DESARROLLO DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE
Dividimos este capitulo en 4 periodos:
I. DE 0 a 3 AÑOS: LACTANCIA Y PRIMERA INFANCIA
II. DE 3 a 6 AÑOS: PREESCOLAR
III. DE 6 a 12 AÑOS: ESCOLAR
IV. DE 12 a 18 AÑOS: ADOLESCENCIA
Esta división es artificial, pero es utilizada por la mayoría de los autores.
LACTANCIA Y PRIMERA INFANCIA (0 A 3 AÑOS)
ENTRE LOS 0 Y 2 MESES
El niño va a adquirir progresivamente interés por el entorno. Solo emite gritos y llanto. En ocasiones se introduce la mano en la boca para dejar de llorar.
Es capaz de levantar la cabeza.
A PARTIR DE LOS 2 MESES
Se inicia el proceso de v i n c u l a c i ó n, muy importante para su salud mental futura.
Se denomina vinculación al proceso en el cual todo lactante normal establece entre 2 y 8 meses un vínculo emocional especial con su principal cuidador, que suele ser la madre. La conducta de vinculación se acompaña de un interés por esta persona, que adquiere una importancia primordial en la vida del nuevo ser. El niño la mira, la sonríe, la estira los brazos para que lo cargue, etc.
Posteriormente adquiere interés por las personas de su alrededor. Los niños que carecen de estos vínculos, como los criados en orfanatos, o sin cuidadores fijos, cambiando continuamente de cuidadores, o con cuidadores descuidados, suelen tener trastornos mentales en el futuro (Trastorno reactivo de la vinculación de la infancia –F94_ de la CIE 10) difíciles de superar en el futuro, dado que se producen deformidades en la personalidad que les impide un adecuado desempeño social-afectivo. Pueden hacerse muy dependientes, sin poder resolver sus problemas o pueden volverse desinteresados por sus obligaciones, despreocupados, desordenados, des-adaptativos o agresivos.
A PARTIR DE LOS 3 MESES
En este periodo el lactante puede interactuar de forma intencional, es decir responde a una sonrisa con otra sonrisa y busca a las personas que le hablan. En esta etapa aparece el balbuceo. Ya levanta y sostiene la cabeza erguida.
Cuando termina el estadio de vinculación, alrededor de los 8 meses, aparece el temor a extraños y la a n s i e d a d por s e p a r a c i ó n o angustia cuando se separa de su cuidador, que a partir de este momento se incrementa hasta llegar a los 13 meses. La ansiedad de separación se puede manifestar cuando llevan al infante a institutos de cuidado preescolar (maternal) antes de tiempo. Si un niño no presentase ansiedad de separación hay que sospechar de algún trastorno en él.
A PARTIR DE LOS 7 MESES
El niño empieza a manifestar una mayor independencia gracias a la adquisición de un mejor control postural y posibilidad de permanecer sentado. En este momento el niño empieza a tomar iniciativas.
ENTRE LOS 8 Y LOS 18 MESES
En uno u otro momento, el crio, que ya se levanta agarrándose de muebles o paredes, se echa a andar. Este momento constituye un hito importante en su desarrollo psicomotor. Al principio su equilibrio es precario, pero ya a los 18 meses está mas seguro. Antes de caminar la mayoría de ellos gatean, pero no todos. En este momento es capaz de separarse de su madre, por un rato sin angustiarse. Simultáneamente comienza a pronunciar sus primeras palabras: primero intenta reproducir los sonidos que oye y tiene un rico lenguaje gestual (señala, se hace comprender con la mímica e imita los gestos de los adultos). Las primeras palabras son bisilábicas (de dos sílabas: mamá, tata, papa, tete, etc.) A los 12 meses tienen un repertorio de 5 a 10 palabras y atiende por su nombre. A los 18 meses pronuncian su primera frase. En este momento el lactante ya es capaz de buscar un objeto perdido que ha desaparecido de su vista, por que ya es capaz de representárselo en el espacio. Por ello juega toma-dame. Ya controla esfínteres a esta edad.
Alrededor del año empieza a hacer pinzas con sus dedos pulgar e índice, lo cual es un gran avance en su psicomotricidad fina, por que es capaz de coger con delicadeza objetos pequeños y manipularlos. Esta habilidad se irá perfeccionando progresivamente.
A los 2 años forma conjuntos de palabras y empieza a entender preguntas, por ejemplo ¿Dónde está…? ¿Quién es…? Entiende las diferencias entre bueno y malo, grande y pequeño, etc.
A los 2 años un niño puede correr doblando las rodillas, subir y bajar escaleras.
PAPEL DEL TEMPERAMENTO
Se denomina T E M P E R A M E N T O a los rasgos constitucionales individuales, que son característicos de cada persona y que hacen que tengamos conductas que nos diferencian.
Hay niños con temperamentos difíciles que en general son difíciles de educar por tener un humor negativo, pobre adaptación y ser muy reactivos. Los tipos temperamentales suelen ser estables en el tiempo, es decir que no varían mucho. También se han descrito niños con temperamento de humor positivo (afectuosos), poco temerosos. Kagan (1997) describió dos tipos de temperamentos: los muy reactivos y los poco reactivos. Los muy reactivos presentan una reactividad mayor del sistema simpático.
PREESCOLAR (3 A 6 AÑOS)
Durante esta etapa el desarrollo es impresionante. Un niño de 24 a 30 meses sigue muy unido a los que le cuidan y se altera cuando lo dejan con otras personas o cuidadores. Come solo, pero se echa la comida encima, todavía no puede vestirse por si mismo. Aun no ha aprendido a cooperar con los demás y no respeta las cosas de los demás (por ejemplo, se apropia de los juguetes de otros niños) No controla sus estados emocionales. Es egocéntrico. Pronuncia frases cortas.
A los 6 años ha crecido mucho y mide una tercera parte de cuando sea adulto.
En esta etapa ya se identifica con su propio sexo (género). Es independiente para comer, vestirse, asearse y resolver muchas de sus necesidades.
Su juego es cooperativo, busca amigos, sabe respetar la propiedad ajena. Controla mejor sus emociones.
Sus capacidades cognitivas están perfectamente preparadas para aprender a leer, escribir y contar; pero para que esto suceda es necesario que se sienta aceptado, estimulado, que se sienta que pertenece a un grupo que lo aprecia, lo cuida y lo estimula. Si estas circunstancias no se dan el niño va a tardar en desarrollar estas capacidades.
Hay que tener una perspectiva interaccional para comprender el desarrollo de los pequeños. Esto quiere decir que tenemos que ver el desarrollo como una interacción entre el ser biológico y su entorno familiar y social. Por ejemplo un infante en un entorno estresante va desarrollarse muy precariamente, mientras que otro en un entorno seguro, de tranquilidad y afecto tendrá mejores circunstancias para su buen desarrollo.
DESARROLLO PSICOMOTOR
Durante la etapa preescolar, la adquisición de nuevas habilidades psicomotoras es sumamente importante para poder adquirir aprendizajes de lectura-escritura y destrezas especiales para manejo de herramientas, deporte, montar bicicleta, atarse el cordón de los zapatos, etc.
El preescolar de 3 a 5 años ya es capaz de permanecer sentado en clases por largo tiempo, utilizar tenedor, cuchillo y cucharilla para comer.
DESARROLLO COGNITIVO
Siguiendo el modelo genético de J. Piaget, el niño de 2 a 6 años se encuentra en la etapa de representaciones preoperativas. Es un periodo durante el cual las adquisiciones sensoriomotrices se elaboran en el plano de la representación. Durante este periodo preoperacional se desarrolla la función simbólica y el pensamiento intuitivo.
El niño de esta edad es imaginativo, cree en seres sobrenaturales, le gusta escuchar historias irreales y fantasiosas (el cuento de “tío tigre y tío conejo” por ejemplo). Es posible verlo hablando solo, con seres que él imagina.
DESARROLLO DEL LENGUAJE
La etapa propiamente lingüística se inicia en el segundo año de edad, cuando el niño pronuncia con un significado intencional su primera frase de dos palabras. A partir de los 24 meses las frases se alargan y empiezan a aparecer pronombres, ya conoce el nombre de los principales colores a los 30 meses. A los 36 meses (3 años) ya comprende pequeños relatos referidos a la vida ordinaria. De los 4 a los 5 años el lenguaje va pareciéndose mas al del adulto, no obstante existen peculiaridades en la articulación y pronunciación (omite sílabas, las cambia y la pronunciación no es perfecta sino a su modo). A los 5 años ya el lenguaje es correcto con fonética y construcción modelada de sus familiares.
LA EXPRESIÓN GRÁFICA
Antes de dibujar formas concretas los preescolares hacen garabatos hasta los 3 años. Entre los 3 y 4 años los niños empiezan a dibujar figuras humanas, animales, casas y otras cosas. Después de los 5 años perfeccionan mucho sus dibujos.
DESARROLLO EMOCIONAL
Las emociones juegan un papel muy importante en el desarrollo. La capacidad de controlar los estados emocionales se debe ir desarrollando como las demás funciones. Cuando un acontecimiento altera emocionalmente a un niño constituye un factor estresante y deben ir aprendiendo estrategias (mecanismos de defensa) para hacerle frente a los factores estresantes con los que se van a encontrar a lo largo de toda su vida.
Los niños muy pequeños no son capaces de auto-regular sus estados emocionales y necesitan de sus cuidadores para controlarse, pero a medida que crecen van adquiriendo estrategias de control emocional. Las estrategias para controlar las emociones varían con la edad y el sexo. Las hembras tienden a buscar mas apoyo social que los varones.
Los preescolares ya son capaces de emitir conductas de excitación sexual, lo hacen de manera indiscriminada y sin pudor o vergüenza. Por ejemplo no les da vergüenza que los vean desnudos. Después de los 5 a 6 años ya comenzaran a mostrarse pudorosos.
En las sociedades occidentales se exige que al final del periodo preescolar un niño sea capaz de controlar sus crisis emocionales y sus impulsos. A los 5 años todavía los pequeños se apoyan con personas mayores y comparten sus alegrías y regalos con ellos.
Con mucho, las emociones de los niños están influenciadas por la actitud familiar, la calidad de las relaciones dentro de la familia y el nivel sociocultural. El desarrollo emocional se encuentra íntimamente relacionado con el social. El progreso en la evolución emocional permite desarrollar la capacidad de relacionarse con los demás y de participar activamente de estas relaciones.
ESCOLAR (DE 6 A 12 AÑOS)
La maduración encefálica continúa en esta etapa. A los 7 años el encéfalo alcanza el tamaño del adulto, pero todavía no ha madurado por completo. La maduración progresiva de la corteza cerebral y del cerebelo se hace evidente tanto en el desarrollo motor como en el cognitivo. La mielinización creciente conduce a un cerebro masivamente interconectado a esta edad y a medida que se acumula experiencia, se desarrollan las áreas básicas de la corteza motora y sensitiva.
Entre las particularidades de este desarrollo están la activación de la memoria, la lógica y el reconocimiento del tiempo y el espacio. El lenguaje se sigue perfeccionando. La capacidad que tiene el cerebro de aprender a partir de la experiencia es el logro más importante de la evolución.
A partir de los 6 años se inicia una etapa de latencia en lo emocional y en lo sexual. El niño se nota más tranquilo, ya siente vergüenza para mostrarse desnudo y no exhibe sus genitales ni su respuesta sexual.
Durante esta época, los mecanismos de defensa determinan cierto equilibrio, logrando conductas más adaptativas. Es capaz de posponer sus caprichos, es capaz de sublimar. Se vuelve menos exigente, más tolerante.
En el plano educativo aumenta la socialización, comienza a respetar normas y adquirir disciplina, por lo que podrá adaptarse a los ritmos escolares y realizar aprendizajes complejos como la lectura, escritura y su comprensión; nociones como la numeración, seriación, clasificación, etc.
El niño cada vez es menos egocéntrico y progresivamente va entendiendo que forma parte de un grupo que tiene necesidades iguales a las de él.
DESARROLLO SOCIO-AFECTIVO
Para entender el desarrollo socio-afectivo, Erickson (1971) propone el principio epigenético del desarrollo. Dicho principio plantea que cada etapa del desarrollo humano se halla guiada por un orden natural interno, que actúa como una pre-programación biológica que interactúa con el medio. De manera que el individuo pasa de una etapa a otra en el momento en el que está preparado biológica, psicológica y socialmente.
La idea central de la teoría epigenética es que los genes interactúan con el ambiente de un modo dinámico y recíproco para hacer posible el desarrollo. Autores como Piaget y Erikson describieron aspectos de sus teorías como epigenéticos y reconocieron que el desarrollo se construye sobre los genes pero sin estar determinado por ellos.
A partir de los 8 años, el niño suele ocupar un puesto en un grupo estructurado, lo que le permite ponerse de manifiesto, revalorizarse, y afirmarse ante sus iguales; además desarrolla la solidaridad y aparece lo que Piaget denomina “moral de respeto mutuo”. En esta etapa el pequeño se ve obligado a hacer que sus actos y pensamientos sean suficientemente coherentes para que exista la posibilidad de intercambio. Por consiguiente, la escolarización favorece un adecuado desarrollo de la sociabilidad y de la disciplina. Otro hecho destacable es la formación y la interacción del menor en un grupo de amigos. Este vive una simbiosis con el grupo mucho más intensamente que en ningún otro momento de su vida; es posible que este sea el periodo en el que la vida social del niño alcanza su mayor intensidad. En el estadio anterior se formaban grupos muy efímeros con objetivos concretos, como por ejemplo, un determinado juego. No obstante a partir de los 9 años estos grupos se van convirtiendo en estables y consistentes. Siempre son los mismos muchachos los que participan en los juegos, se forman los equipos que suelen ser siempre los mismos. En oportunidades no dejan que entren otros niños y los rechazan. Los grupos se tornan homogéneos en cuanto a edad, sexo, gustos, nivel social y religioso. La ruptura entre sexos alcanza su máximo entre 9 y 12 años, consecuencia de un antagonismo pronunciado, ya que divergen considerablemente los juegos, gustos, intereses, lecturas, hobbies. Los niños con problemas de identidad sexual tienen serias dificultades, ya que suelen ser rechazados por ambos géneros.
Los niños a esta edad suelen empezar a adoptar una actitud “anti-adultos” , ya que los adultos intentan muchas veces controlar sus amistades, juegos, intereses, modas, etc.
A partir de los 12 años se inicia una aproximación, pero no a nivel grupal, sino individual.
DESARROLLO COGNITIVO
Al principio de su vida el lactante se encuentra inmerso en un mundo indiferenciado, en el que no se reconoce ni a sí mismo, ni al mundo externo (objetos, personas y estímulos distintos a él). Poco a poco, se va diferenciando para llegar a través de la asimilación y la acomodación a desarrollos más complejos, en los que participa, incorporando información y se adapta a las nuevas exigencias del entorno. Gracias a los mecanismos de asimilación acomodación, desarrolla esquemas cognitivos, que se enriquecen mutuamente y dan paso a las estructuras operacionales mentales, en un espiral ascendente que favorece un desarrollo cognitivo cada vez más complejo (Piaget 1977).
Los factores que influyen en el desarrollo cognitivo son:
Biológicos: están ligados a la maduración del SNC.
Sociales: ligados a la interacción del medio
Culturales y educativos: ligados a los aspectos de la escuela.
De autorregulación o equilibrio.
Los procesos biológicos son el núcleo de las propias experiencias e integran los fundamentos de cada pensamiento, sentimiento y acción.
Alrededor de los 6 años se inicia un nuevo periodo de existencia, ya que se produce la escolarización. Este es un acontecimiento de gran importancia, por que gracias a ella se desarrolla la disciplina, la atención y la memoria. Si hay algo que caracteriza la actividad escolar en esta edad es la adquisición de la lectoescritura, gracias a la cual serán capaces de comprender y expresar ideas y de comunicarse mediante lenguaje escrito. A partir de los 6-7 años el EGOCENTRISMO comienza a disminuir. A los 11-12 años la distinción entre el “YO” y el entorno circundante es muy nítida.
Una vez que el niño descubre la diferencia entre lo imaginario y lo real, su interés por las historias imaginarias disminuye: el preescolar disfruta de cuentos fantásticos (por ejemplo de seres sobrenaturales y cuentos irreales). Cada vez habla menos solo, con seres imaginarios. Los argumentos ya no son solamente perceptivos, sino también lógicos y su pensamiento va transformándose de intuitivo a lógico u operativo. Para Piaget este es el logro más importante de la segunda infancia, periodo denominado de las operaciones concretas, que se caracteriza por un conjunto de conceptos que permiten al niño razonar. En este momento la lógica del escolar se centra sobre los objetos, de manera que puede comenzar a clasificarlos, reunirlos y relacionarlos, y organizar sistemas de operaciones reversibles, entendiendo por reversibilidad la posibilidad permanente de regresar al punto de partida de la operación dada. Ello permite que se pongan en juego los primeros grupos operativos tales como clasificación, la conservación y la seriación.
Debido a la organización de sistemas de operaciones que obedecen a leyes de conjunto comunes, el pensamiento del niño pasa a ser lógico. Y esto le posibilita pensar antes de actuar. La adquisición de las estructuras lógico-matemáticas de clasificación, seriación y conservación, unida a la capacidad de interactuar con los demás, le posibilitan salir de si mismo y entender opiniones diferentes a la suya. En consecuencia el niño puede solucionar problemas de manera lógica, siempre y cuando estos problemas se sitúen en el tiempo y el lugar actual, es decir que no sean problemas relativos a otro tiempo y espacio que no sea el que esta viviendo el niño.
El inicio de la escolaridad hace que el niño se encuentre con una vida pública que no conocía. Ahora va a compartir con seres iguales a él, con compañeros de su misma edad, en iguales condiciones físicas y mentales. Anteriormente compartía con personas que le sobrepasaban en condiciones físicas e intelectuales (sus padres) que le permitían muchas cosas y se sentía el centro de todo. En la escuela ya es uno más del grupo, por lo que su egocentrismo tendrá que sufrir cambios: tendrá que compartir opiniones, atenciones, afectos, golosinas, etc., etc. Pero este duro golpe a su egocentrismo tendrá efectos beneficiosos, por ejemplo va a tener que aprender a cooperar para un bien común, va a sentir sentimientos altruistas, se va a encontrar con proyectos comunes a futuro, va a pensar en sus aspiraciones “cuando sea grande”, es decir va a sentir, por primera vez la necesidad de pensar en su vocación en función de la sociedad. Ya comienza a sentir la autocrítica y la autodeterminación. En esta edad los padres notan un gran cambio en sus hijos, que hablan por primera vez se sus vocaciones.
Erikson refiere que entre los 6 a 12 años se desarrollan las actividades industriosas: el niño comienza a salir al mundo, y a conseguir sus propios logros, su universo ya no es el hogar, sino la comunidad. Lo más importante de esta etapa es dominar las tareas con éxito, de manera que existe un movimiento constante de energía para centrar todo el esfuerzo en la producción. Cualquier trabajo incompleto lo va a ser sentir inconforme, por lo que va a luchar con denuedo para completar sus tareas. Previamente el preescolar no tenia estos sentimientos de minusvalía tan intensos.
Otro aporte muy importante de la escolaridad es que promueve, en gran medida, la memoria. Los niños que no van a las escuela a partir de los 6 años muestran diferencias sustanciales en su capacidad de memoria con los niños que si lo hacen.
DESARROLLO DEL LENGUAJE
A partir de los 6 años, el lenguaje se enriquece por varios motivos. El niño va a interactuar con un número cada vez mayor de personas que enriquecen su vocabulario, además la adquisición de la lectura mejora notablemente su interés y desarrollo del lenguaje y utiliza con más propiedad todos los elementos de la oración. Poco a poco va abandonando el sentido egocéntrico de su discurso por uno más social y va logrando independencia del contexto, es decir no le hará falta el aquí y el ahora para referirse a hechos, ya podrá referirse a situaciones que en otros tiempos y lugares diferentes al actual. Su pronunciación se hace cada vez más clara y la sintaxis mas adecuada. Al final de este periodo se incrementa el uso de verbos, adjetivos y adverbios.
DESARROLLO MOTOR
Ya a los 5 años el niño ha desarrollado casi todas sus habilidades motoras: es capaz de vestirse solo, saltar, correr, subir y bajar escaleras, trazar círculos, etc. A los 6 años comienza a definirse la lateralidad (derecho o zurdo) por lo que es posible que todavía el niño no tenga una preferencia por el uso de sus manos o pies. Pero en el curso de uno a dos años ya es seguro que esta se determine definitivamente, aunque existen casos en los que todavía a los 12 años el muchacho usa ambas manos, sin que se considere anormal. La lateralidad es importante por que ello va a permitir la autonomía funcional de las diferentes zonas del cuerpo. La escritura apropiada, por ejemplo, requiere de esta autonomía. También la ejecución de instrumentos musicales necesitan de tal autonomía (por ejemplo para tocar guitarra uno necesita de que ambas manos puedan realizar movimientos independientes). También es necesaria una buena coordinación entre los miembros del cuerpo, lo cual requiere de la maduración de los sistemas sensitivo y motor, que se alcanza en este periodo de la vida.
El niño preescolar realiza movimientos involuntarios de una parte del cuerpo cuando ejecuta movimientos voluntarios de la otra parte; por ejemplo si el niño está dibujando con su mano derecha, con la izquierda va realizando movimientos simultáneos parecidos. A este fenómeno se le conoce como SINCINECIA, lo cual tiene que ver con la inmadurez de sus vías motoras, que a medida que van madurando van desapareciendo y entre los 9 a 12 años ya no se presenta dicho fenómeno, salvo que se concurra una enfermedad de la vía piramidal.
