VI- TRASTORNOS SEXUALES HUMANOS
Se describen los trastornos sexuales desde las dos áreas de estudio de la sexología: 1) Trastornos del proceso de diferenciación sexual o Género
2) Trastornos de la función sexual
TRASTORNOS DE “GENERO” O DE IDENTIDAD SEXUAL:
Las alteraciones genéticas que implican un desorden en los cromosomas sexuales como el Síndrome de Turner (X0) o el de Klinefelter (XXY) y los hermafroditismos no serán descritos por ahora. Estos temas los verá el alumno en clínica pediátrica.
En este trabajo describiremos los transexualismos.
TRASTORNOS DE LA FUNCIÓN SEXUAL:
a) Alteraciones del estímulo sexual
b) Alteraciones de la respuesta sexual
c) Alteraciones de la velocidad del funcionamiento
ENFOQUE CLÍNICO (FLASSES)
Ante un trastorno sexual existen 3 posibilidades:
1) Que se trate de una experiencia sintomatológica, es decir que se trate de un conjunto de síntomas y signos que presenta una persona en un momento dado y que ocurre ante una circunstancia determinada que no son comunes en esta persona. Como puede ser una falla en la erección de manera circunstancial o el aumento de frecuencia sexual en un adolescente ante una relación amorosa intensa o una persona que vista ropas del sexo contrario para ganar un dinero, etc.
2) Que se trate de un síntoma de otra enfermedad. Existen enfermedades que provocan síntomas y signos sexológicos, como es el caso de la diabetes que frecuentemente produce disfunción eréctil en el hombre que la padece. Una enfermedad mental puede provocar alteraciones diversas del comportamiento sexual. Un tumor cerebral puede desencadenar una conducta transexual, etc.
3) Que se trate de un síndrome sexual primario, como un transexualismo primario, pedofilia, eyaculación rápida, disfunción orgásmica, etc.
TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL
La característica fundamental de estos síndromes es la vivencia subjetiva y persistente de incomodidad hacia sus caracteres sexuales anatómicos y fisiológicos y el deseo constante de vivir como miembro del sexo opuesto. Estas personas rechazan sus atributos sexuales y desean cambiarlos por los del otro sexo. Dicen estar atrapados en un cuerpo que no les corresponde.
Se puede presentar en ambos sexos: hombres que se sienten mujer y mujer que se sienten hombres. Este trastorno es infrecuente (1 entre 120.000 personas) Son mucho más frecuentes los hombres que se sienten mujer que las mujeres que se sienten hombres.
El primero que utilizó el término “transexualismo” fue Cauldwell al tratar en 1949, cuando describió a una muchacha que quería ser un muchacho. Esta entidad se confunde frecuentemente con homosexualidad y con transvestismo.
El transexualismo es una patología del proceso de diferenciación de sexo en donde la persona desde la infancia presenta sintomatología caracterizada por la inconformidad y rechazo a su sexo anatómico. Dicho rechazo se mantiene a lo largo del desarrollo. La persona está convencida de eliminar su característica original y adquirir las del sexo opuesto.
Para las niñas el transexualismo puede implicar la expresión insistente de querer tener un pene y un interés ávido por los juegos y deportes activos. No les interesan juegos de niñas. Pueden negarse a orinar sentadas y afirman que cuando crezcan se convertirán en hombres. Para los niños el transexualismo implica interés por juegos y conductas de mujeres, rechazan su pene y afirman que desean tener senos y vagina. Los transexuales de ambos sexos tienden a exhibir conflictos con su identidad sexual desde niños, a consecuencia de rechazar el que se les trate como sienten que no son. La discriminación y las burlas de los compañeros producen secuelas frecuentes originando angustia y depresión. Los adolescentes y adultos transexuales con frecuencia solicitan procedimientos médicos o quirúrgicos para reasignar su sexo, por los que ofrecen cantidades importantes de dinero o trabajos excesivos. En ocasiones se involucran en comercio sexual o en espectáculos públicos a veces indignos, lo cual demuestra el grado de desespero porque se les considere del sexo de su identificación o el grado de conflictos psicológico que sufren. Muchos acaban aislados o consumiendo drogas.
Existen otros trastornos de identidad menos intensos o pasajeros que es importante tenerlos en cuenta a la hora de hacer un diagnóstico.
TRASTORNOS DE LA FUNCION SEXUAL
A) ALTERACIONES DEL ESTÍMULO O PARAFILIAS
Según FLASSES, lo esencial de estos trastornos es la necesidad de un estímulo específico, real o imaginario, para activar la respuesta sexual. Este estímulo específico debe ser persistente, recurrente y tener un desarrollo mínimo de 6 meses. El individuo está consciente de su situación y sabe como activar su especificidad.
Como es posible deducir el rango de variabilidad fisiológica está alterado, porque la única forma en que se activa la unidad estímulo-respuesta sexual es cuando existe la situación/estímulo específica.
Según el DSM- IV los estímulos específicos engloban: 1) objetos o cosas. 2) el sufrimiento o la humillación o 3) niños o personas que no consienten.
En orden de frecuencia, para la FLASSES, de las parafilias más importantes son:
1 Pedofilia
2 Exhibicionismo
3 Voyeurismo
4 Froteurismo
5 Masoquismo
6 Travestismo
7 Sadismo
8 Fetichismo
9 Zoofilia
Para algunos individuos, las fantasías o los estímulos de tipo parafílico son obligatorios para obtener excitación y se incluyen invariablemente en la actividad sexual. En otros casos las preferencias de tipo parafilico se presentan solo episódicamente. El comportamiento parafilico suele generar problemas familiares, sociales y legales. Como consecuencia pueden ser detenidos y encarcelados
Estos pacientes rara vez acuden espontáneamente a un profesional de la salud. Cuando lo hacen es porque su comportamiento le ha ocasionado problemas con su familia o con la sociedad. Las parafilias son una patología casi exclusiva del hombre.
