El presente trabajo va dirijido al estudiante de medicina que se está iniciando en los estudios de psicopatología. Está realizado como una guia elemental que le permita evaluar de forma práctica y sencilla un paciente con trastornos mentales y del comportamiento.
Debe estudiar previamente el trabajo PSICOPATOLOGÍA publicado en este mismo Blog.
El examen mental es una técnica
que deberia manejar todo médico clínico,
ya que le permitirá tener un diagnóstico mas preciso sobre los síndromes psiquiátricos
de su paciente. Se realiza despues de
haber obtenido sufiente información sobre el motivo de consulta y la evolución de los síntomas y signos que presenta.
Se debe realizar, en lo posible,
en condiciones de comodidad, tanto para
el paciente como para el médico. Decimos “en lo posible”, porque sabemos que
son muchas las situaciones en las cuales los ambientes (por ejemplo salas de
emergencia) no permiten esta mínima
comodidad.
Es iportante que el paciente sienta que se le
presta atención, se le respeta, se le trata con dignidad y cofidencialidad. No es conveniente utilizar el celular mientras
se entrevista al paciente. Es necesario
ademas que se disponga de suficiente tiempo.
Puede ir tomando sus notas
durante la entrevista o redactar el examen al terminar, pero no deje de atender
al paciente mientras escribe.
Un examen mental básico debe contener los siguientes elementos:
APARIENCIA Y ACTITUD DEL PACIENTE:
Como luce el paciente: su aspecto,
su actitud general, aseo, pelo, vestimenta, olor, atuendo y arreglo. Biotipo. Lesiones visibles.
Actitud hacia el ambiente, hacia
otras personas, hacia el médico. SI se
aprecia tranquilo, tenso, lento, callado, inquieto, hostil, irritable, molesto,
amenazante, dramático, seductor, indiferente, titubeante, ansioso, colaborador, etc.
CONCIENCIA:
Si está conciente y toma contacto
con el entorno y con el entrevistador o si se aprecia obnubilado, somnoliento,
letargia, estuporoso o en coma.
En algunos cuadros clínicos en
paciente puede estar HIPERVIGIL, es decir demasiado alerta.
LENGUAJE Y HABLA:
Debemos asegurarnos que el
paciente nos comprende. Nos daremos cuenta cuando lo saludamos y nos
presentamos, pero ademas podemos preguntarle si nos está entendiendo u oyendo
bien. Si nos parece que no nos comprende
podemos darle algunas órdenes sencillas, como por ejemplo que levante una
mano, cierre los ojos o abra la boca. Si el paciente no nos está entendiendo es
posible que presente una AFASIA ( AFASIA SENSITIVA O DE COMPRENSIÓN), de ser
asi debemos realizar un examen mas minuscioso del lenguaje. (revise la entrada AFASIA en este mismo blog)
Luego de asegurarnos que el
paciente nos comprende, le pediremos que
nos diga el nombre de algunos objetos. Se le muestra, por ejemplo una llave,
bolígrafo, moneda, etc y se le pide que nos diga el nombre del objeto, si el paciente tiene dificultad en dar los
nombres requeridos debemos sospechar de una AFASIA MOTORA (DE EXPRESIÓN) y realizart un examen del lenguaje con mas
detenimiento.
SI EL PACENTE PRESENTA UNA AFASIA
O UN TRASTORNO DE CONCIENCIA, EL RESTO DEL EXAMEN MENTAL VA A
RESULTAR MAS COMPLICADO Y DE DIFICIL
INTERPRETACIÓN.
El habla es la expresión fonética
del lenguaje. Debemos observar la velocidad: si es muy rápido (TAQUIPLALIA) o
lento (BRADIPLALIA). La cantidad: si es
muy abundante (LOGORREA) o si no habla
(MUTISMO). La pronunciación: si tiene
difilcultad en pronuciar las palabras (DISARTRIA). El volumen: muy alto o muy
bajo.
ORIENTACIÓN
Se debe explorar si la persona conoce en qué
lugar se encuentra y en qué momento, para ello se le pregunta si sabe que
hora, dia, mes y año es, si no sabe se dice que presenta una
DESORIENTACIÓN EN TIEMPO; ademas se le pregunta en que lugar se encuentra y si no responde adecuadamente se dice que
presenta una DESORIENTACIÓN EN ESPACIO.
MEMORIA
Se debe explorar la memoria para
hechos recientes, la memoria para hechos remotos y las memorias falsas.
La memoria para hechos recientes
se explora preguntandole por hechos ocurridos hace algunas horas, por ejemplo donde estaba hace una
hora, qué estaba haciendo o qué comió, con quién andaba, etc. Para los hechos
remotos se pregunta por sucesos ocurridos hace varios meses. Si el paciente tiene dificultades en recordar
se dice que tiene una HIPOMNESIA y si
no recuerda en absoluto, AMNESIA.
Algunos pacientes tienen falsos
recuerdos, aseguran haber vivido situaciones
que no son ciertas, a estos
falsos recuerdos se les llama CONFABULACIÓN.
