ANSIEDAD NORMAL Y PATOLÓGICA
Esta guía se
ha elaborado pensando en un estudiante de medicina que se inicia en los
estudios de psicopatología y psiquiatría. Contiene los conocimientos básicos
para que el estudiante o el médico general
puedan diferenciar, en un
paciente ansioso, cuando se trata de algo normal y cuando es anormal, de manera
que tengan suficientes elementos de juicio para decidir si debe ser tratado por
ellos mismos, cómo tratarlo o si debe referirlo a un psiquiatra o a un psicólogo clínico.
Los
trastornos de ansiedad son muy frecuentes (20 a 30 por ciento de la población
presenta algún trastorno de ansiedad)
mas sin embargo pasan
desapercibidos, bien porque el paciente
solo reporta los síntomas somáticos,
bien porque el médico no está preparado para detectar estas patologías.
Se estima que un 60 % de estos trastornos
son incorrectamente diagnosticados. Esto trae como consecuencia un
sufrimiento innecesario para pacientes y sus familiares; disminución del
rendimiento social, laboral y académico; gasto excesivo en medicamentos y exámenes para-clínicos; consumo exagerado
fármacos; riesgo de hábitos insalubres (uso de tabaco, alcohol, marihuana, Etc.)
e incremento del riesgo suicida.
Es
imperativo que un médico clínico
sepa abordar correctamente a los
pacientes con ansiedad.
MIEDO Y
ANSIEDAD
El miedo
es una alarma emocional primitiva, en respuesta a un peligro presente
(real), caracterizado por una intensa activación general del sistema nervioso y
endocrino, que genera una conducta de huida.
La ansiedad
es consecuencia del miedo, orientada hacia el futuro, caracterizada por la incontrolabilidad con respecto al peligro (real o imaginado),
que se acompaña de síntomas y signos variados y genera una conducta de
evitación o de parálisis.
SÍNTOMAS y
SIGNOS:
- FISIOLÓGICOS
- EMOCIONALES Y AFECTIVOS
- COGNITIVOS
- CONDUCTUALES
- SOCIALES
FISIOLÓGICOS:
motores y vegetativos
Motores: hipertonía, temblor, calambres,
espasmos, dolor muscular (cuello, dorso, miembros,cefalea), voz temblorosa
Vegetativos: taquicardia; manos y pies fríos; dolor abdominal o epigastralgia; pirosis; midriasis; boca y garganta secas;
nauseas; hiperventilación que puede causar alcalosis con hipocalcemia y tetania (manos de
comadrona); diaforesis . Insomnio.
EMOCIONALES
Y AFECTIVOS:
Sensación
predominante de miedo, de amenaza, pero
puede estar mezclada con ira y/o tristeza
COGNITIVOS:
Aprensión; atención y memoria dirigidas a la amenaza, que no
permite un juicio adecuado: solo encuentra premisas que confirmen su hipótesis de estar amenazado. Frecuentes ideas amenazantes. Dificultad para buscar ideas alentadoras. Pensamientos catastróficos,
preocupación.
CONDUCTUALES:
Depende de la cognición y emoción
predominantes: si piensa en que no tiene
recursos para enfrentarse, tendrá una conducta de evitación o parálisis
(reacciones primitivas como vahídos,
pseudoconvulsiones) pero si cree que
puede salir vencedor, la conducta será
de enfrentamiento.
SOCIALES:
Aislamiento social o búsqueda de apoyo en otras personas.
Dependiendo de la personalidad puede aparecer agresividad, histrionismo,
agresión pasiva, dependencia, etc
La escala de
Hamilton para la ansiedad clasifica los
síntomas en:
ANSIEDAD PSÍQUICA: aprensión, insomnio,
temores, tristeza, dificultad para concentrarse, etc
ANSIEDAD SOMÁTICA: cardiovasculares, musculares, respiratorios,
digestivos, urinarios, sensoriales
BASES
BIOLÓGICAS
Los síntomas
de ansiedad reflejan la activación del
sistema nervioso vegetativo y endocrino,
mediados por el hipotálamo .
VEGETATIVO:
Tradicionalmente se
acepta que el sistema simpático es el causante de la mayoría de las manifestaciones vegetativas de la ansiedad, pero no se debe descartar que el
parasimpático aporte buena parte las
molestias, por ejemplo los cólicos.