Bibliografía:
Asociación Española de Psiquiatría del Niño y del Adolescente (AEPNYA) (2010) Manual de Psiquiatría del Niño y del Adolescente, Buenos Aires, Editorial Médica Panamericana
ADOLESCENCIA
Se inicia la adolescencia con cambios bruscos en todos los aspectos de la vida. Comienza alrededor de los 10 a 12 años y termina a los 18, aunque el paso de adolescente a adulto es muy progresivo, con límites poco definidos.
La maduración del cerebro se prolonga hasta la adolescencia. Este desarrollo está determinado genéticamente, con influencias de medio ambiente y matices sociales-culturales. La maduración del SNC va a inducir cambios hipotalámicos que a su vez van a dirigir el concierto hormonal del organismo con todo el cortejo de cambios anatómicos, fisiológicos y psicológicos que le son característicos, para preparar al individuo adulto en el desempeño de vida.
CRECIMIENTO Y MADURACIÓN FISICA
Hablamos de PUBERTAD para referirnos a cambios anatomo-fisiológicos que se van sucediendo cuando el sujeto va a transitar los 10-12 años, aunque existen amplios márgenes o variaciones en estas edades, en relación con el sexo y las etnias.
HORMONAS:
El eje hipotálamo-hipofisario- endocrino (gónadas y otras glándulas de secreción interna) al madurar inicia los cambios puberales. La secreción de hormona liberadora de gonadotrofina estimula a la hipófisis para que segregue FSH y L H, que estimula a las gónadas para que a su vez produzcan estrógenos y andrógenos. Aunque previamente ya las glándulas suprarrenales habían iniciado su actividad esteroidea con acciones leves en los caracteres sexuales, que favorecería algún crecimiento de vello pubiano y axilar.
Simultáneamente el hipotálamo estimula a la hipófisis para que segregue hormona de crecimiento que incrementa el tamaño del esqueleto y de las propias gónadas.
De tal manera que los primeros signos de pubertad es una aceleración del crecimiento del esqueleto, luego un aumento de la masa muscular, aparición del vello púbico y axilar. Las muchachas suelen acelerar el crecimiento (12-13 años) primero que los muchachos (13-14 años). En los países donde se producen las 4 estaciones, el crecimiento es mayor en primavera y verano, por efecto de la luz solar. En los países donde hay sol todo el año el crecimiento es más sostenido. A los 17-18 años las chicas habrán crecido unos 20 a 25 centímetros y los varones unos 25 a 30 centímetros a 18-20 años, dependiendo de la herencia y condiciones medioambientales, como la alimentación, ejercicio, etc. Este crecimiento no es armónico, ya que se realiza por segmentos. Al principio crecen más rápido los miembros inferiores y luego el tórax. También los pies y manos suelen crecer más rápido al principio, lo que da un aspecto alargado en esta edad.
CAMBIOS NEUROBIOLÓGICOS
Toda la estructura encefálica, pero la región frontal y límbica fundamentalmente, van a incrementar su desarrollo en este periodo, sus interconexiones neuronales se hacen más complejas y abundantes. En este periodo se inicia una poda de las sinapsis corticales desde áreas posteriores a las anteriores. A la vez se incrementa la mielinización, lo que favorece que los impulsos nerviosos sean más eficaces. La corteza pre- frontal (la corteza prefrontal es la encargada del control de los impulsos, del juicio, de la planificación de los actos, etc) no se desarrolla hasta los 20 años. Se especula que la femenina madura antes que la masculina. Esta falta de maduración de la corteza prefrontal, con un sistema límbico ya desarrollado y un sistema locomotor fuerte y bien coordinado, hace que el adolescente asuma conductas de riesgo, impulsivas o temerarias y sea proclive a no medir consecuencias de sus actos irrespetando normas sociales.
MADURACIÓN SEXUAL
Entre los 9 y 13 años el sujeto comienza a madurar su sistema reproductor y a esa edad se despiertan sus inquietudes sexuales. Esto es producto de la maduración del sistema hipotálamo-hipofisario, como ya dijimos. Previamente el escolar había pasado por un periodo de latencia, con menor interés por el sexo.
En el varón la primera manifestación es el crecimiento testicular. Las células de Leydig maduran produciendo testosterona, la cual estimula la aparición de los caracteres sexuales secundarios: vello púbico y axilar primero y luego facial; engrosamiento de la laringe con cambio de voz (baja una octava); se inicia la secreción de las glándulas sebáceas y apocrinas (que le dan un olor característico al muchacho). No es extraño que las tetillas crezcan (esto es normal y va a desaparecer espontáneamente) El pene aumenta de tamaño, el escroto se alarga y en los genitales internos se incrementa el tamaño de la próstata y de las vesículas seminales. Al madurar las células de Sertoli (11 a 14 años) comienza la producción de espermatozoides maduros, previamente ya se había iniciado la producción de líquido prostático y de las vesículas seminales, que junto con los espermatozoides van a formar el esperma o semen. Ya a esta edad el muchacho puede tener eyaculaciones nocturnas durante el sueño REM, lo cual es completamente normal.
El interés por la función sexual y el erotismo se incrementan en la adolescencia y el varón ensaya conductas variadas, que incluyen la masturbación, el voyerismo, frotismo, conductas hetero y homosexuales, etc. Se estima que el 80 a 90 % se ha masturbado después de los 13 años. Estas conductas le permiten al adolescente conocer su sexualidad, aunque pudieran ser peligrosas. Al llegar a la adultez (18-21 años) ya el joven debe tener una conducta sexual definida con la que quedará el resto de su vida, salvo que sufra una enfermedad neuropsiquiátrica. La interrelación sexual para los chicos tiene una naturaleza exploratoria, para satisfacer deseos y menos para establecer una relación estable.
En las mujeres la maduración sexual se caracteriza por la aparición de los caracteres sexuales secundarios: desarrollo mamario, aparición de vello púbico y axilar, cambio de voz, secreción de las glándulas sebáceas y apocrinas. La primera manifestación es el abultamiento del botón mamario, posteriormente se produce el crecimiento del útero, las trompas de Falopio, los ovarios y la vagina. El clítoris y los labios de la vulva incrementan su tamaño. El orificio del himen aumenta su diámetro y se inicia la secreción de las glándulas de Bartholino.
Cuando los folículos ováricos crecen se producen la ovulación y la menarquía. La menarquía puede suceder entre los 10 y los 15 años. Con una variación entre los 9 y los 17. Los ciclos menstruales son irregulares los primeros 2 años de su inicio y son frecuentes los ciclos anovulatorios.
Se sabe que la aparición de la menarquía se ha adelantado en los últimos siglos. Hace 200 años la menarquía se presentaba en las mujeres después de los 15 años, de allí que esta edad se consideraba como un hito en la vida de la mujer. Todavía se conserva la costumbre de celebrar esta edad en la joven. Actualmente el inicio alrededor de los 11 años no es extraño.
Las muchachas son menos activas que los muchachos en relación a su actividad sexual y suelen ser más respetuosas de las normas sociales, tienden a evitar riesgos, son menos impulsivas y más prudentes. En cambio se muestran más proclives a las relaciones amorosas sin sexo, con una naturaleza mas relacional que de experiencia o exploración. No obstante también se interesan por la actividad masturbatoria y las caricias hetero y homosexuales, pero con un contenido romántico. Se estima que 20% de las chicas después de los 15 años se han masturbado alguna vez. A los 20 años ya tiene un patrón de preferencia sexual definido.
Actualmente existe una mayor permisividad en cuanto a las relaciones sexuales prematrimoniales, pero siguen siendo menos indulgentes para las hembras que para los varones, de tal manera que a los 15 años un 30 % de las jóvenes ya han tenido relaciones sexuales con hombres mientras que 60 % de los muchachos las han tenido con mujeres.
Las jovencitas que muestran caracteres sexuales secundarios más precozmente suelen ser mas atractivas sexualmente para hombres mayores que ellas y por lo tanto suelen iniciarse sexualmente mas tempranamente.
Algunas décadas atrás los muchachos se iniciaban frecuentemente en prostíbulos, llevados por familiares o amigos mayores. Hoy día esta costumbre ha ido cayendo y los muchachos suelen tener más oportunidad de iniciarse por su cuenta con amigas o novias.
Los jóvenes con dificultad en su identidad de género manifiestan mas abiertamente sus deseos de reasignación sexual durante la adolescencia, a esta edad ya no aceptan que le impongan una tipificación o rol sexual que no desean.
DESARROLLLO COGNITIVO
Se produce la etapa de las operaciones formales descrita por J. Piaget. Esto es: la habilidad mental de pensar en abstracto y resolver problemas hipotéticos deductivos, comprender argumentos lógicos, entender posibilidades.
El razonamiento es hipotético-deductivo. La conceptualización de un problema incluye al análisis de todas las posibles alternativas y según esto se acepta o se rechaza.
Los niños comienzan a utilizar la lógica formal. Pueden aplicar la reversibilidad y la conservación a las situaciones tanto reales como imaginadas. También desarrollan una mayor comprensión del mundo y de la idea de causa y efecto.
Otra característica del individuo en esta etapa es su capacidad para razonar en contra de los hechos. Es decir, si se le da una afirmación y se le pide que la utilice como la base de una discusión, es capaz de realizar la tarea. Se pueden explorar todas las soluciones lógicas ante un problema, formar ideales, preguntarse ¿qué pasaría si …?”
En la adolescencia pueden desarrollar su propia teoría acerca del mundo.
La memoria mejora notablemente. Cada vez comprenden problemas mas sofisticados. Son capaces de entender sus propios procesos mentales (metacognición)
Utilizan también deducciones por analogía.
Al final de la adolescencia ya tienen un sistema lógico de un adulto normal.
El razonamiento moral es más complejo y amplio respecto a las interacciones sociales y a los principios éticos universales. Un mayor conocimiento del mundo exterior y un sentido de diversidad y relatividad de los códigos morales, que pueden acompañarse de un interés intensificado y sofisticado por la política, la ideología y religión. Por todo ello el adolescente puede experimentar una cierta confusión moral y ansiedades que le pueden llevar a adoptar posturas fanáticas.
Debido a sus progresos en el razonamiento y la lógica formal tienen capacidad intelectual de discutir reglas o normas que no le parezcan adecuadas y entrar en controversia con las figuras de autoridad (padres o profesores). Disfrutan debatiendo puntos de vista que consideran inconsistentes. Perciben más los defectos del razonamiento de los superiores, por lo que muchas veces las relaciones se hacen muy difíciles, y muchas veces se sienten rechazados.
DESARROLLO DE LA IMAGEN CORPORAL
Para el adolescente su imagen corporal es de suma importancia. Los acelerados y muy marcados cambios en sus proporciones corporales (alargamiento de los miembros, aumento de de peso, incremento del tamaño de las tetillas, desarrollo de genitales externos, etc.) van a ser una fuente de preocupación constantemente. El concepto de su yo físico va a cambiar totalmente.
En la infancia no les preocupaban estos aspectos, pero cuando comienza a cambiar su imagen corporal empieza a compararse con los demás muchachos. Va a tener una permanente relación con el espejo. Para ellos su cuerpo es una representación de si mismo y por este motivo invierte tiempo en conseguir una apariencia ideal. Las chicas tienen más dificultades que los chicos en sentirse satisfechas con su imagen pudiendo aparecer problemas en su conducta alimentaria: hacen dietas estrictas por ejemplo. Los chicos se involucraran en fuertes ejercicios y suplementos nutricionales. En este sentido también se le da mucha importancia a la ropa, al peinado, a los atuendos. Si se sienten insatisfechos puede ser una fuente de estrés y ansiedad.
A medida que el joven va desarrollando sus funciones cognitivas, la percepción de su cuerpo se organiza mejor y con el tiempo adquiere una autoimagen mas sintónica, mejor integrada a su yo intelectual y emocional. Aprecia mejor sus aspectos positivos y se despreocupa de los negativos, lo que hace que ya a los 20 años se sienta menos estresado por su yo físico.
DESARROLLO DE LAS RELACIONES FAMILIARES Y SOCIALES
Hasta la pubertad la mayoría de los niños tiene una relación estable con sus padres y demás familiares. Suelen confiar en sus consejos y opiniones, guardando una relación afectiva muy estrecha con ellos, pero a medida que el joven va adquiriendo sus propios conceptos surgen cambios en su interrelación con su núcleo primario, que en ocasiones se hace difícil.
Los adolescentes pasan cada vez menos tiempo con la familia. Se produce un cambio en el tono afectivo que empleaban con sus padres y en la percepción que tenían de ellos; ya no idealizan a sus progenitores. Por su puesto esto suele ser desconcertante y doloroso para los padres, ya que sus hijos comienzan a criticar y dudar de sus opiniones. Esto ocasiona desconcierto entre padres y adolescentes y por su puesto cambian los roles que asumen ambos: los adolescentes buscan cada vez más autonomía y control sobre sus vidas y los padres tienen dificultades para manejar esta realidad y veces no la quieren permitir. Todo esto va a cambiar la relación paterno-filial.
Progresivamente la relación tiende a estabilizarse y a volverse simétrica, es decir tienden a igualarse ambas partes, los padres a permitir mas autonomía y los hijos a aceptar ciertas normas, aceptando un tanto la autoridad. El grado de autonomía-autoridad va a depender de las costumbres y la cultura de cada familia. Usualmente los padres y los hijos van a terminar teniendo parecidas opiniones.
En su proceso de autonomía el adolescente busca pasar mas tiempo fuera del hogar, relacionándose con nuevos compañeros, estableciendo nuevas amistades. Existe casi una compulsión a relacionarse con amigos, lo cual puede generar conflictos con los padres. Estas relaciones fuera del núcleo primario permiten, por un lado explorar otros ambientes, otras actitudes ante el mundo, otras ideas y otras creencias. Por otro lado el joven se permite conocerse mejor al comparar sus ideas, necesidades y conductas con otros, lo que le brinda experiencia.
Busca, además, pertenecer a grupos, satisfaciendo necesidades sociales y de filiación con los cuales identificarse. Forman clubes con intereses comunes en busca de popularidad.
La escogencia del grupo es importante para la vida del adolescente. Los suelen escoger por que comparten actitudes, intereses y actividades con ellos, o por que buscan desarrollar atributos que desea tener. En este periodo los adolescentes pueden encontrar grupos delictivos a los cuales asociarse, por ello muchos delincuentes se aprovechan de estas cualidades del adolescente para formar bandas ilícitas.
Los adolescentes pueden ser sumamente susceptibles a la presión de los compañeros, influenciándoles de manera positiva o negativa con sus conductas. Sobre todo se dejan influenciar por personas que perciben como líderes. De allí que sea importante el estilo educativo de los padres y maestros.
Cuando el joven va llegando al final de la adolescencia se va sintiendo mas seguro de sus conductas, su cerebro está mas maduro y controla mejor los impulsos, sus necesidades son menos artificiales, más auténticas y con mayor capacidad de tomar decisiones sobre su vida. Se va desligando de las opiniones de los compañeros y grupos.
TRASTORNOS EN LA ADOLESCENCIA
Un 20 % de los adolescentes presentan trastornos clínicos identificables. 6% son trastornos mentales graves (esquizofrenia o trastorno bipolar). Hay un marcado incremento de la labilidad emocional, el humor depresivo y la irritabilidad. Tienen una mayor variabilidad del humor que los adultos. También los acontecimientos vitales negativos son mas frecuentes en los adolescentes, pero en esta edad la naturaleza de las situaciones estresantes son diferentes a las de los adultos. Por ejemplo para un adolescente la ruptura con un amigo puede ser un estimulo estresante importante, mientras que una pérdida económica no lo sea tanto. Los acontecimientos vitales significativos suelen tener un impacto serio. Sin embargo muchas de las fluctuaciones del humor son reflejo de problemas cotidianos menos dramáticos.
En esta edad las conductas de riesgo son muy frecuentes. Se calcula que estas conductas causan un 75% de muertes entre los 10 y los 24 años. La impulsividad de los adolescentes los hace cometer conductas peligrosas.
Cuando hablamos del desarrollo neurbiológico comentamos que la inmadurez de los mecanismos neuronales de control de las conductas emocionales aumentan los riesgos.
La búsqueda de sensaciones y la propensión a la impulsividad tienen unos determinantes temperamentales. Los adolescentes de alto riesgo se caracterizan por la temprana aparición de conductas impulsivas, la ausencia de cuidados maternos, el maltrato infantil, la pobre escolaridad, pertenecer a clases socioeconómicas deprimidas y carecer de modelos adecuados.
Bibliografía:
Asociación Española de Psiquiatría del Niño y del Adolescente (AEPNYA) (2010) Manual de Psiquiatría del Niño y del Adolescente, Buenos Aires, Editorial Médica Panamericana
domingo, 1 de enero de 2012
domingo, 11 de diciembre de 2011
ETAPAS DEL DESARROLLO INTELECTUAL DE J. PIAGET
Estadio sensorio-motriz (0 a 2 años): la inteligencia es práctica y se relaciona con la resolución de problemas a nivel de la acción.
Estadio pre-operatorio (2 a 7 años): la inteligencia ya es simbólica, pero sus operaciones aún carecen de estructura lógica.
Estadio de las operaciones concretas (7 a 12 años): el pensamiento infantil es ya un pensamiento lógico, a condición de que se aplique a situaciones de experimentación y manipulación concretas.
Estadio de las operaciones formales ( de los 12 años en adelante, es decir, a partir de la adolescencia): aparece la lógica formal y la capacidad para trascender la realidad, manejando y verificando hipótesis de manera exhaustiva y sistemática.
1.- Estadio Sensorio-motriz (0-2 años): los infantes conocen el mundo sólo por ver, saborear, tocar y otras acciones.
En este estadio la inteligencia tiene una finalidad práctica, no conceptual, dirigida a resolver problemas mediante la acción (movimientos corporales) y está estrechamente ligada al desarrollo sensorial y motor.
El bebé se relaciona con el mundo:
• Estableciendo relaciones entre objetos y acciones (causalidad);
• Distinguiendo entre medios y fines (intencionalidad);
• Construyendo la noción de permanencia del objeto;
• Elaborando una idea del espacio;
• Elaborando las primeras representaciones y accediendo a la función simbólica.
El estadio Sensorio-motriz se divide en seis sub-etapas:
Reflejos (0 – 1 mes): funcionamiento de reflejos innatos.
Reacciones circulares primarias (1-4 meses): acciones espontáneas no intencionadas centradas en su propio cuerpo que son reiterativas.
Reacciones circulares secundarias (4-8 meses): aumento de conciencia del ambiente externo, manipula objetos del mundo.
Coordinación de reacciones secundarias (8 - 12 meses): se distinguen los medios de los fines. El comportamiento es intencional y resuelve problemas sencillos con la combinación de esquemas.
Reacciones circulares terciarias: (12-18 meses): se buscan los métodos más eficaces y avanzados para explorar nuevos objetos o sucesos ambientales por medio de la experimentación. Se usa el ensayo y el error. La permanencia del objeto queda más establecida.
Acción abierta mediante combinaciones mentales (18-24 meses): usa símbolos mentales para los objetos; disminuye la necesidad de la experiencia inmediata; simboliza acciones antes de iniciar la acción; utiliza la imitación.
2.- Estadio Pre-operatorio (2-7 años): empieza cuando los niños son capaces de utilizar símbolos como el lenguaje.
Se sirven de las experiencias cotidianas para construir conocimiento.
Características de este tipo de pensamiento:
Egocéntrico (2-4 años);
pensamiento mágico (2- 4 años);
utilizan la clasificación de objetos (4- 7 años);
utilizan la representación simbólica (4-7 años).
El estadio pre-operatorio se divide en dos etapas:
Etapa Pre-conceptual (2 - 4 años): el niño desarrolla habilidades lingüísticas y para la construcción de símbolos. La función simbólica libera al niño de lo físico inmediato. Usa la imaginación en el juego y los objetos como símbolos de cosas. El niño cree que los objetos inanimados tienen las mismas percepciones que ellos, y pueden ver, sentir, escuchar, etc. Existe representación del mundo y de si mismo. Presenta sincretismo, es decir, agrupa sucesos en un todo confuso, no usa reglas de clasificación. El pensamiento es egocéntrico y centrado.
Etapa Intuitiva (4 - 7 años): Los pensamientos y las imágenes son más complejas, poco a poco conceptúa. Rudimentariamente logra el concepto de clase y de inclusión de clase, basado en aspectos perceptuales y no en reglas lógicas. El pensamiento en niños de esta edad permite comprender la noción de permanencia del objeto.
3.- Estadio de las Operaciones Concretas (7-12 años): el pensamiento se vuelve más lógico, se utilizan procedimientos de inferencia.
Los niños entienden los conceptos matemáticos, pueden clasificar y manejar jerarquías.
Pueden realizar separaciones, es decir, pueden tomar en cuenta varios aspectos de una situación, en vez de concentrarse en un solo.
El pensamiento se vuelve menos dependiente del aquí y del ahora.
Se logran el establecimiento de las operaciones, que constituyen acciones interiorizadas, organizadas en sistemas de conjunto.
Las operaciones pueden combinarse entre sí y conducir a una nueva operación.
Tipos de operaciones:
• Clasificación.
• Seriación.
• Conservación de la sustancia.
• Conservación del peso.
• Conservación del volumen.
Las acciones mentales se vuelven operaciones mentales: se coordinan entre sí, se distancian del presente inmediato y se hacen reversibles.
Los niños en este estadio sólo pueden aplicar esta nueva comprensión a los objetos concretos (aquellos que han experimentado con sus sentidos), es decir, los objetos imaginarios o los que no han visto, oído, o tocado, continúan siendo algo incomprensible para ellos, por cuanto el pensamiento abstracto no se ha desarrollado todavía.