ATENCIÓN
Se explora observando la
capacidad que tiene el paciente de mantener una conversación coherente con el
entrevistador, si se distrae facilmente o si es capaz de concentrarse en el
tema que se está tratando, si nos sigue
con su mirada o si no lo hace. Pídale que nombre los dias de la semana en orden
inverso (domingo, sábado, viernes, jueves, miercoles, etc) si el paciente tiene
dificutades en la atención no podrá llevar una secuencia adecuada, cometerá
errores. Si tiene dificultad en concentrarse se dice que está HIPOPROSÉXICO o
APROSEXICO.
PENSAMIENTO
Dos aspectos son los más explorados del
pensamiento: el CURSO y el CONTENIDO.
CURSO DEL PENSAMIENTO: se
debe evaluar la velocidad del pensamiento, si es demasiado rápido le llamamos
TAQUIPSIQUIA y si es demasiado lento se le dice BRADIPSIQUIA. Tambien evaluamos la forma como orgaiza sus
ideas, es decir si el curso del pensamiento permite comprender lo que el
paciente desea plantear. Si expresa una
serie de palabras sin sentido, decimos
que el curso es INCOHERENTE. Si cambia
de tópico o tema muy frecuentemente decimos que está DISGREGADO. Si
detiene el curso del pensamiento por
unos segundos y cambia el tema hablamos de BLOQUEO DE PENSAMIENTO. Si la persona abunda en detalles sin
necesidad, se dice que es un pensamiento PROLIJO.
El curso del pensamiento se
evalúa simultaneamente con el habla. Es decir la evaluación del habla es lo que nos permitirá evaluar el
curso de pensamiento ya que el habla es la expresión externa del pensamiento.
CONTENIDO DEL PENSAMIENTO: sus trastornos más frecuentes son: las
ideas obsesivas y las ideas delirantes.
Se llaman ideas OBSESIVAS a
pensamientos que se repiten muy frecuentemene, son molestos, la persona los
reconoce como absurdos pero no los puede evitar. Estas obsesiones, muchas
veces, obligan al paciente a realizar actos compulsivos. El ejemplo más usado
es el de la persona que piensa continuamente que tiene las manos sucias y se las tiene que lavar, aunque sepa que las
tiene limpias, pero no lo puede evitar. Otro ejemplo es el de la persona que
tiene que regresarse varias veces a revisar si ha cerrado su puerta y no puede
evitar hacerlo, porque si no revisa se
siente muy angustiado.
Se llaman ideas DELIRANTES a
pensamientos irreales, que molestan,
pero que la persona cree que son ciertos, aunque no tenga ninguna
prueba. Se clasifican segun su cotenido en:DELIRIO DE REFERENCIA: en la que el
paciente cree que las personas hablan de él. DELIRIO PERSECUTORIO Y DAÑO: la persona asegura que lo persiguen para
hacele daño o matarlo o dañar a algun familiar suyo. DELIRIO DE GRANDEZA O
MEGALOMÁNICO: el paciente cree que tiene poderes superiores, como tener mucho
dinero o ser alguien muy importante, etc. DELIRIO MÁGICO-RELIGIOSO:
en el que la persona asegura tener contacto con espiritus, santos o ella misma
ser un poseido o un santo. DELIRIO DE RUINA: la persona piensa que está acabado
moralmente o económicamente. DELIRIO NIHILISTA: el paciente asegurura que le
falta un órgano o en casos más extremos piensa que está muerto. DELIRIO DE
CULPA: refiere que ha cometido una falta que merece castigo. DELIRIO CELOTÍPICO
O CELOTIPIA: la persona cree que es traicionada por su pareja.
Para evaluar el contenido del
pensamiento se debe ser muy delicado con el paciente, muchas veces son los familiares los que
informan sobre estas ideas delirantes.
Una manera de abordarlos es preguntarle si ha tenido recientemente
alguna preocupación y si logamos entrar
en confianza con el paciente podemos
preguntarle, con cierto tacto, por sus
ideas delirantes pero sin tratatar de descalificarselas de plano, aunque si se
le puede pedir criterios de realidad sobre las mismas, por ejemplo “¿ por qué cree usted que le quieren hacer daño?
O ¿por que dice que es el rey? ¿como obtuvo ese título?. Nunca decirle
que no es cierto lo que dice, porque el paciente está convencido de ello.
Muchas veces, a partir de la
conducta y la expresión de la cara, se puede deducir la presencia de delirios.
Por ejemplo una persona que cree que lo persiguen para matarlo se esconde, se
proteje, expresa miedo o ira, no quiere salir de su habitación. Una persona que
cree que es un militar de alta graduación se viste con prendas militares o
adopta conductas propias de orden militar como el saludo militar o la marcha.
Tambien puede ser que tenga conductas mágico-religiosas como ritos, oraciones,
etc.En alguna oportunidad hemos visto a pacientes llorar porque les falta un órgano
como el corazón. A estos fenómenos
se les conoce como CONDUCTAS DELIRANTES.
