SEXOLOGÍA

Fases de la Respuesta sexual:
Excitación: se caracteriza por una intensa vasodilatación de la pelvis, cuya consecuencia es el aumento de tamaño de los órganos genitales. En el hombre se produce un incremento importante del volumen del pene y en la mujer una congestión de la vagina y vulva. En ambos aumenta la temperatura y se tornan de color rojo. En la piel del tórax aparece un moteado rosado y hay erección de los pezones. El hombre suele excitarse más rápido que la mujer.
Meseta: persiste la vasodilatación y se incrementa el tono muscular. La vagina se humedece a consecuencia del el trasudado debido a la intensa vasodilatación, es lo que conocemos como lubricación vaginal. Las paredes de la vagina se engruesan en el tercio externo y se dilata en el tercio interno. El clítoris se retrae, el útero se expande. En el hombre hay secreción de las glándulas de Cowper y retracción de los testículos. La presión arterial, el pulso y la respiración se incrementan. La fase de meseta suele ser más larga en la mujer que en el hombre.
Orgasmo: Se producen contracciones rítmicas de los músculos de la pelvis. En el hombre se produce la eyaculación por la contracción de las vesículas seminales y en la mujer se producen movimientos rítmicos de útero. La tensión, pulso y respiración se incrementan al máximo. Es típica la extensión forzada de los pies y en especial de los dedos gordos o espasmo carpopedal. Esta fase se acompaña de intensa sensación de placer. El hombre es monoorgásmico, es decir que solo dispara un orgasmo, en cambio la mujer puede ser mono, poli u multiorgásmica, es decir que puede tener uno, varios o múltiples orgasmos.
Resolución: En esta fase todos los cambios ocurridos recobran su estado de reposo. Disminuye el pulso, la respiración y la tensión, los músculos se relajan. El pene pierde la erección y los genitales femeninos se distienden. Normalmente se produce sudoración en torax.
Fase refractaria: después de la resolución el hombre no puede excitarse de nuevo por unos minutos, horas o días. En las mujeres es posible, en muchos casos una nueva respuesta sexual.


II- AMOR, SEXO Y REPRODUCCIÓN
Amor, sexo y reproducción son funciones propias del humano interrelacionadas entre sí, pero que no siempre son consecuencia una de la otra, ni siempre se ejecutan simultáneamente.
Una pareja puede sentirse atraída entrambas y sentir amor, pero no necesariamente por ello tendrán sexo o procrearan. Dos seres humanos pueden tener sexo sin sentir amor, también existe la posibilidad de que una pareja procree un hijo sin haber ejercido la función sexual, como ocurre en la inseminación artificial. Es decir que la combinación de estas tres funciones se puede dar de diferentes maneras, sin que por ello sea patológico o enfermizo.
Son funciones biológicas con una influencia sociocultural importante, ya que socialmente se establece que para que una pareja pueda procrear debe estar casada, y para casarse debe estar enamorada. A las personas que se les pregunta las motivaciones para contraer matrimonio, responden: “porque estamos enamorados”, a ninguna se le ocurre decir: “no estamos enamorados, pero nos vamos a casar porque queremos…….” Y es que el sexo ha sido visto con bastante recelo, como algo inevitable en el ser humano, pero poco deseable como destino espiritual. Por ello el estudio científico del sexo se ha iniciado tarde y con mucha censura. No ha sucedido así con los estudios sobre reproducción, ni con el amor, los cuales se discuten e investigan de manera abierta en las universidades desde que estas existen.
Los seres humanos estamos destinados fisiológicamente a atraernos sexualmente hasta donde nos lo permitan las reglas sociales, lo cual puede generar un conflicto entre fisiología y norma social.
En ocasiones la norma social y la fisiología coinciden, sin que se genere conflicto alguno, como sería el caso de una pareja soltera que se casa, ejerce su función sexual y procrea. Pero en otros casos la norma social prohíbe un hecho fisiológico, como puede ser una pareja que ejerza la función sexual y cada uno de ellos este casado con otra persona. En este caso el acto sexual es fisiológico, pero está proscrito por la sociedad y tendrá unas consecuencias punitivas. Si, además, esta pareja procrea va a generar una situación legal con características de drama.
Como se deduce de lo planteado, nuestro comportamiento sexual puede ocasionar conflictos con las normas sociales, generando castigos que van desde el rechazo social a penas judiciales severas. Estas normas sociales y legales, en relación con la actividad sexual, han variado con el tiempo y las culturas. Por ejemplo en Grecia y Roma clásicas la homosexualidad no era castigada y en la cultura otomana los hombres podían tener tantas mujeres como pudieran mantener. Se dice que Saladino, verbigracia, tuvo tantas esposas que no le dio tiempo de yacer con todas. En la edad media europea se condenaba a la muerte a palos al animal que yaciera con humano, pero en los andes es normal que un hombre tenga relaciones sexuales con una bestia; y aquí, en nuestros llanos, se consideraba natural que un muchacho “coja burra.”
Desde el punto de vista biológico las conductas sexuales pueden ser fisiológicas o fisiopatológicas y dese el punto de vista social pueden ser prohibidas o permitidas.