Curso: Algunas fantasías y comportamientos asociados con las parafilias pueden iniciarse en la infancia o en la pubertad, pero su desarrollo se define en los primeros años de la vida adulta y puede continuar toda la vida del individuo.
A continuación describiremos algunas parafilias:
Exhibicionismo: consiste en la exposición de los propios genitales a una persona extraña. Algunas veces el individuo se masturba durante la exposición. El individuo es consciente de la sorpresa y miedo que causa y disfruta de ello. Este problema se inicia generalmente en la adolescencia.
Pedofilia: supone la actividad sexual con niños. Algunos prefieren niñas, otros varones y otros ambos sexos, pero la que afecta a niñas es más denunciada.
Los pacientes con este trastorno tienen una variedad de conductas y preferencias, unos solo se limitan a observar al niño desnudo, otros los tocan y acarician sus genitales, otros se masturban delante del menor y otros introducen sus dedos en la vagina o el ano del niño y algunos hasta penetran con su pene.
Los individuos pueden limitar sus actividades a sus hijos o a niños de otras familias.
El problema se ha generalizado tanto que existen redes de pornografía infantil internacional.
Sadismo sexual: implica actos (reales y simulados) en los que el sufrimiento físico o psicológico de la víctima es sexualmente excitante. Es frecuente que le paciente con este problema consiga una pareja que consienta (masoquismo sexual).
Cuando llevan a cabo sus conductas sádicas con parejas que no consiente provocan importante daño psicológico y físico. Los métodos sádicos son muy variados e incluyen inmovilización física de la pareja, pegarle, quemarla, pincharla, violarla, aplicarle descargas eléctricas, mutilarla, estrangularla, etc. Cuando el trastorno es grave se asocia a trastorno antisocial de la personalidad.
Zoofilia: la actividad sexual con animales ha sido muy frecuente en la historia de la humanidad. Existen abundantes documentos al respecto y muchas son las obras de arte dedicadas a ese tema. Un caso clásico griego es el de Leda y el cisne. Aunque sabemos que la zoofilia casi es exclusiva del varón. La zoofilia solo se considera una parafilia si es la actividad preferente de una persona. Sabemos que en sociedades rurales de todo el mundo el coito con animales es considerado normal.
Fetichismo transvestista: consiste en vestirse con ropas del otro sexo. El individuo guarda una colección de ropa femenina que utiliza intermitentemente para transvestirse, cuando lo ha hecho se masturba y se imagina que es a la vez el sujeto masculino y el objeto femenino en su fantasía sexual. Este trastorno ha sido descrito solo en varones heterosexuales. El diagnostico no debe hacerse en los casos en los que el transvestismo aparece en el curso de un trastorno de identidad sexual. La conducta comprende desde llevar ropa femenina en solitario y de forma ocasional hasta involucrarse en una subcultura transvestista. Algunos varones pueden llevar una prenda intima femenina bajo sus pantalones, otros visten como mujer y llevan maquillaje. Cuando el individuo no se encuentra transvestido tiene un aspecto totalmente masculino.
El trastorno comienza en la infancia o en la pubertad, pero en esa edad en sujeto suele esconder su tendencia. Posteriormente el paciente se suele asociar a otros sujetos con iguales gustos, formando grupos o clubes, incluso internacionales. Es frecuente que estas personas utilicen sus habilidades para transformarse con la finalidad de ganar dinero en espectáculos.
A diferencia de las personas con Trastorno de identidad sexual estas no desean cambiar sus características anatómicas y fisiológicas para el otro sexo.
Frotismo o Froteurismo: hay una fuerte tendencia a buscar sitios de aglomeración como autobuses, fiestas, mítines, etc. para frotar sus genitales con otras personas de manera disimulada, sin buscar ninguna otra relación con esa persona.
Voyeurismo: la característica esencial es el hecho de observar a personas desnudas o en plena actividad sexual de manera furtiva. El acto se efectúa con el propósito de obtener una excitación sexual, pero sin desear tener relación sexual con la persona que se observa. El paciente generalmente se manipula los genitales durante la actividad voyeurística o se masturba posteriormente. A menudo tienen fantasías eróticas con la persona observada. En su forma más severa la persona con esté problema no logra respuesta sexual con otra técnica. El voyeurismo suele comenzar en la adolescencia y su curso es crónico.
Las personas con el problema está atenta a cualquier oportunidad que le permita observar a otra persona desnuda utilizando binoculares, cámaras escondidas o asomándose por ventanas.
Existen innumerables formas de parafilias y con cierta frecuencia hay comorbilidad con otras alteraciones mentales.
El médico general, después de hacer una historia clínica y sexológica debe referir estos pacientes al sexólogo.
B) ALTERACIONES DE RESPUESTA SEXUAL HUMANA.
Conocidas también como Respuesta sexual inadecuada, Disfunciones sexuales o alteraciones de la fase de respuesta sexual.
Master y Johnson publicaron, en 1966 Respuesta sexual humana y luego en 1970 Incompatibilidad sexual humana que son el punto de partida del estudio racional y sistemático de las alteraciones de la respuesta sexual. En ellos describen al ciclo de la respuesta sexual en 4 fases: excitación, meseta, orgasmo y resolución y en cada fase describen una alteración.
TRASTORNOS DE LA RESPUESTA SEXUAL DEL VARON
AUSENCIA DE FASE DE EXCITACIÓN O DISFUNCIÓN ERECTIL
Es la incapacidad consistente o recurrente en el hombre para lograr y/o mantener una erección del pene suficiente para ejercer una función sexual operativa durante 6 meses al menos (FLASSES)
La incidencia de la disfunción eréctil aumenta con la edad, antes de los 40 años se presenta en 1 de 50 varones y después de los 65 años se presenta en 1 de cada 4 varones.