ENDOCRINO
: Los fenómenos más
estudiados son : el incremento de la ACTH, de las hormonas glucocorticoideas y el incremento de la adrenalina y noradrenalina.
SISTEMAS DE
NEUROTRANSMISORES
SISTEMA
SEROTONINÉRGICO: el bloqueo
de receptores de serotonina se asocia a la ansiedad, por ello se han utilizado
los ISRS.
SISTEMA
GABA: un grupo contiene receptores de
benzodiazepina que aumentan los efectos inhibidores del GABA
SISTEMA
NORADRENÉRGICO: al activarse se produce un incremento
del tono simpático, con aumento de la FC, TA, broncodilatación, dilatación
pupilar, temblor, mayor aporte de sangre a los músculos, etc. por lo que se han
usado los bloqueadores beta-adrenérgicos.
HORMONA LIBERADORA DE ACTH: incrementa la producción de cortisol
ANSIEDAD
NORMAL VS. ANORMAL
ANSIEDAD
NORMAL
- SURGE ANTE UN PELIGRO REAL
- SU INTENSIDAD ES COHERENTE CON LA MAGNITUD DEL PELIGRO
- ES ADAPTATIVA, YA QUE PERMITE SOLVENTAR SITUACIONES AMENAZANTES.
- TERMINA CUANDO TERMINA LA AMENAZA
- EVALÚA OBJETIVAMENTE LAS AMENAZAS, LOS RIESGOS Y LAS HABILIDADES PARA AFRONTARLOS.
ANSIEDAD
PATOLÓGICA
- NO TIENE UNA CAUSA LÓGICA.
- NO TIENE COHERENCIA CON LA MAGNITUD DEL PELIGRO
- DETERIORA EL FUNCIONAMIENTO ADAPTATIVO
- PERSISTE Y SE PROLONGADA EN EL TIEMPO
- ANTICIPA AMENAZAS (FALSAS ALARMAS) Y NO TIENE CAPACIDAD DE IDENTIFICAR SUS HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO.
- HIPERSENSIBILIDAD A LOS ESTÍMULOS : estímulos relativamente leves provoca respuestas intensas de ansiedad.
LA ANSIEDAD
ANORMAL O PATOLÓGICA SE OBSERVA EN:
- Trastornos de ansiedad
- Trastorno de ansiedad por separación
- Ansiedad inducida por sustancias
- Otros trastornos mentales o médicos que cursan con ansiedad patológica.
TRASTORNOS DE
ANSIEDAD
Conforman un
grupo de trastornos mentales caracterizados por manifestaciones intensas de
ansiedad o angustia sin un estímulo que la justifique, que se presenta de forma
crónica o recurrente . Denominadas originalmente “neurosis de ansiedad” por
Freud en 1895 .
Categorías más importantes:
- CRISIS DE ANGUSTIA (ATAQUES DE PÁNICO)
- TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
- FOBIAS : SOCIAL Y ESPECÍFICA
- TRASTORNO OBSESIVO –COMPULSIVO
- TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
CRISIS DE
ANGUSTIA (ATAQUES DE
PÁNICO)
Crisis
intensas de angustia que dura de 15 a 45 minutos (taquicardia, sensación de
ahogo, dolor torácico, manos frías, garganta seca, miedo intenso a morir, intranquilidad, agitación) Evoluciona por
crisis recurrentes inesperadas y no está desencadenada por un estímulo
identificable. Se
puede confundir con angor, I M, crisis de asma, hipertiroidismo, etc.
TRASTORNO
DE ANSIEDAD GENERALIZADA
Manifestaciones
clínicas de ansiedad de forma continua por un período mayor a 6 meses.
Es uno de los trastornos más frecuentes en las mujeres (también se ve en
hombres) . La enfermedad parece seguir un curso fluctuante, en el que se dan
recuperaciones espontáneas y meses o años más tarde tener una recaída. Es frecuente que se presenten síntomas
depresivos concomitantes y en oportunidades se hace dificil decidir el
diagnóstico entre trastorno depresivo y Trast. de ansiedad, aunque para efectos del
tratamiento no tendría mayor importancia, ya que se usan antidepresivos y
psicoterapia cognitivo-conductual para ambos procesos y si hay insomnio (que lo
hay la mayoría de las veces) el tratamiento es igual en ambos casos.