Por ello, a la hora de entender una situación conflictiva, el médico debe considerar varias cuestiones, a saber: ¿el problema corresponde al ámbito de la sexología, la reproducción o la psicología?, ¿la conducta problema es fisiológica o fisiopatológica? ¿Está socialmente prohibida o permitida? ¿Es fisiológica y socialmente prohibida? ¿Es fisiopatológica y socialmente permitida?
A partir de estos planteamientos el médico podrá analizar mejor la situación y dar una orientación más pertinente. Por ello es necesario conocer la fisiología y la fisiopatología sexual, así como las normas y leyes que rigen las conductas sexuales de las personas en determinado medio cultural y país.
Muy frecuentemente se confunden estos conceptos; por ejemplo, cuando se habla de “educación sexual” en las escuelas, o en los medios de comunicación se suele pensar en métodos anticonceptivos, lo cual es un error, porque este tema pertenece al ámbito de la reproducción. Cuando se habla de “hacer el amor” se hace referencia al ejercicio de la función sexual, lo cual no es correcto del todo, porque, como dijimos, una persona puede enamorarse sin tener sexo. Además, se puede tener sexo sin sentir amor… ¿acaso a una violación en una cárcel le podemos llamar “hacer el amor”?


FASE ANATÓMICA: esta fase posee dos componentes: gonadal y cerebral
Componente gonadal: Comprende como factores fundamentales la secreción de sustancias provenientes del testículo o del ovario fetal. Dichas sustancias provocaran la diferenciación anatómica genital y la hipotalámica. A nivel genital se desarrollarán los genitales externos e internos: pene, escroto, epidídimo, vesícula seminal y próstata en el varón; y en la hembra trompas de Falopio, útero, vagina, clítoris, labios menores y labios mayores.
A nivel hipotalámico las estructuras que garantizan los ritmos biológicos de cada sexo, como el ciclo menstrual y galactogenésis en la hembra y la espermatogénesis en el varón.
Componente cerebral: El cerebro humano posee núcleos y estructuras que permiten un comportamiento diferente en ambos sexos y que hacen que la persona se sienta perteneciente a su sexo anatómico.
El proceso de diferenciación del sexo tiene un tiempo de duración de 9 meses, y culmina con el nacimiento. El entorno sociocultural le indicará el aprendizaje progresivo de roles y actividades sociales esperadas para su sexo, llamadas estereotipos o tipificación sexual, que se espera debe tener de acuerdo a la familia, el grupo, la región y el país. Por ejemplo en algunos lugares el color de la ropa para el varón es el azul y para la hembra y rosado.
Un individuo de SEXO MASCULINO, estará caracterizado por:
Genéticamente: 44 autosomas + 2 cromosomas sexuales XY
Gonadalmente: Testículos productores de andrógenos.
Anatómicamente: Órganos sexuales: pene, escroto, próstata, vesículas seminales.
Caracteres sexuales secundarios masculinos
Cerebralmente: conductas típicamente masculinas.
Psicológicamente: se siente satisfecho (egosintónico) con su sexo.
Socialmente: tiene rol social esperado para su medio.
SEXO FEMENINO:
Genéticamente: 44 autosomas + 2 cromosomas sexuales XX
Gonadalmente: ovarios productores de estrógenos y gestágenos
Anatómicamente: Órganos sexuales: Vagina, vulva, útero y trompas
Caracteres sexuales secundarios femeninos
Psicológicamente: egosintónica con su sexo
Socialmete: rol sexual esperado para su medio.

