente miedo y no puede escapar, se paraliza, se disocia, o tiene una sensación de despersona-lización e irrealidad.
 
CONSECUENCIAS
De no resolverse adecuadamente la situación estresante en plazo perentorio, pueden aparecer enfermedades psicosomáticas, problemas en la conducta social o Trast. por estrés.


Enfermedades  Psicosomáticas:
 Predisposición a padecer Enf. infecto-contagiosas.
 Hipertensión arterial.
 Infarto.
 Ulcera péptica.
 Colitis.
 Cáncer de mama
 Etc.
Consecuencias en la conducta social:
 Comunicación inadecuada.
 Bajo rendimiento
 Conflictos laborales
 Irritabilidad
 Aislamiento
 Abuso de sustancias
 Etc.

                         Trastornos por estrés     (F43 -CIE10)                   

1.  Trast. por estrés agudo.
2.  T. por E. Postraumático:     Agudo o Crónico
3.  T. Adaptativo : Con estado  de ánimo depresivo. Con ansiedad o Con Trast. de comportamiento.         

Trastorno  por estrés agudo Producto de evento traumático intenso, que amenaza la vida o pone en riesgo la integridad personal (del paciente o de un ser querido)  que desencadena síntomas agudos de ansiedad, embotamiento, despersonalización o disociación . Dura de 2 días a 4 semanas.
Trastorno por estrés postraumático El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente como recuerdos que provocan intensa angustia o pesadillas. Puede ser agudo, si dura menos de 3 meses o crónico si dura más..
Trastorno adaptativo Aparecen síntomas emocionales y/o conductuales en respuesta a un estresor identificable : Síntomas: malestar y deterioro de la actividad social o laboral. Puede ser con estado de ánimo depresivo, con ansiedad o mixto. No confundir con duelo.
El Trastorno adaptativo se puede complicar con otros trastornos mentales más o menos severos. Es posible que aparezcan cuadros depresivos o trastornos psicóticos, entre otros.
Diagnóstico diferencial de la ansiedad por estrés:
1) Enfermedad médica primaria
2) Efectos secundarios. de fármacos como simpaticomiméticos.
3) Drogas de abuso y síndrome Abstinencia.como cocaina, alcohol, abstinencia por benzodiazepinas.
4) Trastorno Ansioso primario.
1) Enfermedad médica primaria, como en angina de pecho, infarto, arritmias, broncoespasmo hipertiroidismo, etc.
ENFERMEDAD COMO AGENTE ESTRESOR
La enfermedad supone un estresor para la mayoría de las personas... Su impacto depende de: la personalidad, la edad, el tipo de enfermedad, el apoyo familiar, las condiciones socio -económicas y el trato que le ofrezca el personal de salud..
Personalidad del paciente
Una personalidad dependiente solicitará ayuda exagerada., uno muy independiente negará los síntomas, una pasivo-agresiva saboteará el tratamiento, etc.
Edad del paciente: los pacientes jóvenes suelen causar mas problemas que los adultos, mientras que los ancianos aceptan mejor el diagnóstico.
Tipo de enfermedad Las enfermedades del corazón y las respiratorias producen mucha angustia El cáncer genera depresión Las ETS culpa, vergüenza y negación. Las enfermedades crónicas, como la IRC, lupus, Artritis Reumatoide, etc generan emociones que van cambiando según el curso.
La familia es determinante en la tranquilidad del paciente y su recuperación. Familias conflictivas y ansiosas suelen retardar la mejoría.. La ganancia secundaria también se retrasa el alta..
Ya abordamos la importancia del trato que dispense el personal de salud y las condiciones del hospital ..
Recuperación : Normalmente cuando una persona mejora recupera su bienestar psicológico y social, pero hay raros casos en los que no resulta así. Existen personalidades que prefieren que se les siga tratando como enfermos. Ya los hemos señalado cuando abordamos la RMP .
Síndrome de Lázaro . Se trata de pacientes que habían sido deshauciados (por cáncer, SIDA, enfermedad mental grave, etc) y se recuperaron despues de algún tiempo prolongado, quedando con un sentimiento de vacio y soledad con dificultad para incorporarse normalmente a su medio socio-natural. Se han descrito incluso suicidios , ej. pacientes esquizofrenicos recuperados.
  