4.- Estadio de las Operaciones Formales (12 años en adelante ): Surge la habilidad para manejar conceptos abstractos.
El razonamiento es hipotético-deductivo. La conceptualización de un problema incluye al análisis de todas las posibles alternativas y según esto se acepta o se rechaza.
Los niños comienzan a utilizar la lógica formal. Pueden aplicar la reversibilidad y la conservación a las situaciones tanto reales como imaginadas. También desarrollan una mayor comprensión del mundo y de la idea de causa y efecto.
Otra característica del individuo en esta etapa es su capacidad para razonar en contra de los hechos. Es decir, si se le da una afirmación y se le pide que la utilice como la base de una discusión, es capaz de realizar la tarea. Se pueden explorar todas las soluciones lógicas ante un problema, formar ideales, preguntarse ¿qué pasaría si …?”
En la adolescencia pueden desarrollar su propia teoría acerca del mundo.
Bibliografía consultada:
Mussen, Paul; Conger, John; Kagan, Jerome (2001). Desarrollo de la Personalidad en el Niño. México: Editorial Trillas.
Sugerida:
Alexander, T.; Roodin, P.; Gorman, B. (1991): Psicología evolutiva. Madrid: Pirámide.
Berger, K. S. (2007). Psicología del desarrollo: Infancia y adolescencia Madrid: Editorial Médica Panamericana.
Berk, L. E. (1999) Desarrollo del niño y del adolescente . Madrid: Prentice-Hall Iberia.
Craig, G. J. (1997). Desarrollo Psicológico. México: Prentice-Hall Hispanoamericana.
Delval, J. (1994). El desarrollo humano. Madrid: Siglo XXI.
Hoffman, L.; Paris, S.; Hall, E. (1995): Psicología del desarrollo hoy. Bogotá: McGraw Hill.
Moraleda, M. (1992): Psicología del desarrollo. Barcelona: Bioxareu.
Papalia, D.; Olds, S. (1998): Psicología del desarrollo. Bogotá: McGraw Hill.
Estadio sensorio-motriz (0 a 2 años): la inteligencia es práctica y se relaciona con la resolución de problemas a nivel de la acción.
Estadio pre-operatorio (2 a 7 años): la inteligencia ya es simbólica, pero sus operaciones aún carecen de estructura lógica.
Estadio de las operaciones concretas (7 a 12 años): el pensamiento infantil es ya un pensamiento lógico, a condición de que se aplique a situaciones de experimentación y manipulación concretas.
Estadio de las operaciones formales ( de los 12 años en adelante, es decir, a partir de la adolescencia): aparece la lógica formal y la capacidad para trascender la realidad, manejando y verificando hipótesis de manera exhaustiva y sistemática.
1.- Estadio Sensorio-motriz (0-2 años): los infantes conocen el mundo sólo por ver, saborear, tocar y otras acciones.
En este estadio la inteligencia tiene una finalidad práctica, no conceptual, dirigida a resolver problemas mediante la acción (movimientos corporales) y está estrechamente ligada al desarrollo sensorial y motor.
El bebé se relaciona con el mundo:
• Estableciendo relaciones entre objetos y acciones (causalidad);
• Distinguiendo entre medios y fines (intencionalidad);
• Construyendo la noción de permanencia del objeto;
• Elaborando una idea del espacio;
• Elaborando las primeras representaciones y accediendo a la función simbólica.
El estadio Sensorio-motriz se divide en seis sub-etapas:
Reflejos (0 – 1 mes): funcionamiento de reflejos innatos.
Reacciones circulares primarias (1-4 meses): acciones espontáneas no intencionadas centradas en su propio cuerpo que son reiterativas.
Reacciones circulares secundarias (4-8 meses): aumento de conciencia del ambiente externo, manipula objetos del mundo.
Coordinación de reacciones secundarias (8 - 12 meses): se distinguen los medios de los fines. El comportamiento es intencional y resuelve problemas sencillos con la combinación de esquemas.
Reacciones circulares terciarias: (12-18 meses): se buscan los métodos más eficaces y avanzados para explorar nuevos objetos o sucesos ambientales por medio de la experimentación. Se usa el ensayo y el error. La permanencia del objeto queda más establecida.
Acción abierta mediante combinaciones mentales (18-24 meses): usa símbolos mentales para los objetos; disminuye la necesidad de la experiencia inmediata; simboliza acciones antes de iniciar la acción; utiliza la imitación.
2.- Estadio Pre-operatorio (2-7 años): empieza cuando los niños son capaces de utilizar símbolos como el lenguaje.
Se sirven de las experiencias cotidianas para construir conocimiento.
Características de este tipo de pensamiento:
Egocéntrico (2-4 años);
pensamiento mágico (2- 4 años);
utilizan la clasificación de objetos (4- 7 años);
utilizan la representación simbólica (4-7 años).
El estadio pre-operatorio se divide en dos etapas:
Etapa Pre-conceptual (2 - 4 años): el niño desarrolla habilidades lingüísticas y para la construcción de símbolos. La función simbólica libera al niño de lo físico inmediato. Usa la imaginación en el juego y los objetos como símbolos de cosas. El niño cree que los objetos inanimados tienen las mismas percepciones que ellos, y pueden ver, sentir, escuchar, etc. Existe representación del mundo y de si mismo. Presenta sincretismo, es decir, agrupa sucesos en un todo confuso, no usa reglas de clasificación. El pensamiento es egocéntrico y centrado.
Etapa Intuitiva (4 - 7 años): Los pensamientos y las imágenes son más complejas, poco a poco conceptúa. Rudimentariamente logra el concepto de clase y de inclusión de clase, basado en aspectos perceptuales y no en reglas lógicas. El pensamiento en niños de esta edad permite comprender la noción de permanencia del objeto.
3.- Estadio de las Operaciones Concretas (7-12 años): el pensamiento se vuelve más lógico, se utilizan procedimientos de inferencia.
Los niños entienden los conceptos matemáticos, pueden clasificar y manejar jerarquías.
Pueden realizar separaciones, es decir, pueden tomar en cuenta varios aspectos de una situación, en vez de concentrarse en un solo.
El pensamiento se vuelve menos dependiente del aquí y del ahora.
Se logran el establecimiento de las operaciones, que constituyen acciones interiorizadas, organizadas en sistemas de conjunto.
Las operaciones pueden combinarse entre sí y conducir a una nueva operación.
Tipos de operaciones:
• Clasificación.
• Seriación.
• Conservación de la sustancia.
• Conservación del peso.
• Conservación del volumen.
Las acciones mentales se vuelven operaciones mentales: se coordinan entre sí, se distancian del presente inmediato y se hacen reversibles.
Los niños en este estadio sólo pueden aplicar esta nueva comprensión a los objetos concretos (aquellos que han experimentado con sus sentidos), es decir, los objetos imaginarios o los que no han visto, oído, o tocado, continúan siendo algo incomprensible para ellos, por cuanto el pensamiento abstracto no se ha desarrollado todavía.
4.- Estadio de las Operaciones Formales (12 años en adelante ): Surge la habilidad para manejar conceptos abstractos.
El razonamiento es hipotético-deductivo. La conceptualización de un problema incluye al análisis de todas las posibles alternativas y según esto se acepta o se rechaza.
Los niños comienzan a utilizar la lógica formal. Pueden aplicar la reversibilidad y la conservación a las situaciones tanto reales como imaginadas. También desarrollan una mayor comprensión del mundo y de la idea de causa y efecto.
Otra característica del individuo en esta etapa es su capacidad para razonar en contra de los hechos. Es decir, si se le da una afirmación y se le pide que la utilice como la base de una discusión, es capaz de realizar la tarea. Se pueden explorar todas las soluciones lógicas ante un problema, formar ideales, preguntarse ¿qué pasaría si …?”
En la adolescencia pueden desarrollar su propia teoría acerca del mundo.
Bibliografía consultada:
Mussen, Paul; Conger, John; Kagan, Jerome (2001). Desarrollo de la Personalidad en el Niño. México: Editorial Trillas.
Sugerida:
Alexander, T.; Roodin, P.; Gorman, B. (1991): Psicología evolutiva. Madrid: Pirámide.
Berger, K. S. (2007). Psicología del desarrollo: Infancia y adolescencia Madrid: Editorial Médica Panamericana.
Berk, L. E. (1999) Desarrollo del niño y del adolescente . Madrid: Prentice-Hall Iberia.
Craig, G. J. (1997). Desarrollo Psicológico. México: Prentice-Hall Hispanoamericana.
Delval, J. (1994). El desarrollo humano. Madrid: Siglo XXI.
Hoffman, L.; Paris, S.; Hall, E. (1995): Psicología del desarrollo hoy. Bogotá: McGraw Hill.
Moraleda, M. (1992): Psicología del desarrollo. Barcelona: Bioxareu.
Papalia, D.; Olds, S. (1998): Psicología del desarrollo. Bogotá: McGraw Hill.
viernes, 25 de noviembre de 2011
DESARROLLO HUMANO I
“El niño es el padre del hombre”
Wordsworth
DEFINICIÓN. ASPECTOS RELEVANTES
El término desarrollo designa las transformaciones de la conducta o de rasgos que parecen surgir de manera ordenada, al menos durante un razonable espacio de tiempo. Por lo común, estos cambios dan lugar a maneras nuevas y mejoradas de reaccionar, es decir, a una conducta que es más adaptativa, más sana, más compleja, que está más altamente organizada o que es más estable, competente o eficiente.
Hablamos de los adelantos que van desde el gatear hasta el caminar, desde el balbucear hasta el hablar, desde el pensamiento concreto hasta el abstracto, desde la preocupación egocéntrica hasta la consideración para con los demás, llamándolos desarrollos; en cada caso, juzgamos que la función que aparece más tarde es mejor y más útil. Sin embargo, hay algunas excepciones: a algunos cambios negativos se le considera también como desarrollos; así hablamos, por ejemplo, del desarrollo de malos hábitos, de la conducta defectuosa o de la enfermedad mental.
Las metas primordiales de la psicología del desarrollo son las de la descripción, medición y explicación de los cambios o transformaciones de la conducta y de las capacidades que se producen con el aumento de la edad del niño, y que parecen ser universales; o sea, que se observan en niños de todas las culturas. Por ejemplo, los niños de cualquier parte del mundo comienzan a mostrar ansiedad ante la presencia de extraños entre los 8 y 9 meses, a pronunciar sus primeras palabras hacia los 12 meses y a caminar alrededor de los 13 meses de nacidos.
El término crecimiento es de uso biológico y hace referencia al aumento de tamaño por incremento de volumen o por incremento del número de células de un organismo. El cambio de talla o la ganancia de peso de un niño son ejemplos de crecimiento.
Se llama maduración al despliegue natural del potencial genético hacia un fin que caracteriza un pleno funcionamiento. Es una serie sucesiva de cambios biológicos que ocurren normalmente en todos los seres vivos sanos, que permiten y favorecen la aparición de una función. Por ejemplo, la mielinización de los axones. O la bipedestación y marcha del niño a los doce meses por maduración.
La típica secreción hormonal que aparece en la pubertad y que ocasiona el comienzo de la fecundidad y reproducción, es también un hecho de maduración.
La aparición del habla entre los 12 y los 36 meses de nacido en todos los niños normales, es uno de los mejores ejemplos que ejerce la maduración sobre una función.
Se supone, en general, que para explicar estos fenómenos universales del desarrollo hay que pensar en alguna i n t e r a c c i ó n de la maduración y la experiencia.
Hay muchas otras clases de fenómenos que estudia la psicología del desarrollo, como las diferencias individuales, las conductas anormales, etc.
El campo de esta disciplina ha florecido en las últimas décadas, la gama de fenómenos estudiados y la profundidad de los mismos han crecido enormemente.
Es a este campo al que vamos a dedicar la unidad I de Psicología Médica: desarrollo prenatal, el nacimiento, el neonato, primera infancia, segunda infancia… hasta llegar a la edad adulta.
DETERMINANTES AMBIENTALES Y BIOLÓGICOS DEL DESARROLLO
La investigación demuestra que la mayoría de los desarrollos dependen tanto de factores biológicos como de factores ambientales. En algunas características los factores biológicos son más importantes y para otras es lo ambiental lo determinante. Por ejemplo, el color de la piel y de los ojos de una persona están determinadas por la herencia: la edad de inicio del lenguaje la determina la maduración biológica. La estatura depende de factores genéticos con influencia de factores ambientales.
La generosidad, la humildad, la paciencia, son características determinadas por factores ambientales.
Hay características más complejas, como la inteligencia, que son producto de la interacción de factores biológicos y ambientales; de modo que es imposible estimar la contribución relativa de los tipos de determinantes.
TEORIAS DEL DESARROLLO PSICOLÓGICO
Existen tres enfoques teóricos sobre el desarrollo psicológico, que ya los hemos estudiado en la asignatura Psicología General del segundo año (es conveniente que los alumnos refresquen estos conocimientos). Dichos enfoques son: la epistemología genética de Jean Piaget, la teoría psicoanalítica de Freud y las teorías del aprendizaje.
Cada una de estas tres concepciones teóricas aporta algo importante en la comprensión del desarrollo de la personalidad. Aunque parezcan contradictorias no lo son; cada una de ellas estudia aspectos diferentes de un mismo problema y al aplicar métodos de estudio de acuerdo al aspecto estudiado consigue cada una puntos de vista diferente, perspectivas desde diferentes ángulos, con nomenclaturas disímiles, lo que aparenta que se vean como contradictorias, pero mas bien se complementan.
Es importante que el estudiante no se fanatice con una doctrina en particular, ya que no existe una sola teoría que baste para explicar todos los aspectos del desarrollo humano; es mejor tratar de integrar los aportes de cada una para comprender los complicados y múltiples factores que concurren en la construcción de la personalidad de un individuo.
PERIODO PRENATAL
El comportamiento general de un individuo que se desarrolla está condicionado por múltiples factores. A grandes rasgos las influencias son:
Variables biológicas genéticas: factores determinados por los genes.
Variables biológicas no genéticas: factores nutricionales, climáticos, hormonales, etc.
Ambiente psicológico inmediato: padres, hermanos, etc.
Medio sociocultural donde se desarrolla el niño.
Es imposible determinar cuanto de cada variable influye en el desarrollo de un individuo. Estos factores están interactuando continuamente y aportando, a través de toda la existencia, elementos para que cada quien tenga una determinada forma de ser y vivir. Pero es necesario, por razones didácticas, el análisis por separado de cada variable.
TRANSMISIÓN HEREDITARIA
En el instante en que el espermatozoide entra en el óvulo, los 23 cromosomas de este se conjugan con los 23 cromosomas de aquel, dando lugar a una nueva célula de 46 cromosomas ú n i c a e irrepetible. Solamente dos gemelos monocigóticos pueden tener igual carga genética, lo cual ha permitido, dicho sea de paso, a los investigadores realizar estudios de la transmisión hereditaria.
Como sabemos, el género de una persona está determinado por los cromosomas sexuales, XX para la mujer y XY para el hombre.
Merced a complejos mecanismos enzimáticos y endocrinos el cromosoma Y controla el desarrollo gonadal masculino, lo cual provoca cambios en la diferenciación del S N C, que determinará diferencias entre el cerebro masculino con respecto al femenino, originando que ambos géneros tengan características de personalidad propias.
Sabemos que muchas características humanas están influenciadas por la herencia, pero es difícil determinar la naturaleza de esta influencia y nos vemos obligados a inferir su presencia a partir de sus efectos.
Los efectos genéticos más estudiados son: los rasgos físicos (como el color de los ojos), el retardo mental (como la fenilcetonuria), las aberraciones cromosómicas (como el síndrome de Turner, el síndrome de Down), los trastornos mentales (como la depresión bipolar) y la inteligencia.
En general, parece ser probable que las influencias genéticas sean más fuertes respecto a las características temperamentales fundamentales, tales como el tiempo personal, la inhibición en contraposición a la espontaneidad, la sobriedad en contraposición a la exuberancia y la introversión social. Además, estos rasgos figuran entre los más estables a lo largo de los años desde la niñez media hasta la edad adulta. Por otra parte, las influencias genéticas parecen ser las más débiles respecto de características que dependen mucho del aprendizaje y de la experiencia social (por ejemplo, respecto de los valores éticos y sociales, de la objetividad). Debe tenerse presente que virtualmente todas las características de la personalidad sufrirán la influencia, aun cuando en grados variables, tanto de los agentes ambientales como los genéticos y, además, que las predisposiciones genéticas pueden ser superadas a menudo por influencias ambientales. Personas naturalmente tímidas pueden aprender a hacerse valer más, y experiencias punitivas pueden hacer que extrovertidos se vuelvan vacilantes o retraídos.
INFLUENCIAS AMBIENTALES PRENATALES
El ambiente prenatal ejerce influencias determinantes en el desarrollo del ser por nacer. Revisemos algunos factores estudiados.
Nutrición de la madre
La mujer embarazada debe tener una alimentación adecuada para conservar un buen estado de salud y dar a luz un niño saludable. Está plenamente demostrado que la malnutrición durante el embarazo origina niños enfermos; por ejemplo la deficiencia de proteínas aumenta la mortalidad y la morbilidad infantil, estos niños tienen un desarrollo intelectual lento.
Drogas
Muchos fármacos producen defectos en los niños: algunos antibióticos (cloranfenicol), hormonas, anticoagulantes, narcóticos y quinina; así como dosis excesivas de vitaminas liposolubles (A, D y K) tienen esta potencialidad.
La talidomida , es tristemente recordada por producir una malformación conocida como focomelia.
El tabaco, tanto si se es fumadora activa como pasiva, provoca fetos de bajo peso y huesos más cortos.
El alcohol provoca el llamado síndrome alcohólico en el feto, caracterizado por microcefalia, prematuridad, dedos supernumerarios, defectos auditivos y retardo mental.
Los opiáceos provocan dependencia tanto de la madre como del niño, igual que otros fármacos adictivos como el fenobarbital.
Están en estudio los efectos de la cocaína y la marihuana en el feto; por informes de casos se infiere que los hijos de madres consumidoras de estas sustancias nacen prematuros, con bajo peso y con inmadurez de diferentes sistemas y órganos.
La cocaína es un potente estimulante del S N C y activa sistemas adrenérgicos y dopaminérgicos en la madre, pudiendo incrementar su tensión arterial con lo que aumentaría el riesgo de toxemias gravídicas.
Radiación
Está bien documentado el efecto de las radiaciones ionizantes, como los Rayos X, durante el embarazo, siendo el óbito fetal el peor de sus efectos. Se incluyen también diferentes tipos de deformidades y mayor susceptibilidad a algunos tipos de cáncer.
Enfermedades de la madre
Una mujer en malas condiciones de salud tiene grandes probabilidades de procrear niños enfermos. La hipertensión arterial, las nefropatías, hepatopatías, etc. actúan de manera desfavorable.
Las enfermedades virales en la madre, como la hepatitis, rubéola y varicela son especialmente dañinas a comienzos del embarazo. La rubéola, en elevado porcentaje, produce malformaciones congénitas, tales como retardo mental, sordera, ceguera y malformaciones cardíacas. También la vacuna contra la rubéola, administrada durante el embarazo puede producir malformaciones, por que contiene virus de la enfermedad.
La toxemia gravídica, una enfermedad frecuente durante el embarazo, puede provocar déficit intelectual en los niños.
La infección del feto con la espiroqueta de una madre con sífilis sucede con alguna frecuencia después del cuarto o quinto mes de embarazo, lo cual pude provocar un aborto o si el niño sobrevive, podrá nacer débil y con malformaciones.
Incompatibilidad sanguínea feto-materna: el factor Rh
Entre el 80 y 85 % de las personas presentan en su sangre este factor ( Rh+). Si una madre sin el factor Rh procrea un hijo de un padre con el factor, este hijo lo hereda de su padre. La madre producirá anticuerpos contra los glóbulos rojos Rh+ y los va destruyendo, pudiendo producir una anemia hemolítica y desencadenar lesiones cerebrales irreversibles.
Estados y actitudes emocionales de la madre
El estado emocional de la madre puede influir en el desarrollo del feto. Emociones intensas ponen en acción el sistema límbico, que activa al hipotálamo y al sistema nervioso autónomo, liberando hormonas que modifican el metabolismo.
Dichos cambios pueden afectar al feto de manera perdurable. Es frecuente que niños hiperactivos sean productos de un embarazo que transcurrió con perturbaciones emocionales de la madre.
Otra consecuencia pueden ser partos prematuros con todas sus consecuencias.
Se ha estudiado insuficientemente el efecto del embarazo no deseado en el desarrollo del niño, existen reportes de casos interesantes, pero contradictorios.
EL NACIMIENTO
El momento del nacimiento es crucial para la vida de un individuo. Hay dos factores críticos, de gran importancia, para el desarrollo ulterior: 1) Durante el trabajo de parto la cabeza del feto se ve obligada a pasar por un canal –canal del parto- de un menor diámetro que el suyo, lo cual representa un serio riesgo para la integridad de los delicados tejidos contenidos dentro del cráneo, sometidos a una gran presión en este momento. 2) El feto debe iniciar la respiración de forma perentoria, ya que de no hacerlo entra en anoxia, lo cual es dañino para su organismo, pero con mayor riesgo para las células nerviosas.
Estos dos momentos críticos, dan un “¡jaque al rey!”, exponiendo al cerebro al riesgo una lesión vascular por una parte y a una anoxia tisular por otra.
Las células nerviosas son muy sensibles a la falta de oxigeno, muriendo con facilidad por ello, lo cual puede ocasionar lesiones graves y definitivas, con la secuelas motoras, sensitivas y mentales que esto representa.
