EXAMEN MENTAL

El presente trabajo va dirijido al estudiante de medicina que se está iniciando en los estudios de psicopatología. Está realizado  como una  guia elemental  que le permita  evaluar de forma práctica y sencilla  un paciente con trastornos mentales y del comportamiento.
Debe estudiar previamente el trabajo PSICOPATOLOGÍA publicado en este mismo Blog.

El examen mental es una técnica que deberia  manejar todo médico clínico, ya que le permitirá tener un diagnóstico mas preciso sobre los síndromes psiquiátricos de su paciente.  Se realiza despues de haber obtenido sufiente información sobre el motivo de consulta y la evolución  de los síntomas y signos que presenta. 

Se debe realizar, en lo posible, en condiciones de comodidad,  tanto para el paciente como para el médico. Decimos “en lo posible”, porque sabemos que son muchas las situaciones en las cuales los ambientes (por ejemplo salas de emergencia)  no permiten esta mínima comodidad.

 Es iportante que el paciente sienta que se le presta atención, se le respeta, se le trata con dignidad y cofidencialidad.  No es conveniente utilizar el celular mientras se entrevista al paciente.  Es necesario ademas que se disponga de suficiente tiempo.

Puede ir tomando sus notas durante la entrevista o redactar el examen al terminar, pero no deje de atender al paciente mientras escribe.

Un examen mental  básico debe contener los siguientes elementos:

APARIENCIA Y ACTITUD DEL PACIENTE:

Como luce el paciente:  su aspecto,  su actitud general, aseo, pelo, vestimenta, olor,  atuendo y arreglo.  Biotipo. Lesiones visibles.

Actitud hacia el ambiente, hacia otras personas, hacia el médico. SI  se aprecia tranquilo, tenso, lento, callado, inquieto, hostil, irritable, molesto, amenazante, dramático, seductor, indiferente, titubeante, ansioso,  colaborador, etc.

CONCIENCIA:

Si está conciente y toma contacto con el entorno y con el entrevistador o si se aprecia obnubilado, somnoliento, letargia,  estuporoso o en coma.

En algunos cuadros clínicos en paciente puede estar HIPERVIGIL, es decir demasiado alerta.

LENGUAJE  Y  HABLA:

Debemos asegurarnos que el paciente nos  comprende.  Nos daremos cuenta cuando lo saludamos y nos presentamos, pero ademas podemos preguntarle si nos está entendiendo u oyendo bien.  Si nos parece que no nos comprende podemos darle algunas órdenes sencillas, como por ejemplo que levante una mano,  cierre los ojos o abra la boca.  Si el paciente no nos está entendiendo es posible que presente una AFASIA ( AFASIA SENSITIVA O DE COMPRENSIÓN), de ser asi debemos realizar un examen mas minuscioso del lenguaje. (revise la entrada AFASIA en este mismo blog)

Luego de asegurarnos que el paciente nos comprende,  le pediremos que nos diga el nombre de algunos objetos. Se le muestra, por ejemplo una llave, bolígrafo, moneda, etc y se le pide que nos diga el nombre del objeto,  si el paciente tiene dificultad en dar los nombres requeridos debemos sospechar de una AFASIA MOTORA (DE EXPRESIÓN)  y realizart un examen del lenguaje con mas detenimiento.

SI EL PACENTE PRESENTA UNA AFASIA  O UN TRASTORNO DE CONCIENCIA,   EL RESTO DEL EXAMEN MENTAL  VA  A RESULTAR MAS COMPLICADO  Y DE DIFICIL INTERPRETACIÓN.

El habla es la expresión fonética del lenguaje. Debemos observar la velocidad: si es muy rápido (TAQUIPLALIA) o lento (BRADIPLALIA).   La cantidad: si es muy abundante (LOGORREA) o  si no habla (MUTISMO).  La pronunciación: si tiene difilcultad en pronuciar las palabras (DISARTRIA). El volumen: muy alto o muy bajo.

ORIENTACIÓN

 Se debe explorar si la persona conoce en qué lugar se encuentra y en qué momento, para ello se le pregunta si sabe que hora,  dia, mes y  año es, si no sabe se dice que presenta una DESORIENTACIÓN EN TIEMPO; ademas se le pregunta en que lugar se encuentra  y si no responde adecuadamente se dice que presenta una DESORIENTACIÓN EN ESPACIO.

MEMORIA

Se debe explorar la memoria para hechos recientes, la memoria para hechos remotos y las memorias falsas.

La memoria para hechos recientes se explora preguntandole por hechos ocurridos hace algunas  horas, por ejemplo donde estaba hace una hora, qué  estaba haciendo o qué  comió, con quién andaba, etc. Para los hechos remotos se pregunta por sucesos  ocurridos hace varios meses.  Si el paciente tiene dificultades en recordar se dice que tiene una  HIPOMNESIA  y  si no recuerda en absoluto,  AMNESIA.

Algunos pacientes tienen falsos recuerdos, aseguran haber vivido situaciones  que no son ciertas,  a estos falsos recuerdos se les llama CONFABULACIÓN.