F Ó B I A S
Una FOBIA se define como
un miedo persistente e irracional a un objeto, actividad o situación
específicos, que provoca un deseo imperioso de evitar dicho objeto, actividad o
situación (es decir, estímulo fóbico). El sujeto es capaz de reconocer que el miedo es excesivo o
irracional en proporción a la peligrosidad real del objeto, actividad o situación.
tipos más
frecuentes:
Agorafobia: (ágora=plaza pública) aparición de
ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar
difícil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia
puede no disponerse de la ayuda esperada. Es el caso del miedo a quedar
atrapada (o) enun ascensor, en un autobus o miedo a cruzar una plaza.
Fobia
social:Temor acusado
y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en
las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito
familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. Personas que no pueden hablar en público, por
ejemplo.
Fobia
espacífica: Temor
acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la
presencia o anticipación de un objeto o
situación específicos (p. ej.,precipicios, animales, administración de
inyecciones, visión de sangre, presenciar discusiones).
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
OBSESIÓN: Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes
y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intruso
y causan ansiedad. La persona intenta
ignorar o suprimir estos pensamientos, reconoce que son el producto de su mente
y que no son lógicos, pero no logra interrumpirlos.
COMPULSIÓN: comportamientos (p. ej., lavado de
manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej.,
rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el
individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con
arreglo a ciertas reglas que debe seguir
estrictamente. Reconocido, por el
paciente, como anormal.
TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
La persona
ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos
caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los
demás y ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos.
El
acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o más) de las siguientes
formas:
1) recuerdos
del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se
incluyen imágenes, pensamientos o percepciones
2) sueños de
carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen terror.
3) el
individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está
ocurriendo
4) malestar
psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan
o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.
5)
respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos que
recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático, como taquicardia,
diaforesis, insomnio, temblor, manos frias, etc.
No todos los
investigadores están de acuerdo en que el trastorno por estrés postraumático
pertenezca al grupo de los trastornos de ansiedad. Aunque la ansiedad es el
síntoma predominante, también lo son la
depresión y los estados de disociación.
TRASTORNO DE
ANSIEDAD POR SEPARACIÓN
Propia de niños o adolescentes, que presentan
ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto,
concerniente a su separación respecto del hogar o de las personas con quienes
está vinculado .
Ejemplo: Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una
separación respecto del hogar o de las principales figuras vinculadas.
TRASTORNO DE
ANSIEDAD POR USO DE SUSTANCIAS
Muchas
sustancias provocan manifestaciones de ansiedad o angustia, como:
- Fármacos simpaticomiméticos, broncodilatadores
- Corticoides
- Antipsicóticos.
- Hormonas tiroideas
- Anfetamina, metilfenidato
- Comidas: comida china, salchicahas, café
- Sustancias de recreación o abuso: cocaina
- Abstinencia de alcohol, opiáceos, o uso crónico de estos.
TRASTORNO DE
ANSIEDAD DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA
Muchas
enfermedades provocan manifestaciones de ansiedad o angustia, como:
- Hipertiroidismo
- Feocromocitoma
- Menopausia
- Sindrome premenstrual
- Prolapso de la valvula mitral
- Asma bronquial
- Insuficiencia coronaria
- Enf. de Parkinson
- Etc.
E P I D E M
I O L O G Í A
Son los
problemas psiquiátricos mas frecuentes: 25 a 30 % de la población
A lo largo
de la vida el 20% de la población presentará algún cuadro de ansiedad anormal
Son más
frecuentes en mujeres que en hombres
En nuestro
medio no cotamos con estudios epidemiológicos.
La mayoría
acude primero a las consultas de medicina general con síntomas físicos.
El 60 % es
incorrectamente diagnosticado.
Solicitan atención
de forma desproporcionada, ocasionando gastos innecesarios.