La disfunción eréctil primaria aparece desde el inicio de la actividad sexual y la secundaria aparece luego de una vida sexual normal.
La disfunción eréctil primaria sucede desde la adolescencia, cuando se intenta por primera vez. Los exámenes paraclínicos suelen estar normales.
La disfunción eréctil secundaria aparece por lo general después de los 40 años de edad, aumentando su incidencia con la edad. La instauración del cuadro es progresiva.
Etiología:
1) Puede ser circunstancial y corregirse expontaneamente
2) Puede ser debida a factores psicológicos relacionados con angustia y/o depresión.
3) Puede ser debido a alteraciones neurológicas, vasculares, hematológicas u hormonales.
4) Puede ser debido a trastornos en los órganos pélvicos: próstata, recto, vasos sanguíneos, testículos y pene.
5) Puede ser inducida por fármacos: psicofármacos, antihipertensivos, simpaticolíticos, antagonistas H2, estrógenos, etc.
6) Consumo de alcohol, tabaco y drogas.
7) La mayoría de las veces es la combinación de 2 o más causas.
Abordaje del paciente con disfunción eréctil:
1) Realizar historia clínica completa. Preguntar por antecedentes de parotiditis, orquitis, diabetes, hipertensión arterial, enfermedades endocrinológicas, y neurológicas, uso de medicamentos y hábitos nocivos como fumar, beber o consumir drogas. Hábitos saludables como hacer ejercicio físico y recreación sana. Preguntar cuando procreó sus hijos.
2) Realizar historia sexológica
3) Examen físico de rutina que incluya examen de los genitales externos: tamaño y forma del pene y los testículos. Reflejos del cremaster y sensibilidad del pene. Observar la distribución del vello púbico, del pecho y la barba. Tacto rectal si tiene problemas de micción.
4) Examen de laboratorio: hematología, VSG, química (glicemia, urea, creatinina, colesterol, triglicéridos, proteínas plasmáticas, transaminasas). Perfil de hormonas sexuales (testosterona, prolactina, LH y FSH).
Con estos datos, en un 90% de los casos, el médico estará en condiciones de hacerse un juicio clínico correcto y ofrecer la orientación más adecuada a cada caso.
Si se trata de una disfunción eréctil circunstancial (experiencia síntomatológica) el médico debe calmar al paciente, educarlo en sexología, instruirlo en los fundamentos de una sana función sexual, indicarle un placebo si lo considera útil, hacerle un seguimiento por algunas semanas.
Si se trata de un trastorno persistente (síndrome sexual primario) debe referirlo a un sexólogo.
Si la disfunción es debida a algún fármaco, considerar si es posible cambiarlo o suspenderlo.
Si descubre algún problema médico o quirúrgico se debe referir al especialista que corresponda.
EXCESO EN LA FASE DE EXCITACIÓN O PRIAPISMO
Se trata de una erección persistente que puede ser dolorosa, desencadenada generalmente, aunque no siempre, por un estímulo sexual intenso y sostenido, que puede afectar a un varón de cualquier edad.
Frecuencia y etiología:
Es un trastorno poco frecuente. No se dispone de estudios epidemiológicos sobre su incidencia en nuestro pais. Nosotros hemos visto unos 10 casos en todo nuestro ejercicio.
En algunas oportunidades el priapismo estaba asociado a una prolongada fase de excitación sexual, en otros casos estaba asociado al uso de fármacos como fenotiazínicos y trazodona, en otro se desencadenó por la inyección de papaverina intracavernosa.
Se han descrito priapismos en enfermedades hematológicas como la drepanocitosis y la leucemia y hemos tenido reportes de priapiapismo luego del uso de sildenafilo.
El Dr. Manuel Pérez, médico urólogo, nos refirió un caso de priapismo por uso de un objeto metálico para provocarse la erección.
Fisiopatología: Existen dos tipos fisiopatológicos: el de bajo flujo, isquémico o de estasis y el de alto flujo no isquémico.
En el de bajo flujo la erección prolongada produce un edema de los cuerpos cavernosos, formándose una estasis venosa que genera trombos, impidiendo la salida de la sangre, creándose un círculo vicioso, que de no resolverse en 36 horas se producen lesiones irreversibles como fibrosis y retracción cicatricial.
El de alto flujo se produce por traumatismo en el pene capaz de romper una arteria que producirá una fistula A-V.
Abordaje del paciente:
Se trata de una emergencia médico-quirúrgica que exige pronta solución. Es necesario lograr la detumescencia lo más rápido posible:
1) Calmar el dolor con analgésicos, si es necesario.
2) Vendaje compresivo del pene.
3) Anticoagulantes
4) Introducir el pene en agua helada
5) Aspiración de los cuerpos cavernosos y lavar con suero fisiológico.
6) Si hay una causa médica como drepanositosis, diabetes o leucemia administrar oxigeno y tratar la causa subyacente.
7) REFERIR AL URÓLOGO LO ANTES POSIBLE.
EXCESIVA RAPIDEZ EN EL TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO SEXUAL
EYACULACIÓN PRECOZ
Consiste en la aparición de un orgasmo y eyaculación antes, durante o poco tiempo después de la penetración sin que el hombre lo desee. La mayoría de los pacientes con este trastorno pueden retrasar el orgasmo durante la masturbación por un periodo más largo que con el coito. La alteración provoca malestar y dificultad en las relaciones de pareja.