CUANDO EL PRONOSTICO DE UNA ENFERMEDAD ES MALO
Qué decir ¿Ocultar el pronóstico al paciente? ¿Comunicarlo crudamente? ¿Comunicarlo de forma individualizada? ¿referirlo al psicólogo o al psiquiatra?
Recomendaciones OMS (1993)
1. Tener un plan
2. Dar el control al paciente en cuanto a que monto se le da la información
3. Averiguar lo que él piensa y siente.
4. Dar tiempo
5. Ofrecer un plan de tratamiento.
Evitar falsas esperanzas
Antes de informar al paciente, el médico debe trazar un plan  ¿cuál es la mínima y la máxima información que se le va a dar de cara a las decisiones y a la seguridad del diagnóstico? Para trazar este plan de información debemos evaluar las condiciones psicológicas y sociales  del paciente, esto debería incluir: A) conocer los rasgos de personalidad,  si es una persona impresionable o si es mas bien sereno.  B) preguntar como ha respondido ante adversidades pasadas, si tarda en recuperarse de situaciones de pérdida o si se recupera pronto. C) evaluar si está presentando trastornos mentales en este momento D) evaluar el riesgo suicida. E) Conocer su entorno familiar y social, para saber el tipo de apoyo con que cuenta.
Permitir al paciente el control de qué y cuándo darle la información. El médico debe averiguar lo que el paciente piensa sobre su enfermedad (por ejemplo, que enfermedad cree que tiene y cuanto toleraría una enfermedad grave), cuales son las emociones y sentimientos al respecto y qué proyectos  tiene el paciente con su vida. Ver hasta que punto la enfermedad va a cambiar sus planes y como repercutirán en su estabilidad mental.    
Hay que darle tiempo para que procese la información que se le va dando para no sobrecargarlo. Si nota que las emociones lo están desbordando se hace una pausa en la información, esperar que asimile lo que se le ha dicho. Por ejemplo si notamos que está haciendo negación del problema (o esta usando otros mecanismos de defensa poco adaptativos) esperar a que se estabilice para poder continuar.
Siempre ofrecerle un plan de tratamiento, el paciente debe sentir que no se le va a abandonar y que estaremos atentos a sus  quejas, que aliviaremos sus dolores, que le daremos apoyo psicológico, etc.
Asegurarle que nunca se le va a dejar solo y que no se permitirá que sufra.
Nunca darle falsas promesas.
Toda la información sobre la enfermedad deben darla los médicos tratantes, pero pueden solicitar asesoría con profesionales del área.
Si el paciente presenta síntomas intensos de ansiedad, insomnio o ideas suicidas, solicite una interconsulta con psiquiatría.



ENFOQUE COGNITIVO DEL ESTRÉS
Richard Lazarus, psicólogo estadounidense (1922-2002), asegura que antes de que la  ansiedad (o cualquier emoción)  aparezca, la persona evalúa automáticamente y de forma inconsciente  lo que está ocurriendo y lo que le puede  suceder como consecuencia del hecho estresante. Desde este punto de vista las emociones como el miedo o la ira estarían mediadas por las cogniciones (pensamientos, recuerdos o imágenes), es decir, que nuestra respuesta emocional estará determinada por la evaluación que hagamos de la amenaza y nuestras posibilidades de solucionarlas, si creemos que la amenaza es grave o si evaluamos que no tenemos mecanismos para enfrentarla,  el impacto y estrés sería mayor que si pensamos que la amenaza no es de tanta importancia o si  creemos que disponemos de buenos mecanismos y recursos para enfrentarla.  Por lo tanto si nos preparamos para un acontecimiento estresante podríamos controlarlo mejor que si nos agarra por sorpresa.

E= Estresor
P= Pensamiento
Em= Emoción
C= Conducta.

                                     E-->P-->Em-->C

La situación estresora es valorada por el sujeto, de acuerdo con su experiencia y recursos, que podrá o no solucionar, y esa evaluación determinará la emoción consecuente que va a provocar una conducta congruente con dicha emoción. Por ejemplo, si la persona evalúa la situación como amenazante, la emoción que sentirá será miedo y la conducta puede ser la huida o el enfrentamiento.   
En el enfoque Cognitivo-mediador-relacional de Lazarus (1999) el dogma básico es que el estrés expresa una relación entre la persona y el medio, que requiere que se juzgue amenazante determinada situación y evalúe la disponibilidad de opciones de manejo de dicha situación.
Hay situaciones amenazantes que afectan de manera universal a todas las personas, como la amenaza a la vida o a la integridad física.  Como la situación de un desastre natural o un grave accidente. Aunque sabemos que han existido personas que han sabido enfrentar esta amenaza con estoicismo, como el caso de los pilotos de guerra japoneses de la segunda guerra mundial, que se lanzaban contra los barcos enemigos para hundirlos aun a costa de sus vidas.  Son personas que se han entrenado mentalmente para enfrentar esta situación y el honor por defender su patria está primero que su propia existencia física.
Hay situaciones amenazantes que afectan de manera relativa a muchas personas, como los problemas financieros, los problemas relacionados con el manejo del tiempo o con las relaciones familiares, etc. De acuerdo a los estudiosos del tema del estrés (Lazarus, Lupien, etc) estos problemas no afectan a todas las personas por igual, es decir que hay personas que sufren más intensamente ante el estrés y ello está relacionado con la personalidad y la preparación psicológica. Pero este tipo de estrés produce (y se calcula que se incrementará) una importante número de pacientes con enfermedades psicosomáticas y trastornos psicológicos, que representan una carga importante para los establecimientos de salud.