Cuando se daña el tallo cerebral suelen aparecer trastornos motores como parálisis de los miembros inferiores, superiores, del cuello (con alteraciones de la fonación) o cara; con dificultades para la emisión de la palabra.
El término de parálisis cerebral describe toda una gama de alteraciones motoras relacionadas con el daño de los centros motores del encéfalo, muchos de ellos ocurridos en el momento del nacimiento.
Además de la parálisis cerebral, se han asociado a la anoxia en el momento del parto diversos trastornos mentales, que van desde un bajo rendimiento en los test de desarrollo a un retardo mental grave, pasando por trastornos de la atención y la epilepsia.
Los niños que padecen un déficit ligero de oxigeno durante el nacimiento sufren algún daño cerebral poco intenso que les puede condicionar irritabilidad con puntuaciones menores en pruebas de desarrollo y alguna dificultad en su rendimiento escolar, pero generalmente pueden adaptarse bien en su vida de adultos.
EL N IÑO PREMATURO
Los niños prematuros, con periodo gestacional menor de 26 semanas, que pesan menos de 1900 gramos, tienen pocas posibilidades de sobrevivir. Los niños de más de 36 semanas, con peso de, alrededor, de 2500 gramos, generalmente son saludables y con algunos cuidados especiales pueden desarrollarse normalmente.
Los niños que quedan comprendidos entre esos dos grupos, es decir aquellos que oscilan entre las 30 y las 34 semanas de gestación y que pesan alrededor de los 2000 gramos requerirán cuidados intensivos altamente especializados, de lo contrario corren gran riesgo de presentar problemas de desarrollo psicológico importante, como defectos en la audición, de la visión, retraso mental, problemas de aprendizaje y síntomas conductuales (inquietud por ejemplo) que tal vez no se pongan de manifiesto hasta su ingreso a la escuela.
Los niños prematuros suelen ser más susceptibles a los embates de las enfermedades que los niños normales y requieren mayor cuidado. Cuando tiene malas condiciones de vida, como nutrición inadecuada, aseo precario, poca estimulación motora y sensorial o falta de afecto, generalmente tienen más dificultad para adaptarse socialmente.
EL NIÑO POSTMADURO
Cuando el parto se demora más allá de lo esperado, también se asocian a trastornos en el desarrollo de niño. Se ha encontrado, por ejemplo, que alrededor un 28 % de los individuos con parálisis cerebral tienen antecedentes de nacimiento postmaduro y la tasa de mortalidad de estos niños es mayor que ola de los que nacieron a término. Además se ha observado que tienen problemas en su alimentación, mostrando poco apetito.
Al igual que los prematuros, estos neonatos requieren de cuidados especiales.
REALCIÓN DEL SEXO CON LA VULNERABILIDAD
Es hecho notorio, para quienes se dedican al trabajo con niños, que los varones nacen con más anomalías que las hembras, además el trastorno por déficit de atención y la hiperactividad son más frecuentes en los niños que en las niñas. Este hecho plantea un área de investigación importante ¿cual es el motivo de una vulnerabilidad mayor de los varones? No se sabe con claridad por qué la naturaleza es más severa con estos. Sabemos que existen diferencias cromosómicas, hormonales, neurológicas y conductuales, pero no se ha determinado cual de estas variables sea la responsable.
RELACIÓN DEL NIVEL SOCIOECONÓMICO
Las familias con bajo nivel socioeconómico tienen más probabilidad de cargar con problemas de desarrollo en sus hijos que las familias de clase media.
El riesgo de que un niño sufra lesión o muerte durante el embarazo y parto es de 50 a 100% mayor en madres de bajos recursos. Esto se explica por varios factores, destacando la mala alimentación, el precario estado de salud, el embarazo precoz, la multiparidad, el desconocimiento del cuidado prenatal, la falta de control médico-sanitario y la falta de apoyo, entre los más importantes.
La probabilidad de que los problemas prenatales y perinatales produzcan un efecto psicológico perdurable en el niño, es más elevada entre las familias pobres. Esto es debido a que estos niños no suelen tener el debido cuidado, ni la atención especializada requerida. La adecuada estimulación intelectual y social suele ser menor en este grupo.
EL RECIÉN NACIDO
Consideramos recién nacido (R N) al niño desde el momento del parto hasta los 5-7 días que le siguen (algunos textos lo prolongan hasta los 30 dias). En esos días el neonato se está recuperando del “trauma” fisiológico que representa ese momento.
El niño, desde su nacimiento, tiene ya unas conductas y capacidades que le permiten adaptarse rápidamente al nuevo ambiente: es sensible al dolor, al tacto, al hambre y a los cambios de postura. Puede ver, oír y sentir sabores. Además tiene una gama de reflejos importantes para la supervivencia: sus pupilas responden a la luz (se dilatan en la oscuridad y se contraen con la luz); siguen con la mirada a un objeto en movimiento; succionan con energía el pezón de la mama. Pueden toser, llorar, agarrar objetos y sobresaltarse ante un sonido fuerte.
Ya el R N varón tiene erecciones del pene de manera refleja, al estimular el escroto, o la cara interna del muslo o cuando va a orinar. La hembra puede tener un sangramiento por la vagina los primeros días de su nacimiento, lo cual es completamente normal y se denomina “mínima pubertad precoz de Jaquet”, se debe al paso de estrógenos de la madre a la bebé, que causan una proliferación del endometrio y al cesar el efecto de ellos, después del nacimiento, provoca un leve sangramiento.
Por la misma causa, los altos niveles de estrógenos, también pueden producirse una hinchazón de las mamas y de los pezones, incluso puede llegar a salir leche, una pequeña secreción llamada antiguamente “leche de brujas”, que médicamente, se lo conoce con el término de ingurgitación mamaria. Si ocurriera está totalmente contraindicado exprimir las mamas de la bebé. Es algo transitorio hasta que sus hormonas recuperen los niveles normales.
La conducta del R N está controlada, fundamentalmente, por el tallo cerebral y la médula ya que la corteza a esta edad es inmadura todavía, y se va activando gradualmente para ejercer el control luego de varias semanas. Cuando la corteza toma el control, comienza a inhibir y modular los centros del tallo cerebral dejándoles el control definitivo de la respiración y la circulación. De tal manera que los reflejos del neonato se dirigen desde el tallo.
Reflejos Primarios del Recién Nacido
REFLEJO DE MORO: Un ruido fuerte, súbito o la sensación de caer hacen que el bebé estire las piernas, los brazos y los dedos, arquea la espalda e inclina la cabeza hacia atrás, en seguida repliega los brazos sobre el pecho con los puños cerrados. En la tercera fase del reflejo se emite un chillido leve.
Duración: cuatro a seis meses.
REFLEJO DE BABINSKI: Cuando se le pasa suavemente la mano por la planta del pie desde el talón hasta el dedo gordo, levanta los dedos y voltea el pie.
Duración: entre seis meses y dos años, después de este tiempo, recoge los dedos hacia abajo.
REFLEJO DE BUSQUEDA Y SUCCION: Si toca suavemente su mejilla, el bebé volteará la cabeza en dirección del estímulo con la boca abierta listo para succionar. Si coloca algún objeto en su boca, por ejemplo el seno materno, lo succionará.
Duración: tres o o cuatro meses aunque puede persistir cuando el niño duerme.
REFLEJO DE MARCHA: Si le coloca en posición vertical sobre una mesa o sobre una superficie firme y plana, sostenido por las axilas, el bebé levanta primero una pierna y luego la otra como si quisiera dar unos pasos. Esto se observa mejor después del 4º día.
Duración: variable pero generalmente un mes.
REFLEJO DE PRENSION: El bebé acostado mirando hacia adelante con los brazos doblados, si se le coloca el dedo índice en la palma de la mano cierra la mano tratando de agarrarlo. La fuerza de sostén de la mano de un bebé puede ser tan fuerte que puede sostener todo su peso.
Duración: tres o cuatro meses.
REFLEJO DE EXTENSION CRUZADA: Estando acostado de espalda, el bebé toma una posición de esgrimista, la cabeza hacia un lado y el brazo y la pierna de ese lado extendidos y los del lado contrario doblados.
Duración: puede existir al nacimiento o aparecer a los dos meses y desaparece más o menos a los seis meses.
Aun cuando los R N tengan todos los reflejos iguales, cada uno tiene unas características especiales: alguno será más enérgico, otro más suave, con mayor o menor tono muscular; más o menos irritable, etc. Es decir que existen diferencias ya desde esta edad.
NECESIDADES FUNDAMENTALES
Para poder sobrevivir, en R N necesita satisfacer determinadas necesidades fisiológicas fundamentales. El oxígeno, el control de la temperatura y el sueño se satisfacen de manera autorregulativa, merced a los mecanismos fisiológicos que nacen con el niño. Pero otras como la necesidad de alimento, de agua, de electrolitos, requieren de otras personas.
Sueño: el R N dedica el 80% de su tiempo a dormir; a medida que el niño crece, va disminuyendo ese porcentaje, de tal manera que ya para los 8 meses dedica un 50% aproximadamente .
Los ritmos y la profundidad del sueño cambian también rápidamente. En los primeros días realiza unas 8 dormidas diarias, solo se despierta para comer y defecar. Progresivamente va reduciendo el número de dormidas y prolongándose los lapsos de vigilia. Ya a los 6 meses suele dormir solo por las noches con alguna siesta diaria.
El sueño está estructurado por dos formas fisiológicas diferentes: en una de ellas la persona presenta movimientos rápidos y breves de los ojos, es el llamado sueño MOR (Movimientos Oculares Rápidos). La otra forma no presenta estos movimientos y se le llama sueño NO-MOR. Cada una de estas formas tiene unas características electroencefalográficas particulares. Durante el sueño MOR se producen movimientos del cuerpo, mientras que el NO-MOR es más tranquilo.
En el R N la cantidad de sueño MOR es mayor que en los niños de 6 meses.
El aumento del sueño tranquilo (NO-MOR) está correlacionado con el mayor control de los mecanismos fisiológicos por parte de la corteza cerebral, estos progresos en la maduración del cerebro influyen en la atención, la concentración y la motricidad.
Eliminación de excretas: Cuando el colon se encuentra lleno, se produce un reflejo de evacuación y se expele el contenido fecal. De la misma forma ocurre con la vejiga. Estos procesos son involuntarios. Aproximadamente a las 8 semanas el R N evacua dos a tres veces al día. A las 16 semanas se ha definido un patrón diario de defecación.
Hambre y sed: En el R N el hambre y la sed no se diferencian y se satisfacen simultáneamente. Esta satisfacción depende enteramente de los adultos que estén al cuidado del niño, por lo que son los primeros motivos de interrelación con otro ser y primero en generar satisfacciones mutuas y conflictos mutuos. En la teoría psicoanalítica se le brinda mucha importancia a esta situación (fase oral). Si el hambre y la sed no se satisfacen dentro de un periodo razonable, las tensiones crecen, se vuelven intensas y provocan llanto y agitación.
En promedio el R N se alimenta 7 a 8 veces al día; hacia las cuatro semanas se reduce a 5 o 6 veces, y progresivamente va decreciendo aunque el volumen del alimento permanezca igual.
PESO Y TALLA
Al momento del nacimiento el R N a término pesa entre 2800 y 3500 gramos, siendo más pesado los varones que las hembras. En los días sucesivos al nacimiento el neonato pierde un poco de peso, lo cual es normal, pero luego de una semana, aproximadamente, comienza a recuperar peso.
En cuanto a la talla, suele estar entre los 47 y 52 cm, con variaciones dependientes de la etnia, la herencia y factores ambientales como la alimentación de la madre durante el embarazo. El varón el típicamente algunos centímetros mal largo que la hembra.
Otra medida importante es el perímetro craneano (la circunferencia de la cabeza) que está alrededor de los 35 centímetros.
Referencias Bibliográficas:
Amarista F.; Guzmán, A. Kerdel, O. (1981) Manual de Psicología Médica (2ª Ed) Caracas, Editorial carhel c.a..
Gil, J. (2004) Psicología de la salud (1ª Ed) Madrid. Pirámide.
Rios, P. (2006) PSICOLOGIA la ventura de conocernos (2ª Ed.) Caracas. Editorial texto.
Musen, P. Conger, J. Kagan, (2001) Desarrollo de la personalidad en el niño (3ra Ed.) México.trillas.
jueves, 13 de octubre de 2011
TRASTORNOS SEXUALES
VI- TRASTORNOS SEXUALES HUMANOS 
Se describen los trastornos sexuales desde las dos áreas de estudio de la sexología: 1) Trastornos del proceso de diferenciación sexual o Género
2) Trastornos de la función sexual
TRASTORNOS DE “GENERO” O DE IDENTIDAD SEXUAL:
Las alteraciones genéticas que implican un desorden en los cromosomas sexuales como el Síndrome de Turner (X0) o el de Klinefelter (XXY) y los hermafroditismos no serán descritos por ahora. Estos temas los verá el alumno en clínica pediátrica.
En este trabajo describiremos los transexualismos.
TRASTORNOS DE LA FUNCIÓN SEXUAL:
a) Alteraciones del estímulo sexual
b) Alteraciones de la respuesta sexual
c) Alteraciones de la velocidad del funcionamiento
ENFOQUE CLÍNICO (FLASSES)
Ante un trastorno sexual existen 3 posibilidades:
1) Que se trate de una experiencia sintomatológica, es decir que se trate de un conjunto de síntomas y signos que presenta una persona en un momento dado y que ocurre ante una circunstancia determinada que no son comunes en esta persona. Como puede ser una falla en la erección de manera circunstancial o el aumento de frecuencia sexual en un adolescente ante una relación amorosa intensa o una persona que vista ropas del sexo contrario para ganar un dinero, etc.
2) Que se trate de un síntoma de otra enfermedad. Existen enfermedades que provocan síntomas y signos sexológicos, como es el caso de la diabetes que frecuentemente produce disfunción eréctil en el hombre que la padece. Una enfermedad mental puede provocar alteraciones diversas del comportamiento sexual. Un tumor cerebral puede desencadenar una conducta transexual, etc.
3) Que se trate de un síndrome sexual primario, como un transexualismo primario, pedofilia, eyaculación rápida, disfunción orgásmica, etc.
TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL
La característica fundamental de estos síndromes es la vivencia subjetiva y persistente de incomodidad hacia sus caracteres sexuales anatómicos y fisiológicos y el deseo constante de vivir como miembro del sexo opuesto. Estas personas rechazan sus atributos sexuales y desean cambiarlos por los del otro sexo. Dicen estar atrapados en un cuerpo que no les corresponde.
Se puede presentar en ambos sexos: hombres que se sienten mujer y mujer que se sienten hombres. Este trastorno es infrecuente (1 entre 120.000 personas) Son mucho más frecuentes los hombres que se sienten mujer que las mujeres que se sienten hombres.
El primero que utilizó el término “transexualismo” fue Cauldwell al tratar en 1949, cuando describió a una muchacha que quería ser un muchacho. Esta entidad se confunde frecuentemente con homosexualidad y con transvestismo.
El transexualismo es una patología del proceso de diferenciación de sexo en donde la persona desde la infancia presenta sintomatología caracterizada por la inconformidad y rechazo a su sexo anatómico. Dicho rechazo se mantiene a lo largo del desarrollo. La persona está convencida de eliminar su característica original y adquirir las del sexo opuesto.
Para las niñas el transexualismo puede implicar la expresión insistente de querer tener un pene y un interés ávido por los juegos y deportes activos. No les interesan juegos de niñas. Pueden negarse a orinar sentadas y afirman que cuando crezcan se convertirán en hombres. Para los niños el transexualismo implica interés por juegos y conductas de mujeres, rechazan su pene y afirman que desean tener senos y vagina. Los transexuales de ambos sexos tienden a exhibir conflictos con su identidad sexual desde niños, a consecuencia de rechazar el que se les trate como sienten que no son. La discriminación y las burlas de los compañeros producen secuelas frecuentes originando angustia y depresión. Los adolescentes y adultos transexuales con frecuencia solicitan procedimientos médicos o quirúrgicos para reasignar su sexo, por los que ofrecen cantidades importantes de dinero o trabajos excesivos. En ocasiones se involucran en comercio sexual o en espectáculos públicos a veces indignos, lo cual demuestra el grado de desespero porque se les considere del sexo de su identificación o el grado de conflictos psicológico que sufren. Muchos acaban aislados o consumiendo drogas.
Existen otros trastornos de identidad menos intensos o pasajeros que es importante tenerlos en cuenta a la hora de hacer un diagnóstico.
TRASTORNOS DE LA FUNCION SEXUAL
A) ALTERACIONES DEL ESTÍMULO O PARAFILIAS
Según FLASSES, lo esencial de estos trastornos es la necesidad de un estímulo específico, real o imaginario, para activar la respuesta sexual. Este estímulo específico debe ser persistente, recurrente y tener un desarrollo mínimo de 6 meses. El individuo está consciente de su situación y sabe como activar su especificidad.
Como es posible deducir el rango de variabilidad fisiológica está alterado, porque la única forma en que se activa la unidad estímulo-respuesta sexual es cuando existe la situación/estímulo específica.
Según el DSM- IV los estímulos específicos engloban: 1) objetos o cosas. 2) el sufrimiento o la humillación o 3) niños o personas que no consienten.
En orden de frecuencia, para la FLASSES, de las parafilias más importantes son:
1 Pedofilia
2 Exhibicionismo
3 Voyeurismo
4 Froteurismo
5 Masoquismo
6 Travestismo
7 Sadismo
8 Fetichismo
9 Zoofilia
Para algunos individuos, las fantasías o los estímulos de tipo parafílico son obligatorios para obtener excitación y se incluyen invariablemente en la actividad sexual. En otros casos las preferencias de tipo parafilico se presentan solo episódicamente. El comportamiento parafilico suele generar problemas familiares, sociales y legales. Como consecuencia pueden ser detenidos y encarcelados
Estos pacientes rara vez acuden espontáneamente a un profesional de la salud. Cuando lo hacen es porque su comportamiento le ha ocasionado problemas con su familia o con la sociedad. Las parafilias son una patología casi exclusiva del hombre.
Curso: Algunas fantasías y comportamientos asociados con las parafilias pueden iniciarse en la infancia o en la pubertad, pero su desarrollo se define en los primeros años de la vida adulta y puede continuar toda la vida del individuo.
A continuación describiremos algunas parafilias:
Exhibicionismo: consiste en la exposición de los propios genitales a una persona extraña. Algunas veces el individuo se masturba durante la exposición. El individuo es consciente de la sorpresa y miedo que causa y disfruta de ello. Este problema se inicia generalmente en la adolescencia.
Pedofilia: supone la actividad sexual con niños. Algunos prefieren niñas, otros varones y otros ambos sexos, pero la que afecta a niñas es más denunciada.
Los pacientes con este trastorno tienen una variedad de conductas y preferencias, unos solo se limitan a observar al niño desnudo, otros los tocan y acarician sus genitales, otros se masturban delante del menor y otros introducen sus dedos en la vagina o el ano del niño y algunos hasta penetran con su pene.
Los individuos pueden limitar sus actividades a sus hijos o a niños de otras familias.
El problema se ha generalizado tanto que existen redes de pornografía infantil internacional.
Sadismo sexual: implica actos (reales y simulados) en los que el sufrimiento físico o psicológico de la víctima es sexualmente excitante. Es frecuente que le paciente con este problema consiga una pareja que consienta (masoquismo sexual).
Cuando llevan a cabo sus conductas sádicas con parejas que no consiente provocan importante daño psicológico y físico. Los métodos sádicos son muy variados e incluyen inmovilización física de la pareja, pegarle, quemarla, pincharla, violarla, aplicarle descargas eléctricas, mutilarla, estrangularla, etc. Cuando el trastorno es grave se asocia a trastorno antisocial de la personalidad.
Zoofilia: la actividad sexual con animales ha sido muy frecuente en la historia de la humanidad. Existen abundantes documentos al respecto y muchas son las obras de arte dedicadas a ese tema. Un caso clásico griego es el de Leda y el cisne. Aunque sabemos que la zoofilia casi es exclusiva del varón. La zoofilia solo se considera una parafilia si es la actividad preferente de una persona. Sabemos que en sociedades rurales de todo el mundo el coito con animales es considerado normal.
Fetichismo transvestista: consiste en vestirse con ropas del otro sexo. El individuo guarda una colección de ropa femenina que utiliza intermitentemente para transvestirse, cuando lo ha hecho se masturba y se imagina que es a la vez el sujeto masculino y el objeto femenino en su fantasía sexual. Este trastorno ha sido descrito solo en varones heterosexuales. El diagnostico no debe hacerse en los casos en los que el transvestismo aparece en el curso de un trastorno de identidad sexual. La conducta comprende desde llevar ropa femenina en solitario y de forma ocasional hasta involucrarse en una subcultura transvestista. Algunos varones pueden llevar una prenda intima femenina bajo sus pantalones, otros visten como mujer y llevan maquillaje. Cuando el individuo no se encuentra transvestido tiene un aspecto totalmente masculino.
El trastorno comienza en la infancia o en la pubertad, pero en esa edad en sujeto suele esconder su tendencia. Posteriormente el paciente se suele asociar a otros sujetos con iguales gustos, formando grupos o clubes, incluso internacionales. Es frecuente que estas personas utilicen sus habilidades para transformarse con la finalidad de ganar dinero en espectáculos.
A diferencia de las personas con Trastorno de identidad sexual estas no desean cambiar sus características anatómicas y fisiológicas para el otro sexo.