TRATAMIENTO
ORIENTACIÓN:
Primero le resumiremos en pocas palabras sus síntomas y sus
opiniones (del paciente) para que él esté seguro de que lo comprendimos y
entendemos su sufrimiento. Sentirse
entendido lo alivirá. Seguidamente, adaptándonos al nivel cultural del paciente y sus familiares, es
necesario informarles las características del trastorno (síntomas, evolución,
pronóstico y tratamiento) buscando con ello que se impliquen en el plan terapéutico.
Debemos asegurarnos que han comprendido bien nuestra
información, para ello le solicitaremos que nos haga (n) un recuento de lo que
entendieron y si tienen alguna duda se le aclara. Muchas veces los pacientes no se atreven a
pedir que se les aclare los puntos que no entendieron. Es bueno tener a mano alguna orientación escrita que brindarle a los pacientes, para
que chequeen en su casa, también se le puede indicar que busquen
información por Internet, y cada vez que el paciente venga a consulta se
constatará si está bien informado. La mayoría de los pacientes no cumple los
tratamientos por falta de conocimiento de lo que tiene. Un paciente que conoce bien su problema tiene mejor pronóstico.
Antes de
iniciar un tratamiento, farmacológico y/o psicoterapia, es importante averiguar
si existen acontecimientos vitales estresantes y evaluar si estamos ante una
respuesta adaptativa normal (ansiedad normal) o si se trata un trastorno de
ansiedad, consumo de sustancias de fármacos o enfermedad médica.
A los pacientes con trastornos de ansiedad,
depresión u otra enfermedad psiquiátrica previas de larga evolución, se tratan
como casos crónicos.
Si no
existe historia psiquiátrica previa se evalúa el grado de interferencia con su
funcionamiento social, laboral o académico y si la intensidad del cuadro es
leve no se prescriben fármacos, se hace un seguimiento frecuente para observar
si el cuadro cede espontáneamente.
En los
cuadros con síntomas persistentes o severos se indica psicoterapia y fármacos.
En estos casos la detección temprana y tratamiento precoz disminuyen la
gravedad y las complicaciones.
Las técnicas psicoterapeúticas más
efectivas son:
- Terapia cognitiva
- Terapia conductual: relajación muscular, desensibilización sistemática , entrenamiento respiratorio, ejercicio físico diario, terapia de exposición (fobias), inoculación gradual de estrés (trast. Por estrés postraumático)
- Terapia cognitivo-conductual
Los fármacos más efectivos son:
- I S R S: Paroxetina, Sertralina, Fluoxetina, escitaloprán.
- TRICÍCLICOS: Imipramina, Clorimipramina.
- BENZODIAZEPINAS: Alprazolán, Clonazepán, Lorazepán.
- BLOQUEANTES BETA-ADRENÉRGICOS: Propranolol (mejora la taquicardia y temblor)
Los ISRS y
los tricíclicos se indican de uno a tres años, las benzodiazepinas por uno a
dos meses.
Los fármacos
denominados “naturales” o “naturistas” como los preparados de belladona,
beleño, pasiflora, valeriana,etc. no han
demostrado efectividad para el tratamiento de los trastornos de ansiedad
Natural Medicines Comprehensive Database
concluye que: “es insuficiente la evidencia para hacer una
determinación de la eficacia y beneficios”
SE DEBE REFERIR A PSIQUIATRÍA O AL
PSICÓLOGO CON ENTRENAMIENTO EN CLÍNICA, CUANDO:
- ü Existe riesgo suicida
- ü Existe una discapacidad importante
- ü Tiene más de 3 meses sin mejoría
- ü Requiere de psicoterapia específica
- ü Existe un trastorno de personalidad
- ü El médico no está capacitado para tratarlo
Bibliogrfía
- Clark,
D. Beck, A. Ansiedad. Ed.
Desclée. Bilbao 2012
- A P
A.DSM-IV-AP. Barcelona:Masson; 1997
- Hales,
R. DSM-IV: Tratado de Psiquiatría.
3ra Ed. Masson. 2000
- OMS. CIE-10.
Madrid: Meditor; 1992.
- Martínez,
P.A. Sáiz Martínez et al , Trastornos de ansiedad en atención primaria. JANO EXTRA DE OCTUBRE DE 2008.
N.º 1.714.www.jano.es
- Wachtel,
P.: La comunicación terapeútica. Ed. Desclée.Bilbao, 1996.