La Academia Internacional de Sexología Médica considera que “la eyaculación rápida es una condición persistente y/o recurrente en la cual el varón no puede percibir y controlar las sensaciones propioceptivas que preceden el reflejo eyaculatorio, produciendo malestar en la persona y en su relación de pareja”
La queja fundamental de estas personas es que “terminan muy rápido”
Cuando el paciente con eyaculación precoz es joven y su periodo refractario absoluto es corto consigue paliar el problema teniendo un nuevo ciclo sexual. Es decir en un encuentro sexual, tiene un primer coito rápido, pero como su periodo refractario es corto por su juventud puede iniciar un segundo ciclo sexual, dando la impresión que su tiempo de eyaculación es adecuado.
A veces, cuando el hombre ejerce su función sexual con prostitutas solamente, no le preocupa lo rápido de su eyaculación.
El problema se le plantea más adelante, cuando su periodo refractario se prolongue o cuando tenga una pareja estable que le pida mayor tiempo de la fase coital.
Existen raros casos de individuos que eyaculan en situaciones estresantes, como en una cola del tráfico, en un examen, etc.
Probablemente sea la disfunción sexual más frecuente, y es el mayor motivo de consulta en los consultorios de sexología. Todos los estudios realizados en Venezuela reportan cifras de 30 a 45% de varones con eyaculación rápida. Similares reportes se observan en Europa y Suramérica.
La eyaculación rápida primaria aparece desde el inicio de las relaciones sexuales.
La secundaria aparece después de una vida sexual satisfactoria.
En oportunidades un hombre puede tener eyaculación rápida en determinadas circunstancia o con determinadas personas y se le denomina situacional o circunstancial. En otros la eyaculación precoz es en casi todas las circunstancias.
La eyaculación precoz puede presentarse de manera leve, moderada o severa. Es leve cuando se presenta en menos del 25% de los coitos y el paciente logra eyacular minutos después de la penetración. Es moderada cuando se presenta entre el 30 y el 70% de los coitos y/o el paciente eyacula al introducirlo. Es severa cuando el paciente eyacula antes de introducirlo y le ocurre el 100% de las veces.
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Etiología:
Factores cognitivos y conductuales que provocan una respuesta de ansiedad o tensión durante el ejercicio de la función sexual, aceleran la velocidad de la conducción neural y el tiempo de funcionamiento sexual. La ignorancia de cómo se hace, la vergüenza ante la posibilidad de no responder “a la altura” generan esta angustia. Cuando se realiza el coito en situaciones donde pueden ser vistos. En fin en todo aquello que presione el desempeño sexual.
En la eyaculación precoz no se han detectado factores orgánicos, aunque se han propuesto problemas como prostatitis, uretritis, etc.
Se han descrito fármacos que aceleran la eyaculación, entre ellos la ciproheptadina, la yohimbina, la efedrina, la testosterona, y drogas de abuso como el extasis.
Abordaje del paciente con eyaculación rápida:
1) Realizar historia clínica completa
2) Realizar historia sexológica
3) Realizar examen físico de rutina
4) Si el médico lo considera necesario pedirá examen de laboratorio.
Con estos datos el médico tendrá suficiente información para orientar el caso. Si se trata de una eyaculación precoz circunstancial o leve puede calmar al paciente, educarlo en sexología, indicándole los principios básicos de una sana función sexual. Si lo considera útil indicar un placebo y revisarlo al mes. Si ha mejorado chequearlo cada 6 meses; si no ha mejorado indicar técnicas específicas para la eyaculación precoz o referirlo a sexología.
Si se trata de eyaculación precoz moderada a severa debe referirlo a medico sexólogo.
EYACULACIÓN RETRÓGRADA
Esta alteración consiste en que el semen en lugar ser expulsado hacia afuera, lo hace hacia la vejiga. Por lo tanto el hombre siente que eyacula, pero no ve el semen. Luego, cuando orina nota que el líquido es más espeso que lo normal. Esto sucede por una alteración del esfínter vesical, que se relaja en el momento de la eyaculación, permitiendo que el contenido seminal pase a la vejiga. Estos casos pueden ser debidos a un trastorno neurológico, a la diabetes o a algún fármaco que interfiera con la función normal del esfínter en cuestión.
Después de hacer una historia clínica y descartar que no se trate de una respuesta indeseable farmacológica, se debe referir el paciente a un urólogo.
EXCESIVA LENTITUD EN EL TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO SEXUAL O EYACULACIÓN RETARDADA
Según FLASSES es una patología a nivel del tiempo de funcionamiento, caracterizada por una excesiva lentitud en el tiempo de funcionamiento sexual que sucede tanto durante el autoejercicio de la función sexual como durante el ejercicio en pareja.
La eyaculación retardada es un problema poco frecuenta. Se registran cifras del orden del 3 al 5%.
Según FLASSES este problema puede ocurrir de forma situacional, es decir en determinadas circunstancias o de firma general, en todas la circunstancias.
Etiología:
En nuestra experiencia, los casos que hemos visto, se deben a uso de fármacos con efectos sobre el sistema nervioso autónomo como los antidepresivos tricíclicos, los ISRS y los antihipertensivos bloqueadores alfa. También hemos tenido pacientes que reportan eyaculación lenta cuando consumen alcohol, marihuana o una mezcla de ambos. Se reporta en la literatura casos debidos a analgésicos opioides.
Se considera que factores emocionales y de aprendizaje pueden producir este problema.
Abordaje del paciente:
1) Realizar historia clínica y sexológica. Indagar sobre uso de fármacos o consumo abusivo de psicofármacos.
2) Examen físico y de los órganos genitales.
3) Solicitar rutina de laboratorio.
Si el paciente está recibiendo un fármaco, prescrito por un médico, que pueda estar causando el problema, referirlo a su médico tratante para que evalúe la posibilidad de retirar el fármaco o disminuir la dosis.
Si el problema es circunstancial, educar al paciente en sexología, instruirlo en principios sanos de la función sexual.