Frotismo o Froteurismo: hay una fuerte tendencia a buscar sitios de aglomeración como autobuses, fiestas, mítines, etc. para frotar sus genitales con otras personas de manera disimulada, sin buscar ninguna otra relación con esa persona.
Voyeurismo: la característica esencial es el hecho de observar a personas desnudas o en plena actividad sexual de manera furtiva. El acto se efectúa con el propósito de obtener una excitación sexual, pero sin desear tener relación sexual con la persona que se observa. El paciente generalmente se manipula los genitales durante la actividad voyeurística o se masturba posteriormente. A menudo tienen fantasías eróticas con la persona observada. En su forma más severa la persona con esté problema no logra respuesta sexual con otra técnica. El voyeurismo suele comenzar en la adolescencia y su curso es crónico.
Las personas con el problema está atenta a cualquier oportunidad que le permita observar a otra persona desnuda utilizando binoculares, cámaras escondidas o asomándose por ventanas.
Existen innumerables formas de parafilias y con cierta frecuencia hay comorbilidad con otras alteraciones mentales.
El médico general, después de hacer una historia clínica y sexológica debe referir estos pacientes al sexólogo.
B) ALTERACIONES DE RESPUESTA SEXUAL HUMANA.
Conocidas también como Respuesta sexual inadecuada, Disfunciones sexuales o alteraciones de la fase de respuesta sexual.
Master y Johnson publicaron, en 1966 Respuesta sexual humana y luego en 1970 Incompatibilidad sexual humana que son el punto de partida del estudio racional y sistemático de las alteraciones de la respuesta sexual. En ellos describen al ciclo de la respuesta sexual en 4 fases: excitación, meseta, orgasmo y resolución y en cada fase describen una alteración.
TRASTORNOS DE LA RESPUESTA SEXUAL DEL VARON
AUSENCIA DE FASE DE EXCITACIÓN O DISFUNCIÓN ERECTIL
Es la incapacidad consistente o recurrente en el hombre para lograr y/o mantener una erección del pene suficiente para ejercer una función sexual operativa durante 6 meses al menos (FLASSES)
La incidencia de la disfunción eréctil aumenta con la edad, antes de los 40 años se presenta en 1 de 50 varones y después de los 65 años se presenta en 1 de cada 4 varones.
La disfunción eréctil primaria aparece desde el inicio de la actividad sexual y la secundaria aparece luego de una vida sexual normal.
La disfunción eréctil primaria sucede desde la adolescencia, cuando se intenta por primera vez. Los exámenes paraclínicos suelen estar normales.
La disfunción eréctil secundaria aparece por lo general después de los 40 años de edad, aumentando su incidencia con la edad. La instauración del cuadro es progresiva.
Etiología:
1) Puede ser circunstancial y corregirse expontaneamente
2) Puede ser debida a factores psicológicos relacionados con angustia y/o depresión.
3) Puede ser debido a alteraciones neurológicas, vasculares, hematológicas u hormonales.
4) Puede ser debido a trastornos en los órganos pélvicos: próstata, recto, vasos sanguíneos, testículos y pene.
5) Puede ser inducida por fármacos: psicofármacos, antihipertensivos, simpaticolíticos, antagonistas H2, estrógenos, etc.
6) Consumo de alcohol, tabaco y drogas.
7) La mayoría de las veces es la combinación de 2 o más causas.
Abordaje del paciente con disfunción eréctil:
1) Realizar historia clínica completa. Preguntar por antecedentes de parotiditis, orquitis, diabetes, hipertensión arterial, enfermedades endocrinológicas, y neurológicas, uso de medicamentos y hábitos nocivos como fumar, beber o consumir drogas. Hábitos saludables como hacer ejercicio físico y recreación sana. Preguntar cuando procreó sus hijos.
2) Realizar historia sexológica
3) Examen físico de rutina que incluya examen de los genitales externos: tamaño y forma del pene y los testículos. Reflejos del cremaster y sensibilidad del pene. Observar la distribución del vello púbico, del pecho y la barba. Tacto rectal si tiene problemas de micción.
4) Examen de laboratorio: hematología, VSG, química (glicemia, urea, creatinina, colesterol, triglicéridos, proteínas plasmáticas, transaminasas). Perfil de hormonas sexuales (testosterona, prolactina, LH y FSH).
Con estos datos, en un 90% de los casos, el médico estará en condiciones de hacerse un juicio clínico correcto y ofrecer la orientación más adecuada a cada caso.
Si se trata de una disfunción eréctil circunstancial (experiencia síntomatológica) el médico debe calmar al paciente, educarlo en sexología, instruirlo en los fundamentos de una sana función sexual, indicarle un placebo si lo considera útil, hacerle un seguimiento por algunas semanas.
Si se trata de un trastorno persistente (síndrome sexual primario) debe referirlo a un sexólogo.
Si la disfunción es debida a algún fármaco, considerar si es posible cambiarlo o suspenderlo.
Si descubre algún problema médico o quirúrgico se debe referir al especialista que corresponda.
EXCESO EN LA FASE DE EXCITACIÓN O PRIAPISMO
Se trata de una erección persistente que puede ser dolorosa, desencadenada generalmente, aunque no siempre, por un estímulo sexual intenso y sostenido, que puede afectar a un varón de cualquier edad.
Frecuencia y etiología:
Es un trastorno poco frecuente. No se dispone de estudios epidemiológicos sobre su incidencia en nuestro pais. Nosotros hemos visto unos 10 casos en todo nuestro ejercicio.
En algunas oportunidades el priapismo estaba asociado a una prolongada fase de excitación sexual, en otros casos estaba asociado al uso de fármacos como fenotiazínicos y trazodona, en otro se desencadenó por la inyección de papaverina intracavernosa.
Se han descrito priapismos en enfermedades hematológicas como la drepanocitosis y la leucemia y hemos tenido reportes de priapiapismo luego del uso de sildenafilo.
El Dr. Manuel Pérez, médico urólogo, nos refirió un caso de priapismo por uso de un objeto metálico para provocarse la erección.
Fisiopatología: Existen dos tipos fisiopatológicos: el de bajo flujo, isquémico o de estasis y el de alto flujo no isquémico.
En el de bajo flujo la erección prolongada produce un edema de los cuerpos cavernosos, formándose una estasis venosa que genera trombos, impidiendo la salida de la sangre, creándose un círculo vicioso, que de no resolverse en 36 horas se producen lesiones irreversibles como fibrosis y retracción cicatricial.
El de alto flujo se produce por traumatismo en el pene capaz de romper una arteria que producirá una fistula A-V.
Abordaje del paciente:
Se trata de una emergencia médico-quirúrgica que exige pronta solución. Es necesario lograr la detumescencia lo más rápido posible:
1) Calmar el dolor con analgésicos, si es necesario.
2) Vendaje compresivo del pene.
3) Anticoagulantes
4) Introducir el pene en agua helada
5) Aspiración de los cuerpos cavernosos y lavar con suero fisiológico.
6) Si hay una causa médica como drepanositosis, diabetes o leucemia administrar oxigeno y tratar la causa subyacente.
7) REFERIR AL URÓLOGO LO ANTES POSIBLE.
EXCESIVA RAPIDEZ EN EL TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO SEXUAL
EYACULACIÓN PRECOZ
Consiste en la aparición de un orgasmo y eyaculación antes, durante o poco tiempo después de la penetración sin que el hombre lo desee. La mayoría de los pacientes con este trastorno pueden retrasar el orgasmo durante la masturbación por un periodo más largo que con el coito. La alteración provoca malestar y dificultad en las relaciones de pareja.
La Academia Internacional de Sexología Médica considera que “la eyaculación rápida es una condición persistente y/o recurrente en la cual el varón no puede percibir y controlar las sensaciones propioceptivas que preceden el reflejo eyaculatorio, produciendo malestar en la persona y en su relación de pareja”
La queja fundamental de estas personas es que “terminan muy rápido”
Cuando el paciente con eyaculación precoz es joven y su periodo refractario absoluto es corto consigue paliar el problema teniendo un nuevo ciclo sexual. Es decir en un encuentro sexual, tiene un primer coito rápido, pero como su periodo refractario es corto por su juventud puede iniciar un segundo ciclo sexual, dando la impresión que su tiempo de eyaculación es adecuado.
A veces, cuando el hombre ejerce su función sexual con prostitutas solamente, no le preocupa lo rápido de su eyaculación.
El problema se le plantea más adelante, cuando su periodo refractario se prolongue o cuando tenga una pareja estable que le pida mayor tiempo de la fase coital.
Existen raros casos de individuos que eyaculan en situaciones estresantes, como en una cola del tráfico, en un examen, etc.
Probablemente sea la disfunción sexual más frecuente, y es el mayor motivo de consulta en los consultorios de sexología. Todos los estudios realizados en Venezuela reportan cifras de 30 a 45% de varones con eyaculación rápida. Similares reportes se observan en Europa y Suramérica.
La eyaculación rápida primaria aparece desde el inicio de las relaciones sexuales.
La secundaria aparece después de una vida sexual satisfactoria.
En oportunidades un hombre puede tener eyaculación rápida en determinadas circunstancia o con determinadas personas y se le denomina situacional o circunstancial. En otros la eyaculación precoz es en casi todas las circunstancias.
La eyaculación precoz puede presentarse de manera leve, moderada o severa. Es leve cuando se presenta en menos del 25% de los coitos y el paciente logra eyacular minutos después de la penetración. Es moderada cuando se presenta entre el 30 y el 70% de los coitos y/o el paciente eyacula al introducirlo. Es severa cuando el paciente eyacula antes de introducirlo y le ocurre el 100% de las veces.
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Etiología:
Factores cognitivos y conductuales que provocan una respuesta de ansiedad o tensión durante el ejercicio de la función sexual, aceleran la velocidad de la conducción neural y el tiempo de funcionamiento sexual. La ignorancia de cómo se hace, la vergüenza ante la posibilidad de no responder “a la altura” generan esta angustia. Cuando se realiza el coito en situaciones donde pueden ser vistos. En fin en todo aquello que presione el desempeño sexual.
En la eyaculación precoz no se han detectado factores orgánicos, aunque se han propuesto problemas como prostatitis, uretritis, etc.
Se han descrito fármacos que aceleran la eyaculación, entre ellos la ciproheptadina, la yohimbina, la efedrina, la testosterona, y drogas de abuso como el extasis.
Abordaje del paciente con eyaculación rápida:
1) Realizar historia clínica completa
2) Realizar historia sexológica
3) Realizar examen físico de rutina
4) Si el médico lo considera necesario pedirá examen de laboratorio.
Con estos datos el médico tendrá suficiente información para orientar el caso. Si se trata de una eyaculación precoz circunstancial o leve puede calmar al paciente, educarlo en sexología, indicándole los principios básicos de una sana función sexual. Si lo considera útil indicar un placebo y revisarlo al mes. Si ha mejorado chequearlo cada 6 meses; si no ha mejorado indicar técnicas específicas para la eyaculación precoz o referirlo a sexología.
Si se trata de eyaculación precoz moderada a severa debe referirlo a medico sexólogo.
EYACULACIÓN RETRÓGRADA
Esta alteración consiste en que el semen en lugar ser expulsado hacia afuera, lo hace hacia la vejiga. Por lo tanto el hombre siente que eyacula, pero no ve el semen. Luego, cuando orina nota que el líquido es más espeso que lo normal. Esto sucede por una alteración del esfínter vesical, que se relaja en el momento de la eyaculación, permitiendo que el contenido seminal pase a la vejiga. Estos casos pueden ser debidos a un trastorno neurológico, a la diabetes o a algún fármaco que interfiera con la función normal del esfínter en cuestión.
Después de hacer una historia clínica y descartar que no se trate de una respuesta indeseable farmacológica, se debe referir el paciente a un urólogo.
EXCESIVA LENTITUD EN EL TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO SEXUAL O EYACULACIÓN RETARDADA
Según FLASSES es una patología a nivel del tiempo de funcionamiento, caracterizada por una excesiva lentitud en el tiempo de funcionamiento sexual que sucede tanto durante el autoejercicio de la función sexual como durante el ejercicio en pareja.
La eyaculación retardada es un problema poco frecuenta. Se registran cifras del orden del 3 al 5%.
Según FLASSES este problema puede ocurrir de forma situacional, es decir en determinadas circunstancias o de firma general, en todas la circunstancias.
Etiología:
En nuestra experiencia, los casos que hemos visto, se deben a uso de fármacos con efectos sobre el sistema nervioso autónomo como los antidepresivos tricíclicos, los ISRS y los antihipertensivos bloqueadores alfa. También hemos tenido pacientes que reportan eyaculación lenta cuando consumen alcohol, marihuana o una mezcla de ambos. Se reporta en la literatura casos debidos a analgésicos opioides.
Se considera que factores emocionales y de aprendizaje pueden producir este problema.
Abordaje del paciente:
1) Realizar historia clínica y sexológica. Indagar sobre uso de fármacos o consumo abusivo de psicofármacos.
2) Examen físico y de los órganos genitales.
3) Solicitar rutina de laboratorio.
Si el paciente está recibiendo un fármaco, prescrito por un médico, que pueda estar causando el problema, referirlo a su médico tratante para que evalúe la posibilidad de retirar el fármaco o disminuir la dosis.
Si el problema es circunstancial, educar al paciente en sexología, instruirlo en principios sanos de la función sexual.
Si es una eyaculación retardada general, que se presenta en casi todas las veces, referirlo a médico sexólogo.
FRECUENCIA DE FUNCIONAMIENTO EXCESIVAMENTE ALTA
SATRIASIS
Se trata de una exagerada compulsión a realizar actos sexuales, que incluyen coito, búsqueda de material pornográfico y masturbación.
Su curso puede ser crónico o subagudo, con periodos de menor frecuencia más o menos largos y periodos de alta frecuencia, que interfieren con la vida laboral y social del paciente. Este trastorno es infrecuente y poco definido. En nuestra experiencia hemos visto apenas unos pocos casos. Un paciente vino con la esposa porque ella no toleraba la exagerada actividad sexual de él y otro acudió a consulta por su voluntad por que le agotaba la exagerada actividad sexual que tenía (con prostitutas, homosexuales y animales) varias veces al día y quería que le indicara “una vitamina”. En ambos casos sus electroencefalogramas resultaron paroxisticos.
Etiología
Entendemos este trastorno como un raro síndrome con diversas causas: lesión del cerebro (polo anterior del lóbulo temporal), trastorno psiquiátrico (crisis maníaca), intoxicación crónica por estimulantes.
Por ejemplo, la destrucción de las porciones anteriores de ambos lóbulos temporales, incluyendo ambas amígdalas, en el mono Rhesus provoca cambios en su conducta emocional, tales como: tendencia a explorarlo todo, incremento de la conducta sexual (hipersexualidad) que se torna indiscriminada (masturbación excesiva, actos homo y heterosexuales repetidos, etc.). Su expresión facial y vocal se hacen menos marcadas. No tienen miedo de nada, incluso intentan jugar con serpientes. Quieren explorarlo todo con la boca. A este cuadro se le conoce como síndrome de Klüver-Bucy en honor a sus descubridores: Heinrich Klüver, psicólogo alemán (1897-1979) y Paul Bucy, neuropatólogo norteamericano (1904- 1992-) (Guyton,2008) Este síndrome nos recuerda a uno de nuestros pacientes.
Existen cuadros maniacos subagudos con una gran actividad sexual, como pudimos apreciar en otro de nuestros pacientes, que mejoró con carbonato de litio.
Abordaje del paciente:
1) Realizar historia clínica completa. Indagar sobre antecedentes de injuria cerebral y psiquiátricos.
2) Examen físico y mental, haciendo énfasis en examen neurológico.
3) Solicitar EEG y neuroimagen
4) Referir a psiquitría.
FRECUENCIA DE FUNCIONAMIENTO EXCESIVAMENTE BAJA, también conocida como síndrome de pobre respuesta sexual, deseo sexual inhibido, deseo sexual hipoactivo.
Según FLASSES, la especificidad fundamental está constituida por una actividad sexual escasa. Una vez por mes o cada dos o tres meses.
Esta alteración no es frecuente, puede ser de tipo primaria o secundaria.
El curso es crónico.
Etiología:
Son comunes los problemas interpersonales de pareja, haber tenido una formación moralista y principios muy rígidos.
También se asocia a enfermedades médicas y psiquiátricas. Médicas como hipotiroidismo, anemia o virosis. Psiquiátricas como depresiones y distimia.
Puede ser secundaria a trastornos del estimulo o la respueta sexual.
Abordaje del paciente:
1) Realizar historia clínica y sexológica.
2) Examen físico y mental
3) Si se considera necesario, pedir pruebas de laboratorio: hematología, perfil hormonal tiroideo y hormonas sexuales.
4) Si se detecta una causa médica o psiquiátrica debe instaurarse tratamiento del caso.
5) Si se trata de un problema sexológico, referir al paciente a un médico sexólogo.
TRASTORNO DE LA RESPUESTA SEXUAL DE LA MUJER
AUSENCIA DE LAS FASES DE EXCITACIÓN, MESETA, ORGASMO Y RESOLUTIVA
A este trastorno se le daba otrora el nombre de “Frigidez”, hoy día cada vez menos usado. FLASSES recomienda el término de DISFUNCIÓN ORGÁSMICA TIPO I.
Consiste en ausencia de las fases del ciclo sexual. La mujer no se excita por lo tanto no se desencadena el ciclo sexual.
Los reportes estadísticos sobre este trastorno varían de acuerdo a las regiones, pero al parecer no es muy frecuente y parece estar influenciado por el nivel de educación de la mujer.
Puede ser Primaria o Secundaria.
Primaria cuando se presenta desde el inicio de sus relaciones y secundaria cuando aparece después de haber tenido una vida sexual satisfactoria.
En casos de disfunción orgásmica tipo I primaria, suele haber alteraciones neuróticas y antecedentes de moralismo excesivo en la familia o abuso sexual en la infancia.
En casos de disfunción orgásmica tipo I secundaria deben considerarse los siguientes antecedentes: trastornos neurológicos (esclerosis múltiple, neuropatía diabética, esclerosis lateral amiotrófica). Trastornos vasculares (hipertensión arterial). Trastornos hormonales (hipo o hipertiroidismo, Addison, trastornos de las hormonas sexuales, diabetes).Complicaciones quirúrgicas de intervenciones pélvicas. Virosis. Uso de fármacos (psicofármacos, antihipertensivos, hormonas, antialérgicos) Uso de tabaco, alcohol o marihuana.
Abordaje de la paciente:
1) Realizar historia clínica y sexológica. Investigar antecedentes de diabetes, uso de fármacos, uso de tabaco, alcohol y marihuana. Investigar trastornos depresivo, ansioso, fobias y tipo de personalidad.
2) Examen físico incluyendo examen ginecológico. Observar distribución del pelo.
3) Examen de laboratorio de rutina. Si se considera necesario solicitar hormonas sexuales y perfil tiroideo.
Si se detecta una enfermedad médica o quirúrgica referir a la paciente a la especialidad que corresponda.
Si lo considera útil, indicar un placebo.
Si se detecta un trastorno psiquiátrico, referirla a psiquiatría.
En todo caso educar en sexología.
AUSENCIA DE LAS FASES ORGÁSMICA Y RESOLUTIVA
DISFUNCIÓN ORGÁSMICA TIPO II
La paciente se excita, pero no logra el orgasmo.
Hay dos formas: primaria, cuando aparece desde el inicio de su vida sexual y secundaria cuando aparece después de una vida sexual satisfactoria.
Es quizá el problema sexual femenino que más consulta, junto con el vaginismo. En un estudio que hicimos en 1986 y que repetimos en 1990, conseguimos una frecuencia del 22%.La mayoría de los casos refirieron que el problema apareció después del parto. Otras informaron que en sus primeras relaciones sexuales no tuvieron orgasmo (¿por miedo?) pero al ganar confianza sí lo lograron.
A la disfunción orgásmica tipo II primaria suele asociarse la crianza familiar rígida, con escasa escolaridad, con abuso sexual y con formación religiosa estricta hacia el sexo.
Igual que a la disfunción orgásmica tipo I secundaria, la tipo II puede asociarse a trastornos neurológicos, uso de fármacos, trastornos hormonales y complicaciones quirúrgicas.
Abordaje de la paciente:
1) Realizar historia clínica y sexológica. Investigar antecedentes de diabetes, uso de fármacos, uso de tabaco, alcohol y marihuana. Investigar trastornos depresivo, ansioso, fobias y tipo de personalidad.
2) Examen físico incluyendo examen ginecológico. Observar distribución del pelo. Examen mental.
3) Examen de laboratorio de rutina. Si se considera necesario solicitar hormonas sexuales y perfil tiroideo.
Si se detecta una enfermedad médica o quirúrgica referir a la paciente a la especialidad que corresponda. Si lo considera útil, indicar un placebo.
Si se detecta un trastorno psiquiátrico, referirla a psiquiatría.
En todo caso educar en sexología. Instruir en principios de una sana función sexual. Indicar ejercicios vaginales o perineales. Recomendar variar posición coital.
Si no mejora referir al médico sexólogo.
CONTRACCION HIPERTÓNICA DE LOS MUSCULOS PUBOCOCCIGEOS O VAGINISMO
Se trata de una contracción o espasmo involuntario de los músculos pubococcigeos lo cual cierra el tercio externo o entrada de la vagina impidiendo la inserción del pene o los dedos, dificultando el coito. Dicha contracción involuntaria es persistente y provoca dolor durante la penetración.
Es un trastorno frecuente en la consulta especializada. En los estudios de Master y Johnson se reporta un 8% de casos. Nosotros hemos encontrado un porcentaje muy superior (20%)
La paciente se queja de molestia y dolor en el momento de la penetración, aunque no tengan problemas en la excitación. Tienen deseo, disfrutan de las caricias y pueden tener orgasmos con estimulación suficiente.