PERCEPCIÓN O SENSOPERCEPCIÓN
Las alteraciones
psiquiátricas más frecuentes de la
percepción son las ILUSIONES y las
ALUCINACIONES. La AGNOSIA es un
trastorno de la percepción que consiste en la imposibilidad de percibir un
objeto, pero este trastorno pertenece más al ambito de la neuropsicología y se
relaciona más con lesiones neurológicas.
ILUSIONES son deformaciones de la
realidad, cuando un paciente confunde un
objeto con otro. Ejemplo una persona ve sombras en la noche y cree que son
fantasmas.
ALUCINACIONES: se les da mucha
importancia en psiquiatría y consiste en percibir objetos que no existen. Se
clasifican de acuerdo a la modalidad sensorial que afecte en: ALUCINACIONES
AUDITIVAS, A. VISUALES, A. OLFATIVAS, A.
CENESTÉSICAS (la persona siente que la tocan o que le caminan animales por el
cuerpo) y A. CINESTÉSICAS (la persona
siente que la mueven).
Generalmente son familiares o
amigos quienes les reportan al médico este signo ya que por la conducta del
paciente se dan cuenta de que algo extraño le pasa, porque lo ven hablando
solo, reirse sin motivo, hacer muecas extrañas o el paciente les dice que ve
personas o cosas que los demas no ven. Cuando esto ocurre decimos que hay
CONDUCTA ALUCINATORIA.
El médico debe preguntar al
paciente si ha oido voces estando solo o
si ha visto cosas que los demas no ven. Es necesario advertir que muchos
pacientes esconden estos síntomas.
La ALUCINACIONES HIPNAGÓGICAS E HIPNOPÓMPICAS se consideraban normales,
pero en los últimos años se les ha venido relacionando con trastornos del sueño
(ver entrada sobre PSICOPATOLOGÍA en este mismo blog).
AFECTIVIDAD
La apariencia del paciente, sus movimientos, postura, expresión facial y comportamiento general, son importantes
indicios de la afectividad de este. Pero ademas
se debe preguntar siempre como se siente, como está su ánimo y su humor. Preguntar si se siente triste, ansioso, con
miedo, molesto. Si está de buen humor.
Observe tambien si el estado emocional cambia o se mantiene constante
durante la entrevista. Tambien es importante observar si su apariencia coincide
con el humor que dice tener. Note si hay labilidad o inestabilidad en su estado
emocional. Observe si su apariencia es cónsona emocionalmente con el contexto o si su apariencia es vacía
emocionalmente, rígida, seria e
inexpresiva.
Debe indicarse el estado afectivo
del paciente con la terminolgía que mejor lo defina: tristeza, alegría,
irritabilidad, rabia, miedo o angustia, labilidad emocional, aplanamiento
afectivo o anhedonia (consulte tambien la entrada PSICOPATOLOGÍA, en este mismo
blog).
PSICOMOTRICIDAD
La evaluación de la
psicomotricidad se realiza mediante la observación del paciente, lo que nos va a permitir determinar si la actividad es
normal o no. Puede estar aumentada y le llamamos HIPERACTIVIDAD. Cuando la
hiperactividad va dirigida hacia muchas actividades planificadas e intencionales
o voluntarias, le decimos HIPERBULIA. Si la hiperactividad es exagerada
y no tiene una intencionalidad le denominamos AGITACIÓN PSICOMOTRIZ.
Si la actividad
está disminuida le llamamos HIPOACTIVIDAD O INHIBICIÓN PSICOMOTRIZ. Cuando esta
hipoactividad es debida a una falta de volutad del sujeto le llamamos HIPOBULIA
O ABULIA.
Si el pacienta
presenta movimientos repetitivos continuos como por ejemplo balancearse
continuamente, dar vueltas al rededor de
un objeto, se le denomina ESTEREOTIPIAS. Si se trata de movimientos a manera de
muecas en la cara, sin ninguna finalidad se le llama MANIERISMO.
A los movimientos
oscilatorios, regulares y rítmicos se les llama TEMBLOR. Este temblor puede ser
de reposo o de intención.
CONCIENCIA DE ENFERMEDAD
Antes de terminar el examen se
explora el conocimiento que tiene la persona sobre sus síntomas. ¿cuál es la
actitud del paciente ante sus alteraciones? ¿las ve como una enfermedad?
¿piensa que necesita tratamiento? ¿está consciente de sus equivocaciones?
¿piensa que no tiene enfermedad alguna? ¿cree que se trata de un problema fisico,
como consecuencia de un estrés o qué es una enfermedad mental?
El conocimiento y la opinión que
tenga el paciente sobre las preguntas hechas debe quedar registrado en este
examen.
Bibliografía:
American
Psychiatric Association: DSM IV, Washington, DC. APA, 1994.
López-Ibor,
J. Ortiz, T.: Lecciones de Psicología Méica, Massoon, Barelona, 1999.
Pacheco,A.
Método para la evaluación del paciente en Psiquiatría. Sinapsis, Caracas, 1992.
Taboada,
I. Semiología Neuropsiquiátrica 2, SVP, Caracas, 1999.
Toro,
J.; Yepes, M.; Palacios, E, : Neurología. Mc Graw Hill, Bogotá, 2001.