Si es una eyaculación retardada general, que se presenta en casi todas las veces, referirlo a médico sexólogo.
FRECUENCIA DE FUNCIONAMIENTO EXCESIVAMENTE ALTA
SATRIASIS
Se trata de una exagerada compulsión a realizar actos sexuales, que incluyen coito, búsqueda de material pornográfico y masturbación.
Su curso puede ser crónico o subagudo, con periodos de menor frecuencia más o menos largos y periodos de alta frecuencia, que interfieren con la vida laboral y social del paciente. Este trastorno es infrecuente y poco definido. En nuestra experiencia hemos visto apenas unos pocos casos. Un paciente vino con la esposa porque ella no toleraba la exagerada actividad sexual de él y otro acudió a consulta por su voluntad por que le agotaba la exagerada actividad sexual que tenía (con prostitutas, homosexuales y animales) varias veces al día y quería que le indicara “una vitamina”. En ambos casos sus electroencefalogramas resultaron paroxisticos.
Etiología
Entendemos este trastorno como un raro síndrome con diversas causas: lesión del cerebro (polo anterior del lóbulo temporal), trastorno psiquiátrico (crisis maníaca), intoxicación crónica por estimulantes.
Por ejemplo, la destrucción de las porciones anteriores de ambos lóbulos temporales, incluyendo ambas amígdalas, en el mono Rhesus provoca cambios en su conducta emocional, tales como: tendencia a explorarlo todo, incremento de la conducta sexual (hipersexualidad) que se torna indiscriminada (masturbación excesiva, actos homo y heterosexuales repetidos, etc.). Su expresión facial y vocal se hacen menos marcadas. No tienen miedo de nada, incluso intentan jugar con serpientes. Quieren explorarlo todo con la boca. A este cuadro se le conoce como síndrome de Klüver-Bucy en honor a sus descubridores: Heinrich Klüver, psicólogo alemán (1897-1979) y Paul Bucy, neuropatólogo norteamericano (1904- 1992-) (Guyton,2008) Este síndrome nos recuerda a uno de nuestros pacientes.
Existen cuadros maniacos subagudos con una gran actividad sexual, como pudimos apreciar en otro de nuestros pacientes, que mejoró con carbonato de litio.
Abordaje del paciente:
1) Realizar historia clínica completa. Indagar sobre antecedentes de injuria cerebral y psiquiátricos.
2) Examen físico y mental, haciendo énfasis en examen neurológico.
3) Solicitar EEG y neuroimagen
4) Referir a psiquitría.
FRECUENCIA DE FUNCIONAMIENTO EXCESIVAMENTE BAJA, también conocida como síndrome de pobre respuesta sexual, deseo sexual inhibido, deseo sexual hipoactivo.
Según FLASSES, la especificidad fundamental está constituida por una actividad sexual escasa. Una vez por mes o cada dos o tres meses.
Esta alteración no es frecuente, puede ser de tipo primaria o secundaria.
El curso es crónico.
Etiología:
Son comunes los problemas interpersonales de pareja, haber tenido una formación moralista y principios muy rígidos.
También se asocia a enfermedades médicas y psiquiátricas. Médicas como hipotiroidismo, anemia o virosis. Psiquiátricas como depresiones y distimia.
Puede ser secundaria a trastornos del estimulo o la respueta sexual.
Abordaje del paciente:
1) Realizar historia clínica y sexológica.
2) Examen físico y mental
3) Si se considera necesario, pedir pruebas de laboratorio: hematología, perfil hormonal tiroideo y hormonas sexuales.
4) Si se detecta una causa médica o psiquiátrica debe instaurarse tratamiento del caso.
5) Si se trata de un problema sexológico, referir al paciente a un médico sexólogo.
TRASTORNO DE LA RESPUESTA SEXUAL DE LA MUJER
AUSENCIA DE LAS FASES DE EXCITACIÓN, MESETA, ORGASMO Y RESOLUTIVA
A este trastorno se le daba otrora el nombre de “Frigidez”, hoy día cada vez menos usado. FLASSES recomienda el término de DISFUNCIÓN ORGÁSMICA TIPO I.
Consiste en ausencia de las fases del ciclo sexual. La mujer no se excita por lo tanto no se desencadena el ciclo sexual.
Los reportes estadísticos sobre este trastorno varían de acuerdo a las regiones, pero al parecer no es muy frecuente y parece estar influenciado por el nivel de educación de la mujer.
Puede ser Primaria o Secundaria.
Primaria cuando se presenta desde el inicio de sus relaciones y secundaria cuando aparece después de haber tenido una vida sexual satisfactoria.
En casos de disfunción orgásmica tipo I primaria, suele haber alteraciones neuróticas y antecedentes de moralismo excesivo en la familia o abuso sexual en la infancia.
En casos de disfunción orgásmica tipo I secundaria deben considerarse los siguientes antecedentes: trastornos neurológicos (esclerosis múltiple, neuropatía diabética, esclerosis lateral amiotrófica). Trastornos vasculares (hipertensión arterial). Trastornos hormonales (hipo o hipertiroidismo, Addison, trastornos de las hormonas sexuales, diabetes).Complicaciones quirúrgicas de intervenciones pélvicas. Virosis. Uso de fármacos (psicofármacos, antihipertensivos, hormonas, antialérgicos) Uso de tabaco, alcohol o marihuana.
Abordaje de la paciente:
1) Realizar historia clínica y sexológica. Investigar antecedentes de diabetes, uso de fármacos, uso de tabaco, alcohol y marihuana. Investigar trastornos depresivo, ansioso, fobias y tipo de personalidad.
2) Examen físico incluyendo examen ginecológico. Observar distribución del pelo.
3) Examen de laboratorio de rutina. Si se considera necesario solicitar hormonas sexuales y perfil tiroideo.