EDAD Y ESTRÉS
Los efectos del estrés van a ser diferentes de acuerdo a la edad de quien lo sufre. Los niños, a partir de los 6 a 8 meses, ya dan muestras somáticas y emocionales (tensión muscular, llanto, taquicardia, etc.) cuando son sometidos a "una amenaza". "Una amenaza" a esa edad puede ser un ruido fuerte (recuérdese el caso del pequeño Albert del experimento de Watson ). La ausencia  de la madre o la persona que lo cuidad produce manifestaciones de ansiedad en el lactante de 8 meses a 3 años ;  objetos o animales  que saltan ( o se mueven bruscamente)  y hacen ruido provocan asombro y miedo en estos bebes; maltrato físico  (pegar, pellizcar, empujar, etc.)  también produce manifestaciones ansiosas. Algunas  otras situaciones inesperadas o extrañas provocan también signos de ansiedad en los niños, por ejemplo una persona  familiar  de  una niña de 3 años,  le mostró su dedo meñique lleno de pintura azul (en Venezuela se pinta el dedo meñique cuando se vota) y la niña se puso a gritar llena de horror. Es que los niños tiene menos recursos cognitivos (obviamente) para enfrentar a las situaciones amenazantes y sus mecanismos de defensa están menos estructurados que los de los adultos.
El período de pubertad y adolescencia es considerado una situación de estrés.
Los niños sometidos a estrés frecuentes y prolongados  van a tener  mas posibilidad  de  presentar  rasgos de personalidad neurótica en su vida y a desarrollar mecanismos de defensa menos adaptativos.
Los  adultos mayores son más susceptibles que los mas jóvenes a las situaciones de estrés, tanto en el aspecto psicológico como en el somático. En el aspecto psicológico tienden a entristecer y/o deprimirse con las situaciones estresantes y en el aspecto somático, estas personas suelen desarrollar más trastornos psicosomáticos que los jóvenes.

SEXO Y ESTRÉS
Mujeres y hombres presentan algunas diferencias ante las situaciones estresantes y sus consecuencias. Las mujeres tienden a presentar más efectos emocionales que los hombres, entre ellos depresión y trastornos disociativos-conversivos, además son más vulnerables en la segunda mitad del ciclo menstrual, sobre todo los días previos a la regla.  También el embarazo y puerperio supones una condición de vulnerabilidad al estrés.
    Los hombres tienden a presentar,  mas frecuentemente, trastornos cardiovasculares (Infarto por ejemplo),  comportamientos violentos, consumo de alcohol y otras drogas.  

Recomendamos leer el tema Mecanismos de Defensa en este mismo blog.

ABORDAJE DEL ESTRÉS PSICOLÓGICO POR PARTE DEL MÉDICO

Es fundamental que el médico descarte primero la presencia de una enfermedad médica, es decir que se asegure que no se trata de una patología orgánica. Una vez que esto se descarte el médico debe comprender lo que le está ocurriendo a su paciente, evaluar los posibles detonantes del estrés, queremos decir los posibles estresores y las cargas cognitivas que se están produciendo en la personas, para así ayudarlas a entender lo que les está ocurriendo y de esta manera organizar sus ideas y emociones. Es un error muy frecuente por parte de muchos médicos conformarse con decirle al paciente: -no se preocupe, eso no es nada, solo tiene "un estrés",  ya que esto no resuelve el problema de fondo y confunde más al sujeto y a sus familiares. No es ético indicarles fármacos "naturistas" u otros procedimientos que no tengan una comprobada efectividad, ya que les hace perder tiempo, dinero y confianza. . 
La terapia cognitivo-conductual ha sido la técnica psicoterapéutica que ha mostrado mayor efectividad para prevenir y tratar el estrés. Pero existen otras técnicas que se han usado con éxito, por ejemplo la terapia de la conducta y recientemente las llamadas terapias de tercera generación. También es beneficioso entrenar a la persona en relajación muscular, en ejercicios  físicos  (caminatas, trote, natación, bailo-terapia, bicicleta). Las actividades religiosas han demostrado ser reconfortantes. 
El uso de fármacos ansiolítico (como las benzodiacepinas) solo se justifica si el paciente está desbordado por emociones negativas, como la ansiedad extrema, la ira incontenible o una profunda tristeza. 
En las últimas décadas se vienen  usando, para tratamiento de cuadros por estrés muy  intensos los Inhibidores de la re-captación de la serotonina (ISRS), pero aconsejamos al médico general que deje esta decisión a un médico experto en estos casos, ya que son fármacos de difícil manejo. 
En última instancia refiera al paciente a un psiquiatra o a un psicólogo  con entrenamiento clínico.       

Bibliografía
APA, DSM IV. Masson, Barcelona 1990
Castro, R. Taller para el control del estrés. Calabozo. 1991
Clark, D. Beck, A. Terapia cognitiva para trastornos de ansiedad. Ed. Desclée.Bilbao. 2012.
Lazarus, R. Estrés y emoción Manejo e implicaciones en nuestrta salud. Ed. Desclée. Bilbao 2000
López-Ibor,J. Lecciones de Psicología Médica. Masson. Barcelona. 1999
Rosales, J. Psicología de la Salud. Pirámide. Madrid 2004