ATENCIÓN

Se explora observando la capacidad que tiene el paciente de mantener una conversación coherente con el entrevistador, si se distrae facilmente o si es capaz de concentrarse en el tema que se está tratando, si nos  sigue con su mirada o si no lo hace. Pídale que nombre los dias de la semana en orden inverso (domingo, sábado, viernes, jueves, miercoles, etc) si el paciente tiene dificutades en la atención no podrá llevar una secuencia adecuada, cometerá errores. Si tiene dificultad en concentrarse se dice que está HIPOPROSÉXICO o APROSEXICO.

PENSAMIENTO

Dos aspectos son los más  explorados  del  pensamiento: el CURSO  y el CONTENIDO.

CURSO DEL PENSAMIENTO:  se debe evaluar la velocidad del pensamiento, si es demasiado rápido le llamamos TAQUIPSIQUIA y si es demasiado lento se le dice BRADIPSIQUIA.  Tambien evaluamos la forma como orgaiza sus ideas, es decir si el curso del pensamiento permite comprender lo que el paciente desea plantear. Si expresa  una serie de palabras sin sentido,  decimos que el curso  es INCOHERENTE. Si cambia de tópico o tema muy frecuentemente decimos que está DISGREGADO. Si detiene  el curso del pensamiento por unos segundos y cambia el tema hablamos de BLOQUEO DE PENSAMIENTO.  Si la persona abunda en detalles sin necesidad, se dice que es un pensamiento PROLIJO.

El curso del pensamiento se evalúa simultaneamente con el habla. Es decir la evaluación  del habla es lo que nos permitirá evaluar el curso de pensamiento ya que el habla es la expresión externa del pensamiento.

CONTENIDO DEL  PENSAMIENTO:  sus trastornos más frecuentes son: las ideas obsesivas y las ideas delirantes.

Se llaman ideas OBSESIVAS a pensamientos que se repiten muy frecuentemene, son molestos, la persona los reconoce como absurdos pero no los puede evitar. Estas obsesiones, muchas veces, obligan al paciente a realizar actos compulsivos. El ejemplo más usado es el de la persona que piensa continuamente que tiene las manos sucias y  se las tiene que lavar, aunque sepa que las tiene limpias, pero no lo puede evitar. Otro ejemplo es el de la persona que tiene que regresarse varias veces a revisar si ha cerrado su puerta y no puede evitar hacerlo, porque si no revisa se  siente muy angustiado. 

Se llaman ideas DELIRANTES a pensamientos irreales, que molestan,  pero que la persona cree que son ciertos, aunque no tenga ninguna prueba. Se clasifican segun su cotenido en:DELIRIO DE REFERENCIA: en la que el paciente cree que las personas hablan de él.  DELIRIO PERSECUTORIO Y DAÑO:  la persona asegura que lo persiguen para hacele daño o matarlo o dañar a algun familiar suyo. DELIRIO DE GRANDEZA O MEGALOMÁNICO: el paciente cree que tiene poderes superiores, como tener mucho dinero o  ser alguien  muy importante, etc. DELIRIO MÁGICO-RELIGIOSO: en el que la persona asegura tener contacto con espiritus, santos o ella misma ser un poseido o un santo. DELIRIO DE RUINA: la persona piensa que está acabado moralmente o económicamente. DELIRIO NIHILISTA: el paciente asegurura que le falta un órgano o en casos más extremos piensa que está muerto. DELIRIO DE CULPA: refiere que ha cometido una falta que merece castigo. DELIRIO CELOTÍPICO O CELOTIPIA: la persona cree que es traicionada por su pareja.

Para evaluar el contenido del pensamiento se debe ser muy delicado con el paciente,  muchas veces son los familiares los que informan sobre estas ideas delirantes.  Una manera de abordarlos es preguntarle si ha tenido recientemente alguna preocupación y  si logamos entrar en confianza con el  paciente podemos preguntarle, con cierto tacto,  por sus ideas delirantes pero sin tratatar de descalificarselas de plano, aunque si se le puede pedir criterios de realidad sobre las mismas, por ejemplo “¿ por qué  cree usted que le quieren hacer  daño?  O ¿por que dice que es el rey? ¿como obtuvo ese título?. Nunca decirle que no es cierto lo que dice, porque el paciente  está convencido de ello.

Muchas veces, a partir de la conducta y la expresión de la cara, se puede deducir la presencia de delirios. Por ejemplo una persona que cree que lo persiguen para matarlo se esconde, se proteje, expresa miedo o ira, no quiere salir de su habitación. Una persona que cree que es un militar de alta graduación se viste con prendas militares o adopta conductas propias de orden militar como el saludo militar o la marcha. Tambien puede ser que tenga conductas mágico-religiosas como ritos, oraciones, etc.En alguna oportunidad hemos visto a pacientes llorar porque les falta un órgano como el corazón.  A estos fenómenos se  les conoce como  CONDUCTAS DELIRANTES. 