Si se detecta una enfermedad médica o quirúrgica referir a la paciente a la especialidad que corresponda.
Si lo considera útil, indicar un placebo.
Si se detecta un trastorno psiquiátrico, referirla a psiquiatría.
En todo caso educar en sexología.
AUSENCIA DE LAS FASES ORGÁSMICA Y RESOLUTIVA
DISFUNCIÓN ORGÁSMICA TIPO II
La paciente se excita, pero no logra el orgasmo.
Hay dos formas: primaria, cuando aparece desde el inicio de su vida sexual y secundaria cuando aparece después de una vida sexual satisfactoria.
Es quizá el problema sexual femenino que más consulta, junto con el vaginismo. En un estudio que hicimos en 1986 y que repetimos en 1990, conseguimos una frecuencia del 22%.La mayoría de los casos refirieron que el problema apareció después del parto. Otras informaron que en sus primeras relaciones sexuales no tuvieron orgasmo (¿por miedo?) pero al ganar confianza sí lo lograron.
A la disfunción orgásmica tipo II primaria suele asociarse la crianza familiar rígida, con escasa escolaridad, con abuso sexual y con formación religiosa estricta hacia el sexo.
Igual que a la disfunción orgásmica tipo I secundaria, la tipo II puede asociarse a trastornos neurológicos, uso de fármacos, trastornos hormonales y complicaciones quirúrgicas.
Abordaje de la paciente:
1) Realizar historia clínica y sexológica. Investigar antecedentes de diabetes, uso de fármacos, uso de tabaco, alcohol y marihuana. Investigar trastornos depresivo, ansioso, fobias y tipo de personalidad.
2) Examen físico incluyendo examen ginecológico. Observar distribución del pelo. Examen mental.
3) Examen de laboratorio de rutina. Si se considera necesario solicitar hormonas sexuales y perfil tiroideo.
Si se detecta una enfermedad médica o quirúrgica referir a la paciente a la especialidad que corresponda. Si lo considera útil, indicar un placebo.
Si se detecta un trastorno psiquiátrico, referirla a psiquiatría.
En todo caso educar en sexología. Instruir en principios de una sana función sexual. Indicar ejercicios vaginales o perineales. Recomendar variar posición coital.
Si no mejora referir al médico sexólogo.
CONTRACCION HIPERTÓNICA DE LOS MUSCULOS PUBOCOCCIGEOS O VAGINISMO
Se trata de una contracción o espasmo involuntario de los músculos pubococcigeos lo cual cierra el tercio externo o entrada de la vagina impidiendo la inserción del pene o los dedos, dificultando el coito. Dicha contracción involuntaria es persistente y provoca dolor durante la penetración.
Es un trastorno frecuente en la consulta especializada. En los estudios de Master y Johnson se reporta un 8% de casos. Nosotros hemos encontrado un porcentaje muy superior (20%)
La paciente se queja de molestia y dolor en el momento de la penetración, aunque no tengan problemas en la excitación. Tienen deseo, disfrutan de las caricias y pueden tener orgasmos con estimulación suficiente.
Estas pacientes refieren que no pueden introducir nada en su vagina. El examen ginecológico es difícil, ya que la paciente se pone tensa al intentar introducir el espéculo o el dedo, refiriendo dolor incluso antes de intentarlo, lo que pone de manifiesto el grado de aprehensión que tienen.
Existen dos tipos de vaginismo, primario y secundario.
El Vaginismo primario sucede cuando aparece desde las primeras relaciones sexuales. Generalmente debido a miedo al dolor, al embarazo, a una ETS, por falta de suficientes conocimientos de sexología.
Se trata de vaginismo secundario cuando la mujer ha tenido un ejercicio sexual previo satisfactorio y después de alguna situación traumática desarrolla el vaginismo, como una episiotomía que se complica, una inflamación genital, tumores en la vulva, bartholinitis, etc.
En nuestra experiencia hemos encontrado que el vaginismo tiene diversos grados de gravedad, desde una dificultad mínima a la penetración hasta grados severos que impiden incluso el intento de tocar el periné.
Abordaje de la paciente:
1) Realizar historia clínica y sexológica. Investigar antecedentes de infección genital, parto traumático, operación pélvica reciente. Investigar métodos anticonceptivos. Investigar trastornos depresivo, ansioso, fobias, miedo al embarazo y tipo de personalidad.
2) Examen físico incluyendo examen ginecológico. Examen mental.
3) Examen de laboratorio de rutina. Hematología: cuenta y fórmula de glóbulos blancos. VSG. Examen de orina.
Si se consigue una lesión pélvica importante, referir a ginecología.
Si los tejidos están indemnes y el vaginismo no es tan intenso, eduque a la paciente en sexología, enséñele principios de una sana función sexual, si le parece útil prescríbale un placebo, adiéstrela en ejercicios vaginales e intente la dilatación progresiva de la vagina.
Si el vaginismo es moderado a severo, refiérala a médico sexólogo.
EXCESIVA LENTITUD EN EL TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO SEXUAL U ORGASMO RETARDADO
Se caracteriza por un tiempo exageradamente lento de funcionamiento sexual, en donde la mujer presenta una demora persistente y recurrente para alcanzar el orgasmo después de una adecuada fase de excitación. La mujer se suele quejar de que pierden concentración. Este trastorno puede ser el preludio de una disfunción orgásmica tipo II
ALTERACION VASCULAR A NIVEL VAGINAL DURANTE LA FASE DE EXCITACIÓN: TIENE DOS VARIEDADES: 1) SINDROME DE AUSENCIA DE LUBRICACIÓN VAGINAL Y 2) SINDROME DE EXCCESIVA LUBRICACIÓN VAGINAL.
El síndrome de ausencia de lubricación vaginal durante el coito se caracteriza por una escasa producción de transudado durante la fase de excitación y meseta, provocando que la penetración sea molesta. Las mujeres suelen utilizar lubricantes artificiales.