Estas pacientes refieren que no pueden introducir nada en su vagina. El examen ginecológico es difícil, ya que la paciente se pone tensa al intentar introducir el espéculo o el dedo, refiriendo dolor incluso antes de intentarlo, lo que pone de manifiesto el grado de aprehensión que tienen.
Existen dos tipos de vaginismo, primario y secundario.
El Vaginismo primario sucede cuando aparece desde las primeras relaciones sexuales. Generalmente debido a miedo al dolor, al embarazo, a una ETS, por falta de suficientes conocimientos de sexología.
Se trata de vaginismo secundario cuando la mujer ha tenido un ejercicio sexual previo satisfactorio y después de alguna situación traumática desarrolla el vaginismo, como una episiotomía que se complica, una inflamación genital, tumores en la vulva, bartholinitis, etc.
En nuestra experiencia hemos encontrado que el vaginismo tiene diversos grados de gravedad, desde una dificultad mínima a la penetración hasta grados severos que impiden incluso el intento de tocar el periné.
Abordaje de la paciente:
1) Realizar historia clínica y sexológica. Investigar antecedentes de infección genital, parto traumático, operación pélvica reciente. Investigar métodos anticonceptivos. Investigar trastornos depresivo, ansioso, fobias, miedo al embarazo y tipo de personalidad.
2) Examen físico incluyendo examen ginecológico. Examen mental.
3) Examen de laboratorio de rutina. Hematología: cuenta y fórmula de glóbulos blancos. VSG. Examen de orina.
Si se consigue una lesión pélvica importante, referir a ginecología.
Si los tejidos están indemnes y el vaginismo no es tan intenso, eduque a la paciente en sexología, enséñele principios de una sana función sexual, si le parece útil prescríbale un placebo, adiéstrela en ejercicios vaginales e intente la dilatación progresiva de la vagina.
Si el vaginismo es moderado a severo, refiérala a médico sexólogo.
EXCESIVA LENTITUD EN EL TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO SEXUAL U ORGASMO RETARDADO
Se caracteriza por un tiempo exageradamente lento de funcionamiento sexual, en donde la mujer presenta una demora persistente y recurrente para alcanzar el orgasmo después de una adecuada fase de excitación. La mujer se suele quejar de que pierden concentración. Este trastorno puede ser el preludio de una disfunción orgásmica tipo II
ALTERACION VASCULAR A NIVEL VAGINAL DURANTE LA FASE DE EXCITACIÓN: TIENE DOS VARIEDADES: 1) SINDROME DE AUSENCIA DE LUBRICACIÓN VAGINAL Y 2) SINDROME DE EXCCESIVA LUBRICACIÓN VAGINAL.
El síndrome de ausencia de lubricación vaginal durante el coito se caracteriza por una escasa producción de transudado durante la fase de excitación y meseta, provocando que la penetración sea molesta. Las mujeres suelen utilizar lubricantes artificiales.
En el síndrome de excesiva lubricación se produce un exceso de transudado durante la excitación.
En ambos casos hay que pensar en una alteración de los estrógenos y corregirla….
Abordaje del paciente:
1) Realizar historia clínica y sexológica
2) Examen físico y sexológico
3) Referir a médico sexólogo.
FRECUENCIA DE FUNCIONAMIENTO EXCESIVAMENTE ALTA.
Se le llama clásicamente ninfomanía
Se trata de una excesiva actividad sexual, con intenso interés por temas sexuales y compulsión a ejercer la función sexual, bien con pareja o sola.
Es un trastorno muy poco frecuente. En nuestra experiencia los pocos casos que hemos atendido han estado relacionados con trastornos psiquiátricos. En una oportunidad atendimos una mujer con un cuadro obsesivo-compulsivo asociado a la compulsión de masturbarse varias veces al día con gran carga de ansiedad. Hemos visto cuadros maníacos con intensa actividad sexual. Igual que ocurre en los hombres, pensamos que en las mujeres bien podría darse el síndrome de Klüver-Bucy, ya descrito en satiriasis.
Abordaje del paciente:
1) Realizar historia clínica completa. Indagar sobre antecedentes de injuria cerebral y psiquiátricos.
2) Examen físico y mental, haciendo énfasis en examen neurológico.
3) Solicitar EEG y neuroimagen
4) Referir a psiquiatría.
FRECUENCIA DE FUNCIONAMIENTO EXCESIVAMENTE BAJA O DESEO SEXUAL INHIBIDO
Se refiere a una actividad sexual de una baja frecuencia donde la mujer no tiene interés de ejercer la función sexual, pero cuando la ejerce puede responder satisfactoriamente. Las mujeres que no tienen pareja no consultan por este problema, las que si tienen pareja van a la consulta a solicitud del marido, quien muchas veces cree que la mujer no siente afecto por él.
Las mujeres con este problema pueden haber tenido una educación moralista. Es posible que factores hormonales, depresión o angustia se relaciones con este problema.
Abordaje de la paciente:
1) Realizar historia clínica y sexológica.
2) Examen físico y mental
3) Si se considera necesario, pedir pruebas de laboratorio: hematología, perfil hormonal tiroideo y hormonas sexuales.
4) Si se detecta una causa médica o psiquiátrica debe instaurarse tratamiento del caso.
5) Si se trata de un problema sexológico, referir al paciente a un médico sexólogo.
COITO DOLOROSO O DISPAREUNIA
Se designa con el término dispareunia a la sensación de dolor durante o después del coito. La dispareunia es más frecuente en las mujeres que en los hombres.
Se le llama primaria cuando aparece desde el inicio de la vida sexual y secundaria cuando aparece después de haber tenido una vida sexual a aceptable, sin dolor.
Etiología:
Puede ser de origen psicológico como un problema conversivo, como un dolor psicógeno, o hipocondriasis. Hemos atendido una paciente, que se dedicaba al comercio sexual, con un síndrome de Munchausen, quien se quejaba de dolor durante el coito y exigía exploraciones costosas a los clientes. Por supuesto que puede ser, también, un dolor simulado y es necesario que el médico lo tenga presente a la hora de decidir una exploración delicada o costosa.
También se debe tener presente lesiones en los órganos genitales como prolapso del útero, vaginitis, endometriosis, bartolinitis, reacciones alérgicas, etc.
Abordaje de la paciente:
1) Realizar historia clínica y sexológica. Investigar antecedentes de operaciones genitales, incontinencia urinaria. Indagar sobre alergias a geles o espumas vaginales, condones, etc. Investigar personalidad de la paciente.
2) Examen físico, examen ginecológico. Examen mental.
3) Si se considera necesario, pedir pruebas de laboratorio: hematología y hormonas sexuales.
4) Si se detecta una inflamación o lesión de los genitales, indicar tratamiento adecuado o referir a ginecología.
5) Si se detecta una causa médica o psiquiátrica debe instaurarse tratamiento del caso.
6) Si se trata de un problema sexológico, referir al paciente a un médico sexólogo.
PATOLOGIAS EN PAREJA
Muchas personas que sexualmente funcionan bien de manera individual, presentan una alteración cuando lo hacen con su pareja.
Para FLASSES la alteración puede estar presente desde la constitución de la pareja o luego de haber tenido una actividad operativa por un año al menos.
Estas patologías repercuten en la estabilidad de la relación, instaurándose un síndrome de discordia marital que puede disolver la pareja.
Mencionaremos algunas de estas patologías.
SINDROME DE POBRE AJUSTE COITAL
Se caracteriza por la dificultad que tiene la pareja de sincronizar adecuadamente sus movimientos coitales. Suele tratarse de jóvenes inexpertos con ignorancia sexual y poca comunicación, que no logran realizar los movimientos adecuados para completar el ciclo sexual.
Con buena educación sexual por parte de un médico empático suele solucionarse este problema.
SINDROME DE INCOMPATIBILIDAD DE FRECUENCIA
Se caracteriza por una frecuencia sexual dispar entre los miembros de la pareja, es decir que uno de ellos tiene una frecuencia alta y desea tener relaciones sexuales diarias, por ejemplo, y el otro tiene una frecuencia baja y desea tener relaciones cada 2 a 4 semanas. Usualmente estas parejas tienen poco conocimiento sexual y cada uno de ellos cree que el otro está enfermo. El hombre podrá decir que su mujer es fría y ella dirá, por su parte, que su marido es un sátiro. En realidad ninguno de los dos por separado tiene un problema sexual, el problema se plantea en la relación de pareja.
En otras oportunidades no coinciden los días de deseo sexual: ella quiere un día que él no desea y viceversa.
SINDROME DE DISFUNCIÓN SEXUAL DE LA PAREJA
Se caracteriza por la inducción de un trastorno sexual en un miembro de la pareja por el otro disfuncionante primariamente. Es decir que si un miembro de la pareja tiene un trastorno sexual puede causar una alteración sexual al otro miembro. Pongamos por ejemplo que el hombre tiene una eyaculación prematura, con el tiempo induce en la mujer una disfunción orgásmica. O que una mujer tenga un vaginismo, podría inducir en el hombre una eyaculación precoz o una disfunción eréctil.
Abordaje del paciente:
1) Realizar historia clínica completa. Indagar sobre antecedentes de injuria cerebral y psiquiátricos.
2) Examen físico y mental, haciendo énfasis en examen neurológico.
3) Solicitar EEG y neuroimagen
4) Referir a psiquiatría.
FRECUENCIA DE FUNCIONAMIENTO EXCESIVAMENTE BAJA O DESEO SEXUAL INHIBIDO
Se refiere a una actividad sexual de una baja frecuencia donde la mujer no tiene interés de ejercer la función sexual, pero cuando la ejerce puede responder satisfactoriamente. Las mujeres que no tienen pareja no consultan por este problema, las que si tienen pareja van a la consulta a solicitud del marido, quien muchas veces cree que la mujer no siente afecto por él.
Las mujeres con este problema pueden haber tenido una educación moralista. Es posible que factores hormonales, depresión o angustia se relaciones con este problema.
Abordaje de la paciente:
1) Realizar historia clínica y sexológica.
2) Examen físico y mental
3) Si se considera necesario, pedir pruebas de laboratorio: hematología, perfil hormonal tiroideo y hormonas sexuales.
4) Si se detecta una causa médica o psiquiátrica debe instaurarse tratamiento del caso.
5) Si se trata de un problema sexológico, referir al paciente a un médico sexólogo.
COITO DOLOROSO O DISPAREUNIA
Se designa con el término dispareunia a la sensación de dolor durante o después del coito. La dispareunia es más frecuente en las mujeres que en los hombres.
Se le llama primaria cuando aparece desde el inicio de la vida sexual y secundaria cuando aparece después de haber tenido una vida sexual a aceptable, sin dolor.
Etiología:
Puede ser de origen psicológico como un problema conversivo, como un dolor psicógeno, o hipocondriasis. Hemos atendido una paciente, que se dedicaba al comercio sexual, con un síndrome de Munchausen, quien se quejaba de dolor durante el coito y exigía exploraciones costosas a los clientes. Por supuesto que puede ser, también, un dolor simulado y es necesario que el médico lo tenga presente a la hora de decidir una exploración delicada o costosa.
También se debe tener presente lesiones en los órganos genitales como prolapso del útero, vaginitis, endometriosis, bartolinitis, reacciones alérgicas, etc.
Abordaje de la paciente:
1) Realizar historia clínica y sexológica. Investigar antecedentes de operaciones genitales, incontinencia urinaria. Indagar sobre alergias a geles o espumas vaginales, condones, etc. Investigar personalidad de la paciente.
2) Examen físico, examen ginecológico. Examen mental.
3) Si se considera necesario, pedir pruebas de laboratorio: hematología y hormonas sexuales.
4) Si se detecta una inflamación o lesión de los genitales, indicar tratamiento adecuado o referir a ginecología.
5) Si se detecta una causa médica o psiquiátrica debe instaurarse tratamiento del caso.
6) Si se trata de un problema sexológico, referir al paciente a un médico sexólogo.
PATOLOGIAS EN PAREJA
Muchas personas que sexualmente funcionan bien de manera individual, presentan una alteración cuando lo hacen con su pareja.
Para FLASSES la alteración puede estar presente desde la constitución de la pareja o luego de haber tenido una actividad operativa por un año al menos.
Estas patologías repercuten en la estabilidad de la relación, instaurándose un síndrome de discordia marital que puede disolver la pareja.
Mencionaremos algunas de estas patologías.
SINDROME DE POBRE AJUSTE COITAL
Se caracteriza por la dificultad que tiene la pareja de sincronizar adecuadamente sus movimientos coitales. Suele tratarse de jóvenes inexpertos con ignorancia sexual y poca comunicación, que no logran realizar los movimientos adecuados para completar el ciclo sexual.
Con buena educación sexual por parte de un médico empático suele solucionarse este problema.
SINDROME DE INCOMPATIBILIDAD DE FRECUENCIA
Se caracteriza por una frecuencia sexual dispar entre los miembros de la pareja, es decir que uno de ellos tiene una frecuencia alta y desea tener relaciones sexuales diarias, por ejemplo, y el otro tiene una frecuencia baja y desea tener relaciones cada 2 a 4 semanas. Usualmente estas parejas tienen poco conocimiento sexual y cada uno de ellos cree que el otro está enfermo. El hombre podrá decir que su mujer es fría y ella dirá, por su parte, que su marido es un sátiro. En realidad ninguno de los dos por separado tiene un problema sexual, el problema se plantea en la relación de pareja.
En otras oportunidades no coinciden los días de deseo sexual: ella quiere un día que él no desea y viceversa.
SINDROME DE DISFUNCIÓN SEXUAL DE LA PAREJA
Se caracteriza por la inducción de un trastorno sexual en un miembro de la pareja por el otro disfuncionante primariamente. Es decir que si un miembro de la pareja tiene un trastorno sexual puede causar una alteración sexual al otro miembro. Pongamos por ejemplo que el hombre tiene una eyaculación prematura, con el tiempo induce en la mujer una disfunción orgásmica. O que una mujer tenga un vaginismo, podría inducir en el hombre una eyaculación precoz o una disfunción eréctil.
Se describen los trastornos sexuales desde las dos áreas de estudio de la sexología: 1) Trastornos del proceso de diferenciación sexual o Género
2) Trastornos de la función sexual
TRASTORNOS DE “GENERO” O DE IDENTIDAD SEXUAL:
Las alteraciones genéticas que implican un desorden en los cromosomas sexuales como el Síndrome de Turner (X0) o el de Klinefelter (XXY) y los hermafroditismos no serán descritos por ahora. Estos temas los verá el alumno en clínica pediátrica.
En este trabajo describiremos los transexualismos.
TRASTORNOS DE LA FUNCIÓN SEXUAL:
a) Alteraciones del estímulo sexual
b) Alteraciones de la respuesta sexual
c) Alteraciones de la velocidad del funcionamiento
ENFOQUE CLÍNICO (FLASSES)
Ante un trastorno sexual existen 3 posibilidades:
1) Que se trate de una experiencia sintomatológica, es decir que se trate de un conjunto de síntomas y signos que presenta una persona en un momento dado y que ocurre ante una circunstancia determinada que no son comunes en esta persona. Como puede ser una falla en la erección de manera circunstancial o el aumento de frecuencia sexual en un adolescente ante una relación amorosa intensa o una persona que vista ropas del sexo contrario para ganar un dinero, etc.
2) Que se trate de un síntoma de otra enfermedad. Existen enfermedades que provocan síntomas y signos sexológicos, como es el caso de la diabetes que frecuentemente produce disfunción eréctil en el hombre que la padece. Una enfermedad mental puede provocar alteraciones diversas del comportamiento sexual. Un tumor cerebral puede desencadenar una conducta transexual, etc.
3) Que se trate de un síndrome sexual primario, como un transexualismo primario, pedofilia, eyaculación rápida, disfunción orgásmica, etc.
TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL
La característica fundamental de estos síndromes es la vivencia subjetiva y persistente de incomodidad hacia sus caracteres sexuales anatómicos y fisiológicos y el deseo constante de vivir como miembro del sexo opuesto. Estas personas rechazan sus atributos sexuales y desean cambiarlos por los del otro sexo. Dicen estar atrapados en un cuerpo que no les corresponde.
Se puede presentar en ambos sexos: hombres que se sienten mujer y mujer que se sienten hombres. Este trastorno es infrecuente (1 entre 120.000 personas) Son mucho más frecuentes los hombres que se sienten mujer que las mujeres que se sienten hombres.
El primero que utilizó el término “transexualismo” fue Cauldwell al tratar en 1949, cuando describió a una muchacha que quería ser un muchacho. Esta entidad se confunde frecuentemente con homosexualidad y con transvestismo.
El transexualismo es una patología del proceso de diferenciación de sexo en donde la persona desde la infancia presenta sintomatología caracterizada por la inconformidad y rechazo a su sexo anatómico. Dicho rechazo se mantiene a lo largo del desarrollo. La persona está convencida de eliminar su característica original y adquirir las del sexo opuesto.
Para las niñas el transexualismo puede implicar la expresión insistente de querer tener un pene y un interés ávido por los juegos y deportes activos. No les interesan juegos de niñas. Pueden negarse a orinar sentadas y afirman que cuando crezcan se convertirán en hombres. Para los niños el transexualismo implica interés por juegos y conductas de mujeres, rechazan su pene y afirman que desean tener senos y vagina. Los transexuales de ambos sexos tienden a exhibir conflictos con su identidad sexual desde niños, a consecuencia de rechazar el que se les trate como sienten que no son. La discriminación y las burlas de los compañeros producen secuelas frecuentes originando angustia y depresión. Los adolescentes y adultos transexuales con frecuencia solicitan procedimientos médicos o quirúrgicos para reasignar su sexo, por los que ofrecen cantidades importantes de dinero o trabajos excesivos. En ocasiones se involucran en comercio sexual o en espectáculos públicos a veces indignos, lo cual demuestra el grado de desespero porque se les considere del sexo de su identificación o el grado de conflictos psicológico que sufren. Muchos acaban aislados o consumiendo drogas.
Existen otros trastornos de identidad menos intensos o pasajeros que es importante tenerlos en cuenta a la hora de hacer un diagnóstico.
TRASTORNOS DE LA FUNCION SEXUAL
A) ALTERACIONES DEL ESTÍMULO O PARAFILIAS
Según FLASSES, lo esencial de estos trastornos es la necesidad de un estímulo específico, real o imaginario, para activar la respuesta sexual. Este estímulo específico debe ser persistente, recurrente y tener un desarrollo mínimo de 6 meses. El individuo está consciente de su situación y sabe como activar su especificidad.
Como es posible deducir el rango de variabilidad fisiológica está alterado, porque la única forma en que se activa la unidad estímulo-respuesta sexual es cuando existe la situación/estímulo específica.
Según el DSM- IV los estímulos específicos engloban: 1) objetos o cosas. 2) el sufrimiento o la humillación o 3) niños o personas que no consienten.
En orden de frecuencia, para la FLASSES, de las parafilias más importantes son:
1 Pedofilia
2 Exhibicionismo
3 Voyeurismo
4 Froteurismo
5 Masoquismo
6 Travestismo
7 Sadismo
8 Fetichismo
9 Zoofilia
Para algunos individuos, las fantasías o los estímulos de tipo parafílico son obligatorios para obtener excitación y se incluyen invariablemente en la actividad sexual. En otros casos las preferencias de tipo parafilico se presentan solo episódicamente. El comportamiento parafilico suele generar problemas familiares, sociales y legales. Como consecuencia pueden ser detenidos y encarcelados
Estos pacientes rara vez acuden espontáneamente a un profesional de la salud. Cuando lo hacen es porque su comportamiento le ha ocasionado problemas con su familia o con la sociedad. Las parafilias son una patología casi exclusiva del hombre.
Curso: Algunas fantasías y comportamientos asociados con las parafilias pueden iniciarse en la infancia o en la pubertad, pero su desarrollo se define en los primeros años de la vida adulta y puede continuar toda la vida del individuo.
A continuación describiremos algunas parafilias:
Exhibicionismo: consiste en la exposición de los propios genitales a una persona extraña. Algunas veces el individuo se masturba durante la exposición. El individuo es consciente de la sorpresa y miedo que causa y disfruta de ello. Este problema se inicia generalmente en la adolescencia.
Pedofilia: supone la actividad sexual con niños. Algunos prefieren niñas, otros varones y otros ambos sexos, pero la que afecta a niñas es más denunciada.
Los pacientes con este trastorno tienen una variedad de conductas y preferencias, unos solo se limitan a observar al niño desnudo, otros los tocan y acarician sus genitales, otros se masturban delante del menor y otros introducen sus dedos en la vagina o el ano del niño y algunos hasta penetran con su pene.
Los individuos pueden limitar sus actividades a sus hijos o a niños de otras familias.
El problema se ha generalizado tanto que existen redes de pornografía infantil internacional.
Sadismo sexual: implica actos (reales y simulados) en los que el sufrimiento físico o psicológico de la víctima es sexualmente excitante. Es frecuente que le paciente con este problema consiga una pareja que consienta (masoquismo sexual).
Cuando llevan a cabo sus conductas sádicas con parejas que no consiente provocan importante daño psicológico y físico. Los métodos sádicos son muy variados e incluyen inmovilización física de la pareja, pegarle, quemarla, pincharla, violarla, aplicarle descargas eléctricas, mutilarla, estrangularla, etc. Cuando el trastorno es grave se asocia a trastorno antisocial de la personalidad.