PERCEPCIÓN O SENSOPERCEPCIÓN

Las alteraciones psiquiátricas  más frecuentes de la percepción son las ILUSIONES y  las ALUCINACIONES.  La AGNOSIA es un trastorno de la percepción que consiste en la imposibilidad de percibir un objeto, pero este trastorno pertenece más al ambito de la neuropsicología y se relaciona más con lesiones neurológicas.

ILUSIONES son deformaciones de la realidad,  cuando un paciente confunde un objeto con otro. Ejemplo una persona ve sombras en la noche y cree que son fantasmas.

ALUCINACIONES: se les da mucha importancia en psiquiatría y consiste en percibir objetos que no existen. Se clasifican de acuerdo a la modalidad sensorial que afecte en: ALUCINACIONES AUDITIVAS, A.  VISUALES, A. OLFATIVAS, A. CENESTÉSICAS (la persona siente que la tocan o que le caminan animales por el cuerpo) y  A. CINESTÉSICAS (la persona siente que la mueven). 

Generalmente son familiares o amigos quienes les reportan al médico este signo ya que por la conducta del paciente se dan cuenta de que algo extraño le pasa, porque lo ven hablando solo, reirse sin motivo, hacer muecas extrañas o el paciente les dice que ve personas o cosas que los demas no ven. Cuando esto ocurre decimos que hay CONDUCTA ALUCINATORIA.

El médico debe preguntar al paciente si ha oido  voces estando solo o si ha visto cosas que los demas no ven. Es necesario advertir que muchos pacientes esconden estos síntomas.

La  ALUCINACIONES HIPNAGÓGICAS  E HIPNOPÓMPICAS se consideraban normales, pero en los últimos años se les ha venido relacionando con trastornos del sueño (ver entrada sobre PSICOPATOLOGÍA en este mismo blog).

AFECTIVIDAD

La apariencia del paciente,  sus movimientos, postura, expresión facial  y comportamiento general, son importantes indicios de la afectividad de este. Pero ademas  se debe preguntar siempre como se siente,  como está su ánimo y su humor.  Preguntar si se siente triste, ansioso, con miedo, molesto. Si está de buen humor.  Observe tambien si el estado emocional cambia o se mantiene constante durante la entrevista. Tambien es importante observar si su apariencia coincide con el humor que dice tener. Note si hay labilidad o inestabilidad en su estado emocional. Observe si su apariencia es cónsona emocionalmente  con el contexto  o si su apariencia es vacía emocionalmente,  rígida, seria e inexpresiva.

Debe indicarse el estado afectivo del paciente con la terminolgía que mejor lo defina: tristeza, alegría, irritabilidad, rabia, miedo o angustia, labilidad emocional, aplanamiento afectivo o anhedonia (consulte tambien la entrada PSICOPATOLOGÍA, en este mismo blog).

PSICOMOTRICIDAD

La evaluación de la psicomotricidad se realiza mediante la observación  del paciente,  lo que  nos va a permitir determinar si la actividad es normal o no. Puede estar aumentada y le llamamos HIPERACTIVIDAD. Cuando la hiperactividad va dirigida hacia muchas actividades planificadas e intencionales o voluntarias,  le decimos  HIPERBULIA. Si la hiperactividad es exagerada y no tiene una intencionalidad le denominamos AGITACIÓN PSICOMOTRIZ.

Si la actividad está disminuida le llamamos HIPOACTIVIDAD O INHIBICIÓN PSICOMOTRIZ. Cuando esta hipoactividad es debida a una falta de volutad del sujeto le llamamos HIPOBULIA O ABULIA.

Si el pacienta presenta movimientos repetitivos continuos como por ejemplo balancearse continuamente,  dar vueltas al rededor de un objeto, se le denomina ESTEREOTIPIAS. Si se trata de movimientos a manera de muecas en la cara, sin ninguna finalidad se le llama MANIERISMO.

A los movimientos oscilatorios,  regulares  y rítmicos  se les llama TEMBLOR. Este temblor puede ser de reposo o de intención.

CONCIENCIA DE ENFERMEDAD

Antes de terminar el examen se explora el conocimiento que tiene la persona sobre sus síntomas. ¿cuál es la actitud del paciente ante sus alteraciones? ¿las ve como una enfermedad? ¿piensa que necesita tratamiento? ¿está consciente de sus equivocaciones? ¿piensa que no tiene enfermedad alguna? ¿cree que se trata de un problema fisico, como consecuencia de un estrés o qué es una enfermedad mental?

El conocimiento y la opinión que tenga el paciente sobre las preguntas hechas debe quedar registrado en este examen.

Bibliografía:

American Psychiatric Association: DSM IV, Washington, DC. APA, 1994.

López-Ibor, J. Ortiz, T.: Lecciones de Psicología Méica, Massoon, Barelona, 1999.

Pacheco,A. Método para la evaluación del paciente en Psiquiatría. Sinapsis, Caracas, 1992.

Taboada, I. Semiología Neuropsiquiátrica 2, SVP, Caracas, 1999.

Toro, J.; Yepes, M.; Palacios, E, : Neurología. Mc Graw Hill, Bogotá, 2001.