En el síndrome de excesiva lubricación se produce un exceso de transudado durante la excitación.
En ambos casos hay que pensar en una alteración de los estrógenos y corregirla….
Abordaje del paciente:
1) Realizar historia clínica y sexológica
2) Examen físico y sexológico
3) Referir a médico sexólogo.
FRECUENCIA DE FUNCIONAMIENTO EXCESIVAMENTE ALTA.
Se le llama clásicamente ninfomanía
Se trata de una excesiva actividad sexual, con intenso interés por temas sexuales y compulsión a ejercer la función sexual, bien con pareja o sola.
Es un trastorno muy poco frecuente. En nuestra experiencia los pocos casos que hemos atendido han estado relacionados con trastornos psiquiátricos. En una oportunidad atendimos una mujer con un cuadro obsesivo-compulsivo asociado a la compulsión de masturbarse varias veces al día con gran carga de ansiedad. Hemos visto cuadros maníacos con intensa actividad sexual. Igual que ocurre en los hombres, pensamos que en las mujeres bien podría darse el síndrome de Klüver-Bucy, ya descrito en satiriasis.
Abordaje del paciente:
1) Realizar historia clínica completa. Indagar sobre antecedentes de injuria cerebral y psiquiátricos.
2) Examen físico y mental, haciendo énfasis en examen neurológico.
3) Solicitar EEG y neuroimagen
4) Referir a psiquiatría.
FRECUENCIA DE FUNCIONAMIENTO EXCESIVAMENTE BAJA O DESEO SEXUAL INHIBIDO
Se refiere a una actividad sexual de una baja frecuencia donde la mujer no tiene interés de ejercer la función sexual, pero cuando la ejerce puede responder satisfactoriamente. Las mujeres que no tienen pareja no consultan por este problema, las que si tienen pareja van a la consulta a solicitud del marido, quien muchas veces cree que la mujer no siente afecto por él.
Las mujeres con este problema pueden haber tenido una educación moralista. Es posible que factores hormonales, depresión o angustia se relaciones con este problema.
Abordaje de la paciente:
1) Realizar historia clínica y sexológica.
2) Examen físico y mental
3) Si se considera necesario, pedir pruebas de laboratorio: hematología, perfil hormonal tiroideo y hormonas sexuales.
4) Si se detecta una causa médica o psiquiátrica debe instaurarse tratamiento del caso.
5) Si se trata de un problema sexológico, referir al paciente a un médico sexólogo.
COITO DOLOROSO O DISPAREUNIA
Se designa con el término dispareunia a la sensación de dolor durante o después del coito. La dispareunia es más frecuente en las mujeres que en los hombres.
Se le llama primaria cuando aparece desde el inicio de la vida sexual y secundaria cuando aparece después de haber tenido una vida sexual a aceptable, sin dolor.
Etiología:
Puede ser de origen psicológico como un problema conversivo, como un dolor psicógeno, o hipocondriasis. Hemos atendido una paciente, que se dedicaba al comercio sexual, con un síndrome de Munchausen, quien se quejaba de dolor durante el coito y exigía exploraciones costosas a los clientes. Por supuesto que puede ser, también, un dolor simulado y es necesario que el médico lo tenga presente a la hora de decidir una exploración delicada o costosa.
También se debe tener presente lesiones en los órganos genitales como prolapso del útero, vaginitis, endometriosis, bartolinitis, reacciones alérgicas, etc.
Abordaje de la paciente:
1) Realizar historia clínica y sexológica. Investigar antecedentes de operaciones genitales, incontinencia urinaria. Indagar sobre alergias a geles o espumas vaginales, condones, etc. Investigar personalidad de la paciente.
2) Examen físico, examen ginecológico. Examen mental.
3) Si se considera necesario, pedir pruebas de laboratorio: hematología y hormonas sexuales.
4) Si se detecta una inflamación o lesión de los genitales, indicar tratamiento adecuado o referir a ginecología.
5) Si se detecta una causa médica o psiquiátrica debe instaurarse tratamiento del caso.
6) Si se trata de un problema sexológico, referir al paciente a un médico sexólogo.
PATOLOGIAS EN PAREJA
Muchas personas que sexualmente funcionan bien de manera individual, presentan una alteración cuando lo hacen con su pareja.
Para FLASSES la alteración puede estar presente desde la constitución de la pareja o luego de haber tenido una actividad operativa por un año al menos.
Estas patologías repercuten en la estabilidad de la relación, instaurándose un síndrome de discordia marital que puede disolver la pareja.
Mencionaremos algunas de estas patologías.
SINDROME DE POBRE AJUSTE COITAL
Se caracteriza por la dificultad que tiene la pareja de sincronizar adecuadamente sus movimientos coitales. Suele tratarse de jóvenes inexpertos con ignorancia sexual y poca comunicación, que no logran realizar los movimientos adecuados para completar el ciclo sexual.
Con buena educación sexual por parte de un médico empático suele solucionarse este problema.
SINDROME DE INCOMPATIBILIDAD DE FRECUENCIA
Se caracteriza por una frecuencia sexual dispar entre los miembros de la pareja, es decir que uno de ellos tiene una frecuencia alta y desea tener relaciones sexuales diarias, por ejemplo, y el otro tiene una frecuencia baja y desea tener relaciones cada 2 a 4 semanas. Usualmente estas parejas tienen poco conocimiento sexual y cada uno de ellos cree que el otro está enfermo. El hombre podrá decir que su mujer es fría y ella dirá, por su parte, que su marido es un sátiro. En realidad ninguno de los dos por separado tiene un problema sexual, el problema se plantea en la relación de pareja.
En otras oportunidades no coinciden los días de deseo sexual: ella quiere un día que él no desea y viceversa.