Zoofilia: la actividad sexual con animales ha sido muy frecuente en la historia de la humanidad. Existen abundantes documentos al respecto y muchas son las obras de arte dedicadas a ese tema. Un caso clásico griego es el de Leda y el cisne. Aunque sabemos que la zoofilia casi es exclusiva del varón. La zoofilia solo se considera una parafilia si es la actividad preferente de una persona. Sabemos que en sociedades rurales de todo el mundo el coito con animales es considerado normal.
Fetichismo transvestista: consiste en vestirse con ropas del otro sexo. El individuo guarda una colección de ropa femenina que utiliza intermitentemente para transvestirse, cuando lo ha hecho se masturba y se imagina que es a la vez el sujeto masculino y el objeto femenino en su fantasía sexual. Este trastorno ha sido descrito solo en varones heterosexuales. El diagnostico no debe hacerse en los casos en los que el transvestismo aparece en el curso de un trastorno de identidad sexual. La conducta comprende desde llevar ropa femenina en solitario y de forma ocasional hasta involucrarse en una subcultura transvestista. Algunos varones pueden llevar una prenda intima femenina bajo sus pantalones, otros visten como mujer y llevan maquillaje. Cuando el individuo no se encuentra transvestido tiene un aspecto totalmente masculino.
El trastorno comienza en la infancia o en la pubertad, pero en esa edad en sujeto suele esconder su tendencia. Posteriormente el paciente se suele asociar a otros sujetos con iguales gustos, formando grupos o clubes, incluso internacionales. Es frecuente que estas personas utilicen sus habilidades para transformarse con la finalidad de ganar dinero en espectáculos.
A diferencia de las personas con Trastorno de identidad sexual estas no desean cambiar sus características anatómicas y fisiológicas para el otro sexo.
Frotismo o Froteurismo: hay una fuerte tendencia a buscar sitios de aglomeración como autobuses, fiestas, mítines, etc. para frotar sus genitales con otras personas de manera disimulada, sin buscar ninguna otra relación con esa persona.
Voyeurismo: la característica esencial es el hecho de observar a personas desnudas o en plena actividad sexual de manera furtiva. El acto se efectúa con el propósito de obtener una excitación sexual, pero sin desear tener relación sexual con la persona que se observa. El paciente generalmente se manipula los genitales durante la actividad voyeurística o se masturba posteriormente. A menudo tienen fantasías eróticas con la persona observada. En su forma más severa la persona con esté problema no logra respuesta sexual con otra técnica. El voyeurismo suele comenzar en la adolescencia y su curso es crónico.
Las personas con el problema está atenta a cualquier oportunidad que le permita observar a otra persona desnuda utilizando binoculares, cámaras escondidas o asomándose por ventanas.
Existen innumerables formas de parafilias y con cierta frecuencia hay comorbilidad con otras alteraciones mentales.
El médico general, después de hacer una historia clínica y sexológica debe referir estos pacientes al sexólogo.
B) ALTERACIONES DE RESPUESTA SEXUAL HUMANA.
Conocidas también como Respuesta sexual inadecuada, Disfunciones sexuales o alteraciones de la fase de respuesta sexual.
Master y Johnson publicaron, en 1966 Respuesta sexual humana y luego en 1970 Incompatibilidad sexual humana que son el punto de partida del estudio racional y sistemático de las alteraciones de la respuesta sexual. En ellos describen al ciclo de la respuesta sexual en 4 fases: excitación, meseta, orgasmo y resolución y en cada fase describen una alteración.
TRASTORNOS DE LA RESPUESTA SEXUAL DEL VARON
AUSENCIA DE FASE DE EXCITACIÓN O DISFUNCIÓN ERECTIL
Es la incapacidad consistente o recurrente en el hombre para lograr y/o mantener una erección del pene suficiente para ejercer una función sexual operativa durante 6 meses al menos (FLASSES)
La incidencia de la disfunción eréctil aumenta con la edad, antes de los 40 años se presenta en 1 de 50 varones y después de los 65 años se presenta en 1 de cada 4 varones.
La disfunción eréctil primaria aparece desde el inicio de la actividad sexual y la secundaria aparece luego de una vida sexual normal.
La disfunción eréctil primaria sucede desde la adolescencia, cuando se intenta por primera vez. Los exámenes paraclínicos suelen estar normales.
La disfunción eréctil secundaria aparece por lo general después de los 40 años de edad, aumentando su incidencia con la edad. La instauración del cuadro es progresiva.
Etiología:
1) Puede ser circunstancial y corregirse expontaneamente
2) Puede ser debida a factores psicológicos relacionados con angustia y/o depresión.
3) Puede ser debido a alteraciones neurológicas, vasculares, hematológicas u hormonales.
4) Puede ser debido a trastornos en los órganos pélvicos: próstata, recto, vasos sanguíneos, testículos y pene.
5) Puede ser inducida por fármacos: psicofármacos, antihipertensivos, simpaticolíticos, antagonistas H2, estrógenos, etc.
6) Consumo de alcohol, tabaco y drogas.
7) La mayoría de las veces es la combinación de 2 o más causas.
Abordaje del paciente con disfunción eréctil:
1) Realizar historia clínica completa. Preguntar por antecedentes de parotiditis, orquitis, diabetes, hipertensión arterial, enfermedades endocrinológicas, y neurológicas, uso de medicamentos y hábitos nocivos como fumar, beber o consumir drogas. Hábitos saludables como hacer ejercicio físico y recreación sana. Preguntar cuando procreó sus hijos.
2) Realizar historia sexológica
3) Examen físico de rutina que incluya examen de los genitales externos: tamaño y forma del pene y los testículos. Reflejos del cremaster y sensibilidad del pene. Observar la distribución del vello púbico, del pecho y la barba. Tacto rectal si tiene problemas de micción.
4) Examen de laboratorio: hematología, VSG, química (glicemia, urea, creatinina, colesterol, triglicéridos, proteínas plasmáticas, transaminasas). Perfil de hormonas sexuales (testosterona, prolactina, LH y FSH).
Con estos datos, en un 90% de los casos, el médico estará en condiciones de hacerse un juicio clínico correcto y ofrecer la orientación más adecuada a cada caso.
Si se trata de una disfunción eréctil circunstancial (experiencia síntomatológica) el médico debe calmar al paciente, educarlo en sexología, instruirlo en los fundamentos de una sana función sexual, indicarle un placebo si lo considera útil, hacerle un seguimiento por algunas semanas.
Si se trata de un trastorno persistente (síndrome sexual primario) debe referirlo a un sexólogo.
Si la disfunción es debida a algún fármaco, considerar si es posible cambiarlo o suspenderlo.
Si descubre algún problema médico o quirúrgico se debe referir al especialista que corresponda.
EXCESO EN LA FASE DE EXCITACIÓN O PRIAPISMO
Se trata de una erección persistente que puede ser dolorosa, desencadenada generalmente, aunque no siempre, por un estímulo sexual intenso y sostenido, que puede afectar a un varón de cualquier edad.
Frecuencia y etiología:
Es un trastorno poco frecuente. No se dispone de estudios epidemiológicos sobre su incidencia en nuestro pais. Nosotros hemos visto unos 10 casos en todo nuestro ejercicio.
En algunas oportunidades el priapismo estaba asociado a una prolongada fase de excitación sexual, en otros casos estaba asociado al uso de fármacos como fenotiazínicos y trazodona, en otro se desencadenó por la inyección de papaverina intracavernosa.
Se han descrito priapismos en enfermedades hematológicas como la drepanocitosis y la leucemia y hemos tenido reportes de priapiapismo luego del uso de sildenafilo.
El Dr. Manuel Pérez, médico urólogo, nos refirió un caso de priapismo por uso de un objeto metálico para provocarse la erección.
Fisiopatología: Existen dos tipos fisiopatológicos: el de bajo flujo, isquémico o de estasis y el de alto flujo no isquémico.
En el de bajo flujo la erección prolongada produce un edema de los cuerpos cavernosos, formándose una estasis venosa que genera trombos, impidiendo la salida de la sangre, creándose un círculo vicioso, que de no resolverse en 36 horas se producen lesiones irreversibles como fibrosis y retracción cicatricial.
El de alto flujo se produce por traumatismo en el pene capaz de romper una arteria que producirá una fistula A-V.
Abordaje del paciente:
Se trata de una emergencia médico-quirúrgica que exige pronta solución. Es necesario lograr la detumescencia lo más rápido posible:
1) Calmar el dolor con analgésicos, si es necesario.
2) Vendaje compresivo del pene.
3) Anticoagulantes
4) Introducir el pene en agua helada
5) Aspiración de los cuerpos cavernosos y lavar con suero fisiológico.
6) Si hay una causa médica como drepanositosis, diabetes o leucemia administrar oxigeno y tratar la causa subyacente.
7) REFERIR AL URÓLOGO LO ANTES POSIBLE.
EXCESIVA RAPIDEZ EN EL TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO SEXUAL
EYACULACIÓN PRECOZ
Consiste en la aparición de un orgasmo y eyaculación antes, durante o poco tiempo después de la penetración sin que el hombre lo desee. La mayoría de los pacientes con este trastorno pueden retrasar el orgasmo durante la masturbación por un periodo más largo que con el coito. La alteración provoca malestar y dificultad en las relaciones de pareja.
La Academia Internacional de Sexología Médica considera que “la eyaculación rápida es una condición persistente y/o recurrente en la cual el varón no puede percibir y controlar las sensaciones propioceptivas que preceden el reflejo eyaculatorio, produciendo malestar en la persona y en su relación de pareja”
La queja fundamental de estas personas es que “terminan muy rápido”
Cuando el paciente con eyaculación precoz es joven y su periodo refractario absoluto es corto consigue paliar el problema teniendo un nuevo ciclo sexual. Es decir en un encuentro sexual, tiene un primer coito rápido, pero como su periodo refractario es corto por su juventud puede iniciar un segundo ciclo sexual, dando la impresión que su tiempo de eyaculación es adecuado.
A veces, cuando el hombre ejerce su función sexual con prostitutas solamente, no le preocupa lo rápido de su eyaculación.
El problema se le plantea más adelante, cuando su periodo refractario se prolongue o cuando tenga una pareja estable que le pida mayor tiempo de la fase coital.
Existen raros casos de individuos que eyaculan en situaciones estresantes, como en una cola del tráfico, en un examen, etc.
Probablemente sea la disfunción sexual más frecuente, y es el mayor motivo de consulta en los consultorios de sexología. Todos los estudios realizados en Venezuela reportan cifras de 30 a 45% de varones con eyaculación rápida. Similares reportes se observan en Europa y Suramérica.
La eyaculación rápida primaria aparece desde el inicio de las relaciones sexuales.
La secundaria aparece después de una vida sexual satisfactoria.
En oportunidades un hombre puede tener eyaculación rápida en determinadas circunstancia o con determinadas personas y se le denomina situacional o circunstancial. En otros la eyaculación precoz es en casi todas las circunstancias.
La eyaculación precoz puede presentarse de manera leve, moderada o severa. Es leve cuando se presenta en menos del 25% de los coitos y el paciente logra eyacular minutos después de la penetración. Es moderada cuando se presenta entre el 30 y el 70% de los coitos y/o el paciente eyacula al introducirlo. Es severa cuando el paciente eyacula antes de introducirlo y le ocurre el 100% de las veces.
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Etiología:
Factores cognitivos y conductuales que provocan una respuesta de ansiedad o tensión durante el ejercicio de la función sexual, aceleran la velocidad de la conducción neural y el tiempo de funcionamiento sexual. La ignorancia de cómo se hace, la vergüenza ante la posibilidad de no responder “a la altura” generan esta angustia. Cuando se realiza el coito en situaciones donde pueden ser vistos. En fin en todo aquello que presione el desempeño sexual.
En la eyaculación precoz no se han detectado factores orgánicos, aunque se han propuesto problemas como prostatitis, uretritis, etc.
Se han descrito fármacos que aceleran la eyaculación, entre ellos la ciproheptadina, la yohimbina, la efedrina, la testosterona, y drogas de abuso como el extasis.
Abordaje del paciente con eyaculación rápida:
1) Realizar historia clínica completa
2) Realizar historia sexológica
3) Realizar examen físico de rutina
4) Si el médico lo considera necesario pedirá examen de laboratorio.
Con estos datos el médico tendrá suficiente información para orientar el caso. Si se trata de una eyaculación precoz circunstancial o leve puede calmar al paciente, educarlo en sexología, indicándole los principios básicos de una sana función sexual. Si lo considera útil indicar un placebo y revisarlo al mes. Si ha mejorado chequearlo cada 6 meses; si no ha mejorado indicar técnicas específicas para la eyaculación precoz o referirlo a sexología.
Si se trata de eyaculación precoz moderada a severa debe referirlo a medico sexólogo.
EYACULACIÓN RETRÓGRADA
Esta alteración consiste en que el semen en lugar ser expulsado hacia afuera, lo hace hacia la vejiga. Por lo tanto el hombre siente que eyacula, pero no ve el semen. Luego, cuando orina nota que el líquido es más espeso que lo normal. Esto sucede por una alteración del esfínter vesical, que se relaja en el momento de la eyaculación, permitiendo que el contenido seminal pase a la vejiga. Estos casos pueden ser debidos a un trastorno neurológico, a la diabetes o a algún fármaco que interfiera con la función normal del esfínter en cuestión.
Después de hacer una historia clínica y descartar que no se trate de una respuesta indeseable farmacológica, se debe referir el paciente a un urólogo.
EXCESIVA LENTITUD EN EL TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO SEXUAL O EYACULACIÓN RETARDADA
Según FLASSES es una patología a nivel del tiempo de funcionamiento, caracterizada por una excesiva lentitud en el tiempo de funcionamiento sexual que sucede tanto durante el autoejercicio de la función sexual como durante el ejercicio en pareja.
La eyaculación retardada es un problema poco frecuenta. Se registran cifras del orden del 3 al 5%.
Según FLASSES este problema puede ocurrir de forma situacional, es decir en determinadas circunstancias o de firma general, en todas la circunstancias.
Etiología:
En nuestra experiencia, los casos que hemos visto, se deben a uso de fármacos con efectos sobre el sistema nervioso autónomo como los antidepresivos tricíclicos, los ISRS y los antihipertensivos bloqueadores alfa. También hemos tenido pacientes que reportan eyaculación lenta cuando consumen alcohol, marihuana o una mezcla de ambos. Se reporta en la literatura casos debidos a analgésicos opioides.
Se considera que factores emocionales y de aprendizaje pueden producir este problema.
Abordaje del paciente:
1) Realizar historia clínica y sexológica. Indagar sobre uso de fármacos o consumo abusivo de psicofármacos.
2) Examen físico y de los órganos genitales.
3) Solicitar rutina de laboratorio.
Si el paciente está recibiendo un fármaco, prescrito por un médico, que pueda estar causando el problema, referirlo a su médico tratante para que evalúe la posibilidad de retirar el fármaco o disminuir la dosis.
Si el problema es circunstancial, educar al paciente en sexología, instruirlo en principios sanos de la función sexual.
Si es una eyaculación retardada general, que se presenta en casi todas las veces, referirlo a médico sexólogo.
FRECUENCIA DE FUNCIONAMIENTO EXCESIVAMENTE ALTA
SATRIASIS
Se trata de una exagerada compulsión a realizar actos sexuales, que incluyen coito, búsqueda de material pornográfico y masturbación.
Su curso puede ser crónico o subagudo, con periodos de menor frecuencia más o menos largos y periodos de alta frecuencia, que interfieren con la vida laboral y social del paciente. Este trastorno es infrecuente y poco definido. En nuestra experiencia hemos visto apenas unos pocos casos. Un paciente vino con la esposa porque ella no toleraba la exagerada actividad sexual de él y otro acudió a consulta por su voluntad por que le agotaba la exagerada actividad sexual que tenía (con prostitutas, homosexuales y animales) varias veces al día y quería que le indicara “una vitamina”. En ambos casos sus electroencefalogramas resultaron paroxisticos.
Etiología
Entendemos este trastorno como un raro síndrome con diversas causas: lesión del cerebro (polo anterior del lóbulo temporal), trastorno psiquiátrico (crisis maníaca), intoxicación crónica por estimulantes.
Por ejemplo, la destrucción de las porciones anteriores de ambos lóbulos temporales, incluyendo ambas amígdalas, en el mono Rhesus provoca cambios en su conducta emocional, tales como: tendencia a explorarlo todo, incremento de la conducta sexual (hipersexualidad) que se torna indiscriminada (masturbación excesiva, actos homo y heterosexuales repetidos, etc.). Su expresión facial y vocal se hacen menos marcadas. No tienen miedo de nada, incluso intentan jugar con serpientes. Quieren explorarlo todo con la boca. A este cuadro se le conoce como síndrome de Klüver-Bucy en honor a sus descubridores: Heinrich Klüver, psicólogo alemán (1897-1979) y Paul Bucy, neuropatólogo norteamericano (1904- 1992-) (Guyton,2008) Este síndrome nos recuerda a uno de nuestros pacientes.
Existen cuadros maniacos subagudos con una gran actividad sexual, como pudimos apreciar en otro de nuestros pacientes, que mejoró con carbonato de litio.
Abordaje del paciente:
1) Realizar historia clínica completa. Indagar sobre antecedentes de injuria cerebral y psiquiátricos.
2) Examen físico y mental, haciendo énfasis en examen neurológico.
3) Solicitar EEG y neuroimagen
4) Referir a psiquitría.
FRECUENCIA DE FUNCIONAMIENTO EXCESIVAMENTE BAJA, también conocida como síndrome de pobre respuesta sexual, deseo sexual inhibido, deseo sexual hipoactivo.
Según FLASSES, la especificidad fundamental está constituida por una actividad sexual escasa. Una vez por mes o cada dos o tres meses.
Esta alteración no es frecuente, puede ser de tipo primaria o secundaria.
El curso es crónico.
Etiología:
Son comunes los problemas interpersonales de pareja, haber tenido una formación moralista y principios muy rígidos.
También se asocia a enfermedades médicas y psiquiátricas. Médicas como hipotiroidismo, anemia o virosis. Psiquiátricas como depresiones y distimia.
Puede ser secundaria a trastornos del estimulo o la respueta sexual.
Abordaje del paciente:
1) Realizar historia clínica y sexológica.
2) Examen físico y mental
3) Si se considera necesario, pedir pruebas de laboratorio: hematología, perfil hormonal tiroideo y hormonas sexuales.
4) Si se detecta una causa médica o psiquiátrica debe instaurarse tratamiento del caso.
5) Si se trata de un problema sexológico, referir al paciente a un médico sexólogo.
TRASTORNO DE LA RESPUESTA SEXUAL DE LA MUJER
AUSENCIA DE LAS FASES DE EXCITACIÓN, MESETA, ORGASMO Y RESOLUTIVA
A este trastorno se le daba otrora el nombre de “Frigidez”, hoy día cada vez menos usado. FLASSES recomienda el término de DISFUNCIÓN ORGÁSMICA TIPO I.
Consiste en ausencia de las fases del ciclo sexual. La mujer no se excita por lo tanto no se desencadena el ciclo sexual.
Los reportes estadísticos sobre este trastorno varían de acuerdo a las regiones, pero al parecer no es muy frecuente y parece estar influenciado por el nivel de educación de la mujer.
Puede ser Primaria o Secundaria.
Primaria cuando se presenta desde el inicio de sus relaciones y secundaria cuando aparece después de haber tenido una vida sexual satisfactoria.
En casos de disfunción orgásmica tipo I primaria, suele haber alteraciones neuróticas y antecedentes de moralismo excesivo en la familia o abuso sexual en la infancia.
En casos de disfunción orgásmica tipo I secundaria deben considerarse los siguientes antecedentes: trastornos neurológicos (esclerosis múltiple, neuropatía diabética, esclerosis lateral amiotrófica). Trastornos vasculares (hipertensión arterial). Trastornos hormonales (hipo o hipertiroidismo, Addison, trastornos de las hormonas sexuales, diabetes).Complicaciones quirúrgicas de intervenciones pélvicas. Virosis. Uso de fármacos (psicofármacos, antihipertensivos, hormonas, antialérgicos) Uso de tabaco, alcohol o marihuana.
Abordaje de la paciente:
1) Realizar historia clínica y sexológica. Investigar antecedentes de diabetes, uso de fármacos, uso de tabaco, alcohol y marihuana. Investigar trastornos depresivo, ansioso, fobias y tipo de personalidad.
2) Examen físico incluyendo examen ginecológico. Observar distribución del pelo.
3) Examen de laboratorio de rutina. Si se considera necesario solicitar hormonas sexuales y perfil tiroideo.
Si se detecta una enfermedad médica o quirúrgica referir a la paciente a la especialidad que corresponda.
Si lo considera útil, indicar un placebo.
Si se detecta un trastorno psiquiátrico, referirla a psiquiatría.
En todo caso educar en sexología.
AUSENCIA DE LAS FASES ORGÁSMICA Y RESOLUTIVA
DISFUNCIÓN ORGÁSMICA TIPO II
La paciente se excita, pero no logra el orgasmo.
Hay dos formas: primaria, cuando aparece desde el inicio de su vida sexual y secundaria cuando aparece después de una vida sexual satisfactoria.
Es quizá el problema sexual femenino que más consulta, junto con el vaginismo. En un estudio que hicimos en 1986 y que repetimos en 1990, conseguimos una frecuencia del 22%.La mayoría de los casos refirieron que el problema apareció después del parto. Otras informaron que en sus primeras relaciones sexuales no tuvieron orgasmo (¿por miedo?) pero al ganar confianza sí lo lograron.
A la disfunción orgásmica tipo II primaria suele asociarse la crianza familiar rígida, con escasa escolaridad, con abuso sexual y con formación religiosa estricta hacia el sexo.