SINDROME DE DISFUNCIÓN SEXUAL DE LA PAREJA
Se caracteriza por la inducción de un trastorno sexual en un miembro de la pareja por el otro disfuncionante primariamente. Es decir que si un miembro de la pareja tiene un trastorno sexual puede causar una alteración sexual al otro miembro. Pongamos por ejemplo que el hombre tiene una eyaculación prematura, con el tiempo induce en la mujer una disfunción orgásmica. O que una mujer tenga un vaginismo, podría inducir en el hombre una eyaculación precoz o una disfunción eréctil.
Abordaje del paciente:
1) Realizar historia clínica completa. Indagar sobre antecedentes de injuria cerebral y psiquiátricos.
2) Examen físico y mental, haciendo énfasis en examen neurológico.
3) Solicitar EEG y neuroimagen
4) Referir a psiquiatría.
FRECUENCIA DE FUNCIONAMIENTO EXCESIVAMENTE BAJA O DESEO SEXUAL INHIBIDO
Se refiere a una actividad sexual de una baja frecuencia donde la mujer no tiene interés de ejercer la función sexual, pero cuando la ejerce puede responder satisfactoriamente. Las mujeres que no tienen pareja no consultan por este problema, las que si tienen pareja van a la consulta a solicitud del marido, quien muchas veces cree que la mujer no siente afecto por él.
Las mujeres con este problema pueden haber tenido una educación moralista. Es posible que factores hormonales, depresión o angustia se relaciones con este problema.
Abordaje de la paciente:
1) Realizar historia clínica y sexológica.
2) Examen físico y mental
3) Si se considera necesario, pedir pruebas de laboratorio: hematología, perfil hormonal tiroideo y hormonas sexuales.
4) Si se detecta una causa médica o psiquiátrica debe instaurarse tratamiento del caso.
5) Si se trata de un problema sexológico, referir al paciente a un médico sexólogo.
COITO DOLOROSO O DISPAREUNIA
Se designa con el término dispareunia a la sensación de dolor durante o después del coito. La dispareunia es más frecuente en las mujeres que en los hombres.
Se le llama primaria cuando aparece desde el inicio de la vida sexual y secundaria cuando aparece después de haber tenido una vida sexual a aceptable, sin dolor.
Etiología:
Puede ser de origen psicológico como un problema conversivo, como un dolor psicógeno, o hipocondriasis. Hemos atendido una paciente, que se dedicaba al comercio sexual, con un síndrome de Munchausen, quien se quejaba de dolor durante el coito y exigía exploraciones costosas a los clientes. Por supuesto que puede ser, también, un dolor simulado y es necesario que el médico lo tenga presente a la hora de decidir una exploración delicada o costosa.
También se debe tener presente lesiones en los órganos genitales como prolapso del útero, vaginitis, endometriosis, bartolinitis, reacciones alérgicas, etc.
Abordaje de la paciente:
1) Realizar historia clínica y sexológica. Investigar antecedentes de operaciones genitales, incontinencia urinaria. Indagar sobre alergias a geles o espumas vaginales, condones, etc. Investigar personalidad de la paciente.
2) Examen físico, examen ginecológico. Examen mental.
3) Si se considera necesario, pedir pruebas de laboratorio: hematología y hormonas sexuales.
4) Si se detecta una inflamación o lesión de los genitales, indicar tratamiento adecuado o referir a ginecología.
5) Si se detecta una causa médica o psiquiátrica debe instaurarse tratamiento del caso.
6) Si se trata de un problema sexológico, referir al paciente a un médico sexólogo.
PATOLOGIAS EN PAREJA
Muchas personas que sexualmente funcionan bien de manera individual, presentan una alteración cuando lo hacen con su pareja.
Para FLASSES la alteración puede estar presente desde la constitución de la pareja o luego de haber tenido una actividad operativa por un año al menos.
Estas patologías repercuten en la estabilidad de la relación, instaurándose un síndrome de discordia marital que puede disolver la pareja.
Mencionaremos algunas de estas patologías.
SINDROME DE POBRE AJUSTE COITAL
Se caracteriza por la dificultad que tiene la pareja de sincronizar adecuadamente sus movimientos coitales. Suele tratarse de jóvenes inexpertos con ignorancia sexual y poca comunicación, que no logran realizar los movimientos adecuados para completar el ciclo sexual.
Con buena educación sexual por parte de un médico empático suele solucionarse este problema.
SINDROME DE INCOMPATIBILIDAD DE FRECUENCIA
Se caracteriza por una frecuencia sexual dispar entre los miembros de la pareja, es decir que uno de ellos tiene una frecuencia alta y desea tener relaciones sexuales diarias, por ejemplo, y el otro tiene una frecuencia baja y desea tener relaciones cada 2 a 4 semanas. Usualmente estas parejas tienen poco conocimiento sexual y cada uno de ellos cree que el otro está enfermo. El hombre podrá decir que su mujer es fría y ella dirá, por su parte, que su marido es un sátiro. En realidad ninguno de los dos por separado tiene un problema sexual, el problema se plantea en la relación de pareja.
En otras oportunidades no coinciden los días de deseo sexual: ella quiere un día que él no desea y viceversa.
SINDROME DE DISFUNCIÓN SEXUAL DE LA PAREJA
Se caracteriza por la inducción de un trastorno sexual en un miembro de la pareja por el otro disfuncionante primariamente. Es decir que si un miembro de la pareja tiene un trastorno sexual puede causar una alteración sexual al otro miembro. Pongamos por ejemplo que el hombre tiene una eyaculación prematura, con el tiempo induce en la mujer una disfunción orgásmica. O que una mujer tenga un vaginismo, podría inducir en el hombre una eyaculación precoz o una disfunción eréctil.