Igual que a la disfunción orgásmica tipo I secundaria, la tipo II puede asociarse a trastornos neurológicos, uso de fármacos, trastornos hormonales y complicaciones quirúrgicas.
Abordaje de la paciente:
1) Realizar historia clínica y sexológica. Investigar antecedentes de diabetes, uso de fármacos, uso de tabaco, alcohol y marihuana. Investigar trastornos depresivo, ansioso, fobias y tipo de personalidad.
2) Examen físico incluyendo examen ginecológico. Observar distribución del pelo. Examen mental.
3) Examen de laboratorio de rutina. Si se considera necesario solicitar hormonas sexuales y perfil tiroideo.
Si se detecta una enfermedad médica o quirúrgica referir a la paciente a la especialidad que corresponda. Si lo considera útil, indicar un placebo.
Si se detecta un trastorno psiquiátrico, referirla a psiquiatría.
En todo caso educar en sexología. Instruir en principios de una sana función sexual. Indicar ejercicios vaginales o perineales. Recomendar variar posición coital.
Si no mejora referir al médico sexólogo.
CONTRACCION HIPERTÓNICA DE LOS MUSCULOS PUBOCOCCIGEOS O VAGINISMO
Se trata de una contracción o espasmo involuntario de los músculos pubococcigeos lo cual cierra el tercio externo o entrada de la vagina impidiendo la inserción del pene o los dedos, dificultando el coito. Dicha contracción involuntaria es persistente y provoca dolor durante la penetración.
Es un trastorno frecuente en la consulta especializada. En los estudios de Master y Johnson se reporta un 8% de casos. Nosotros hemos encontrado un porcentaje muy superior (20%)
La paciente se queja de molestia y dolor en el momento de la penetración, aunque no tengan problemas en la excitación. Tienen deseo, disfrutan de las caricias y pueden tener orgasmos con estimulación suficiente.
Estas pacientes refieren que no pueden introducir nada en su vagina. El examen ginecológico es difícil, ya que la paciente se pone tensa al intentar introducir el espéculo o el dedo, refiriendo dolor incluso antes de intentarlo, lo que pone de manifiesto el grado de aprehensión que tienen.
Existen dos tipos de vaginismo, primario y secundario.
El Vaginismo primario sucede cuando aparece desde las primeras relaciones sexuales. Generalmente debido a miedo al dolor, al embarazo, a una ETS, por falta de suficientes conocimientos de sexología.
Se trata de vaginismo secundario cuando la mujer ha tenido un ejercicio sexual previo satisfactorio y después de alguna situación traumática desarrolla el vaginismo, como una episiotomía que se complica, una inflamación genital, tumores en la vulva, bartholinitis, etc.
En nuestra experiencia hemos encontrado que el vaginismo tiene diversos grados de gravedad, desde una dificultad mínima a la penetración hasta grados severos que impiden incluso el intento de tocar el periné.
Abordaje de la paciente:
1) Realizar historia clínica y sexológica. Investigar antecedentes de infección genital, parto traumático, operación pélvica reciente. Investigar métodos anticonceptivos. Investigar trastornos depresivo, ansioso, fobias, miedo al embarazo y tipo de personalidad.
2) Examen físico incluyendo examen ginecológico. Examen mental.
3) Examen de laboratorio de rutina. Hematología: cuenta y fórmula de glóbulos blancos. VSG. Examen de orina.
Si se consigue una lesión pélvica importante, referir a ginecología.
Si los tejidos están indemnes y el vaginismo no es tan intenso, eduque a la paciente en sexología, enséñele principios de una sana función sexual, si le parece útil prescríbale un placebo, adiéstrela en ejercicios vaginales e intente la dilatación progresiva de la vagina.
Si el vaginismo es moderado a severo, refiérala a médico sexólogo.
EXCESIVA LENTITUD EN EL TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO SEXUAL U ORGASMO RETARDADO
Se caracteriza por un tiempo exageradamente lento de funcionamiento sexual, en donde la mujer presenta una demora persistente y recurrente para alcanzar el orgasmo después de una adecuada fase de excitación. La mujer se suele quejar de que pierden concentración. Este trastorno puede ser el preludio de una disfunción orgásmica tipo II
ALTERACION VASCULAR A NIVEL VAGINAL DURANTE LA FASE DE EXCITACIÓN: TIENE DOS VARIEDADES: 1) SINDROME DE AUSENCIA DE LUBRICACIÓN VAGINAL Y 2) SINDROME DE EXCCESIVA LUBRICACIÓN VAGINAL.
El síndrome de ausencia de lubricación vaginal durante el coito se caracteriza por una escasa producción de transudado durante la fase de excitación y meseta, provocando que la penetración sea molesta. Las mujeres suelen utilizar lubricantes artificiales.
En el síndrome de excesiva lubricación se produce un exceso de transudado durante la excitación.
En ambos casos hay que pensar en una alteración de los estrógenos y corregirla….
Abordaje del paciente:
1) Realizar historia clínica y sexológica
2) Examen físico y sexológico
3) Referir a médico sexólogo.
FRECUENCIA DE FUNCIONAMIENTO EXCESIVAMENTE ALTA.
Se le llama clásicamente ninfomanía
Se trata de una excesiva actividad sexual, con intenso interés por temas sexuales y compulsión a ejercer la función sexual, bien con pareja o sola.
Es un trastorno muy poco frecuente. En nuestra experiencia los pocos casos que hemos atendido han estado relacionados con trastornos psiquiátricos. En una oportunidad atendimos una mujer con un cuadro obsesivo-compulsivo asociado a la compulsión de masturbarse varias veces al día con gran carga de ansiedad. Hemos visto cuadros maníacos con intensa actividad sexual. Igual que ocurre en los hombres, pensamos que en las mujeres bien podría darse el síndrome de Klüver-Bucy, ya descrito en satiriasis.
Abordaje del paciente:
1) Realizar historia clínica completa. Indagar sobre antecedentes de injuria cerebral y psiquiátricos.
2) Examen físico y mental, haciendo énfasis en examen neurológico.
3) Solicitar EEG y neuroimagen
4) Referir a psiquiatría.
FRECUENCIA DE FUNCIONAMIENTO EXCESIVAMENTE BAJA O DESEO SEXUAL INHIBIDO
Se refiere a una actividad sexual de una baja frecuencia donde la mujer no tiene interés de ejercer la función sexual, pero cuando la ejerce puede responder satisfactoriamente. Las mujeres que no tienen pareja no consultan por este problema, las que si tienen pareja van a la consulta a solicitud del marido, quien muchas veces cree que la mujer no siente afecto por él.
Las mujeres con este problema pueden haber tenido una educación moralista. Es posible que factores hormonales, depresión o angustia se relaciones con este problema.
Abordaje de la paciente:
1) Realizar historia clínica y sexológica.
2) Examen físico y mental
3) Si se considera necesario, pedir pruebas de laboratorio: hematología, perfil hormonal tiroideo y hormonas sexuales.
4) Si se detecta una causa médica o psiquiátrica debe instaurarse tratamiento del caso.
5) Si se trata de un problema sexológico, referir al paciente a un médico sexólogo.
COITO DOLOROSO O DISPAREUNIA
Se designa con el término dispareunia a la sensación de dolor durante o después del coito. La dispareunia es más frecuente en las mujeres que en los hombres.
Se le llama primaria cuando aparece desde el inicio de la vida sexual y secundaria cuando aparece después de haber tenido una vida sexual a aceptable, sin dolor.
Etiología:
Puede ser de origen psicológico como un problema conversivo, como un dolor psicógeno, o hipocondriasis. Hemos atendido una paciente, que se dedicaba al comercio sexual, con un síndrome de Munchausen, quien se quejaba de dolor durante el coito y exigía exploraciones costosas a los clientes. Por supuesto que puede ser, también, un dolor simulado y es necesario que el médico lo tenga presente a la hora de decidir una exploración delicada o costosa.
También se debe tener presente lesiones en los órganos genitales como prolapso del útero, vaginitis, endometriosis, bartolinitis, reacciones alérgicas, etc.
Abordaje de la paciente:
1) Realizar historia clínica y sexológica. Investigar antecedentes de operaciones genitales, incontinencia urinaria. Indagar sobre alergias a geles o espumas vaginales, condones, etc. Investigar personalidad de la paciente.
2) Examen físico, examen ginecológico. Examen mental.
3) Si se considera necesario, pedir pruebas de laboratorio: hematología y hormonas sexuales.
4) Si se detecta una inflamación o lesión de los genitales, indicar tratamiento adecuado o referir a ginecología.
5) Si se detecta una causa médica o psiquiátrica debe instaurarse tratamiento del caso.
6) Si se trata de un problema sexológico, referir al paciente a un médico sexólogo.
PATOLOGIAS EN PAREJA
Muchas personas que sexualmente funcionan bien de manera individual, presentan una alteración cuando lo hacen con su pareja.
Para FLASSES la alteración puede estar presente desde la constitución de la pareja o luego de haber tenido una actividad operativa por un año al menos.
Estas patologías repercuten en la estabilidad de la relación, instaurándose un síndrome de discordia marital que puede disolver la pareja.
Mencionaremos algunas de estas patologías.
SINDROME DE POBRE AJUSTE COITAL
Se caracteriza por la dificultad que tiene la pareja de sincronizar adecuadamente sus movimientos coitales. Suele tratarse de jóvenes inexpertos con ignorancia sexual y poca comunicación, que no logran realizar los movimientos adecuados para completar el ciclo sexual.
Con buena educación sexual por parte de un médico empático suele solucionarse este problema.
SINDROME DE INCOMPATIBILIDAD DE FRECUENCIA
Se caracteriza por una frecuencia sexual dispar entre los miembros de la pareja, es decir que uno de ellos tiene una frecuencia alta y desea tener relaciones sexuales diarias, por ejemplo, y el otro tiene una frecuencia baja y desea tener relaciones cada 2 a 4 semanas. Usualmente estas parejas tienen poco conocimiento sexual y cada uno de ellos cree que el otro está enfermo. El hombre podrá decir que su mujer es fría y ella dirá, por su parte, que su marido es un sátiro. En realidad ninguno de los dos por separado tiene un problema sexual, el problema se plantea en la relación de pareja.
En otras oportunidades no coinciden los días de deseo sexual: ella quiere un día que él no desea y viceversa.
SINDROME DE DISFUNCIÓN SEXUAL DE LA PAREJA
Se caracteriza por la inducción de un trastorno sexual en un miembro de la pareja por el otro disfuncionante primariamente. Es decir que si un miembro de la pareja tiene un trastorno sexual puede causar una alteración sexual al otro miembro. Pongamos por ejemplo que el hombre tiene una eyaculación prematura, con el tiempo induce en la mujer una disfunción orgásmica. O que una mujer tenga un vaginismo, podría inducir en el hombre una eyaculación precoz o una disfunción eréctil.
Abordaje del paciente:
1) Realizar historia clínica completa. Indagar sobre antecedentes de injuria cerebral y psiquiátricos.
2) Examen físico y mental, haciendo énfasis en examen neurológico.
3) Solicitar EEG y neuroimagen
4) Referir a psiquiatría.
FRECUENCIA DE FUNCIONAMIENTO EXCESIVAMENTE BAJA O DESEO SEXUAL INHIBIDO
Se refiere a una actividad sexual de una baja frecuencia donde la mujer no tiene interés de ejercer la función sexual, pero cuando la ejerce puede responder satisfactoriamente. Las mujeres que no tienen pareja no consultan por este problema, las que si tienen pareja van a la consulta a solicitud del marido, quien muchas veces cree que la mujer no siente afecto por él.
Las mujeres con este problema pueden haber tenido una educación moralista. Es posible que factores hormonales, depresión o angustia se relaciones con este problema.
Abordaje de la paciente:
1) Realizar historia clínica y sexológica.
2) Examen físico y mental
3) Si se considera necesario, pedir pruebas de laboratorio: hematología, perfil hormonal tiroideo y hormonas sexuales.
4) Si se detecta una causa médica o psiquiátrica debe instaurarse tratamiento del caso.
5) Si se trata de un problema sexológico, referir al paciente a un médico sexólogo.
COITO DOLOROSO O DISPAREUNIA
Se designa con el término dispareunia a la sensación de dolor durante o después del coito. La dispareunia es más frecuente en las mujeres que en los hombres.
Se le llama primaria cuando aparece desde el inicio de la vida sexual y secundaria cuando aparece después de haber tenido una vida sexual a aceptable, sin dolor.
Etiología:
Puede ser de origen psicológico como un problema conversivo, como un dolor psicógeno, o hipocondriasis. Hemos atendido una paciente, que se dedicaba al comercio sexual, con un síndrome de Munchausen, quien se quejaba de dolor durante el coito y exigía exploraciones costosas a los clientes. Por supuesto que puede ser, también, un dolor simulado y es necesario que el médico lo tenga presente a la hora de decidir una exploración delicada o costosa.
También se debe tener presente lesiones en los órganos genitales como prolapso del útero, vaginitis, endometriosis, bartolinitis, reacciones alérgicas, etc.
Abordaje de la paciente:
1) Realizar historia clínica y sexológica. Investigar antecedentes de operaciones genitales, incontinencia urinaria. Indagar sobre alergias a geles o espumas vaginales, condones, etc. Investigar personalidad de la paciente.
2) Examen físico, examen ginecológico. Examen mental.
3) Si se considera necesario, pedir pruebas de laboratorio: hematología y hormonas sexuales.
4) Si se detecta una inflamación o lesión de los genitales, indicar tratamiento adecuado o referir a ginecología.
5) Si se detecta una causa médica o psiquiátrica debe instaurarse tratamiento del caso.
6) Si se trata de un problema sexológico, referir al paciente a un médico sexólogo.
PATOLOGIAS EN PAREJA
Muchas personas que sexualmente funcionan bien de manera individual, presentan una alteración cuando lo hacen con su pareja.
Para FLASSES la alteración puede estar presente desde la constitución de la pareja o luego de haber tenido una actividad operativa por un año al menos.
Estas patologías repercuten en la estabilidad de la relación, instaurándose un síndrome de discordia marital que puede disolver la pareja.
Mencionaremos algunas de estas patologías.
SINDROME DE POBRE AJUSTE COITAL
Se caracteriza por la dificultad que tiene la pareja de sincronizar adecuadamente sus movimientos coitales. Suele tratarse de jóvenes inexpertos con ignorancia sexual y poca comunicación, que no logran realizar los movimientos adecuados para completar el ciclo sexual.
Con buena educación sexual por parte de un médico empático suele solucionarse este problema.
SINDROME DE INCOMPATIBILIDAD DE FRECUENCIA
Se caracteriza por una frecuencia sexual dispar entre los miembros de la pareja, es decir que uno de ellos tiene una frecuencia alta y desea tener relaciones sexuales diarias, por ejemplo, y el otro tiene una frecuencia baja y desea tener relaciones cada 2 a 4 semanas. Usualmente estas parejas tienen poco conocimiento sexual y cada uno de ellos cree que el otro está enfermo. El hombre podrá decir que su mujer es fría y ella dirá, por su parte, que su marido es un sátiro. En realidad ninguno de los dos por separado tiene un problema sexual, el problema se plantea en la relación de pareja.
En otras oportunidades no coinciden los días de deseo sexual: ella quiere un día que él no desea y viceversa.
SINDROME DE DISFUNCIÓN SEXUAL DE LA PAREJA
Se caracteriza por la inducción de un trastorno sexual en un miembro de la pareja por el otro disfuncionante primariamente. Es decir que si un miembro de la pareja tiene un trastorno sexual puede causar una alteración sexual al otro miembro. Pongamos por ejemplo que el hombre tiene una eyaculación prematura, con el tiempo induce en la mujer una disfunción orgásmica. O que una mujer tenga un vaginismo, podría inducir en el hombre una eyaculación precoz o una disfunción eréctil.
SEXOLOGIA CONCEPTO
I- DEFINICIÓN Y CONCEPTO
La sexología es la ciencia que estudia la función sexual, el proceso de diferenciación sexual, los trastornos sexuales y la promoción de la salud sexual.
El manual diagnóstico de las enfermedades sexuales de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Sexología y Educación Sexual (FLASSES) define sexo como” la condición orgánica la cual distingue al varón de la hembra, donde condición alude a índole, naturaleza o propiedad de las cosas, mientras que orgánica se refiere a cuerpo dispuesto o apto para vivir. Por tanto, la palabra sexo conceptualiza la existencia de una estructura anatómica la cual permite distinguir al varón de la hembra” Dicha estructura anatómica posee una función denominada función sexual.
La condición orgánica que permite distinguir al varón de la hembra -sexo- es producto de un proceso o desarrollo de diferenciación que se inicia cuando el espermatozoide se une al óvulo formando un cigoto, mientras que la actividad propia del sexo –función sexual- es producto de un proceso de activación que se inicia cuando se pone en funcionamiento el estímulo y la respuesta sexual.
PROCESO DE DIFERENCIACIÓN DEL SEXO*
Es el conjunto de fases sucesivas que conllevan una serie progresiva de diferencias de complejidad gradual, en el desarrollo de la condición orgánica del varón y la hembra. (FLASSES, 2008) que se inicia con la unión del espermatozoide con el óvulo, resultando un huevo o cigoto. Este proceso tiene dos fases que se continúa una de la otra: Fase Genética y Fase Anatómica.
Fase Genética: determinada por el factor cromosómico. El humano posee 23 pares de cromosomas: 22 autosomas y un par sexual, el número 23 que determina el sexo, Este par 23 puede estar constituido de dos maneras: xx o xy.
El par 23 induce cambios inmunológicos, químicos e histológicos en la gónada indiferenciada del embrión. Si el par es xx se formaran ovarios, pero si el par es xy se desarrollaran testículos. Se ha descrito un gen SRY (Sex Determinig Región Y) en el cromosoma Y, que dirige el desarrollo de los testículos (Matias, 1998).
*El vocablo GENERO se utiliza como sinónimo de SEXO en muchas publicaciones; sin embargo esa palabra no corresponde al término preciso que se le asigna a sexo en la lengua castellana; lo que no sucede con la lengua inglesa, donde SEX y GENDER son sinónimos.
FASE ANATÓMICA: esta fase posee dos componentes: gonadal y cerebral
Componente gonadal: Comprende como factores fundamentales la secreción de sustancias provenientes del testículo o del ovario fetal. Dichas sustancias provocaran la diferenciación anatómica genital y la hipotalámica. A nivel genital se desarrollarán los genitales externos e internos: pene, escroto, epidídimo, vesícula seminal y próstata en el varón; y en la hembra trompas de Falopio, útero, vagina, clítoris, labios menores y labios mayores.
A nivel hipotalámico las estructuras que garantizan los ritmos biológicos de cada sexo, como el ciclo menstrual y galactogenésis en la hembra y la espermatogénesis en el varón.
Componente cerebral: El cerebro humano posee núcleos y estructuras que permiten un comportamiento diferente en ambos sexos y que hacen que la persona se sienta perteneciente a su sexo anatómico.
El proceso de diferenciación del sexo tiene un tiempo de duración de 9 meses, y culmina con el nacimiento. El entorno sociocultural le indicará el aprendizaje progresivo de roles y actividades sociales esperadas para su sexo, llamadas estereotipos o tipificación sexual, que se espera debe tener de acuerdo a la familia, el grupo, la región y el país. Por ejemplo en algunos lugares el color de la ropa para el varón es el azul y para la hembra y rosado.
Un individuo de SEXO MASCULINO, estará caracterizado por:
Genéticamente: 44 autosomas + 2 cromosomas sexuales XY
Gonadalmente: Testículos productores de andrógenos.
Anatómicamente: Órganos sexuales: pene, escroto, próstata, vesículas seminales.
Caracteres sexuales secundarios masculinos
Cerebralmente: conductas típicamente masculinas.
Psicológicamente: se siente satisfecho (egosintónico) con su sexo.
Socialmente: tiene rol social esperado para su medio.
SEXO FEMENINO:
Genéticamente: 44 autosomas + 2 cromosomas sexuales XX
Gonadalmente: ovarios productores de estrógenos y gestágenos
Anatómicamente: Órganos sexuales: Vagina, vulva, útero y trompas
Caracteres sexuales secundarios femeninos
Psicológicamente: egosintónica con su sexo
Socialmete: rol sexual esperado para su medio.
FUNCIÓN SEXUAL
La función sexual es la actividad que se ejerce con la finalidad primaria de la procreación. Aunque en el ser humano la función sexual tenga otros objetivos además de la reproductiva. Esta función tiene una fase de estímulo y una fase de respuesta.
FASE DE ESTÍMULO SEXUAL: el estímulo sexual lo podemos estudiar desde su FUENTE, su METODO y su FRECUENCIA.
FUENTE: se refiere al origen del elemento que activa la respuesta sexual, la cual puede ser heterosexual cuando la actividad se da entre un varón y una hembra; Homosexual cuando se da entre sexos iguales; Autosexual cuando la propia persona se activa sexualmente.
MÉTODO: se refiere al órgano del sentido utilizado para estimularse, existiendo una amplia variedad de métodos.
FRECUENCIA: se refiere al número de veces que se repite la actividad sexual por unidad de tiempo. Es decir cuántas veces en un periodo determinado la persona se activa sexualmente. Pudiendo ser alta, promedio o baja.
FASE DE LA RESPUESTA SEXUAL: un estímulo sexual efectivo activa una serie de fenómenos fisiológicos generalizados del organismo y de los órganos genitales, en los que intervienen el sistema nervioso, hormonal, muscular y vascular. Clásicamente se distinguen los siguientes periodos o fases: excitación, meseta, orgasmo y resolución.
El proceso de activación de las fases estímulo-respuesta sexual tiene una duración variable que se conoce como tiempo de funcionamiento sexual.
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