FUNCIÓN SEXUAL
La función sexual es la actividad que se ejerce con la finalidad primaria de la procreación. Aunque en el ser humano la función sexual tenga otros objetivos además de la reproductiva. Esta función tiene una fase de estímulo y una fase de respuesta.
FASE DE ESTÍMULO SEXUAL: el estímulo sexual lo podemos estudiar desde su FUENTE, su METODO y su FRECUENCIA.
FUENTE: se refiere al origen del elemento que activa la respuesta sexual, la cual puede ser heterosexual cuando la actividad se da entre un varón y una hembra; Homosexual cuando se da entre sexos iguales; Autosexual cuando la propia persona se activa sexualmente.
MÉTODO: se refiere al órgano del sentido utilizado para estimularse, existiendo una amplia variedad de métodos.
FRECUENCIA: se refiere al número de veces que se repite la actividad sexual por unidad de tiempo. Es decir cuántas veces en un periodo determinado la persona se activa sexualmente. Pudiendo ser alta, promedio o baja.
FASE DE LA RESPUESTA SEXUAL: un estímulo sexual efectivo activa una serie de fenómenos fisiológicos generalizados del organismo y de los órganos genitales, en los que intervienen el sistema nervioso, hormonal, muscular y vascular. Clásicamente se distinguen los siguientes periodos o fases: excitación, meseta, orgasmo y resolución.
El proceso de activación de las fases estímulo-respuesta sexual tiene una duración variable que se conoce como tiempo de funcionamiento sexual.
- AMOR, SEXO Y REPRODUCCIÓN
Amor, sexo y reproducción son funciones propias del humano interrelacionadas entre sí, pero que no siempre son consecuencia una de la otra, ni siempre se ejecutan simultáneamente.
Una pareja puede sentirse atraída entrambas y sentir amor, pero no necesariamente por ello tendrán sexo o procrearan. Dos seres humanos pueden tener sexo sin sentir amor, también existe la posibilidad de que una pareja procree un hijo sin haber ejercido la función sexual, como ocurre en la inseminación artificial. Es decir que la combinación de estas tres funciones se puede dar de diferentes maneras, sin que por ello sea patológico o enfermizo.
Son funciones biológicas con una influencia sociocultural importante, ya que socialmente se establece que para que una pareja pueda procrear debe estar casada, y para casarse debe estar enamorada. A las personas que se les pregunta las motivaciones para contraer matrimonio, responden: “porque estamos enamorados”, a ninguna se le ocurre decir: “no estamos enamorados, pero nos vamos a casar porque queremos…….” Y es que el sexo ha sido visto con bastante recelo, como algo inevitable en el ser humano, pero poco deseable como destino espiritual. Por ello el estudio científico del sexo se ha iniciado tarde y con mucha censura. No ha sucedido así con los estudios sobre reproducción, ni con el amor, los cuales se discuten e investigan de manera abierta en las universidades desde que estas existen.
Los seres humanos estamos destinados fisiológicamente a atraernos sexualmente hasta donde nos lo permitan las reglas sociales, lo cual puede generar un conflicto entre fisiología y norma social.
En ocasiones la norma social y la fisiología coinciden, sin que se genere conflicto alguno, como sería el caso de una pareja soltera que se casa, ejerce su función sexual y procrea. Pero en otros casos la norma social prohíbe un hecho fisiológico, como puede ser una pareja que ejerza la función sexual y cada uno de ellos este casado con otra persona. En este caso el acto sexual es fisiológico, pero está proscrito por la sociedad y tendrá unas consecuencias punitivas. Si, además, esta pareja procrea va a generar una situación legal con características de drama.
Como se deduce de lo planteado, nuestro comportamiento sexual puede ocasionar conflictos con las normas sociales, generando castigos que van desde el rechazo social a penas judiciales severas. Estas normas sociales y legales, en relación con la actividad sexual, han variado con el tiempo y las culturas. Por ejemplo en Grecia y Roma clásicas la homosexualidad no era castigada y en la cultura otomana los hombres podían tener tantas mujeres como pudieran mantener. Se dice que Saladino, verbigracia, tuvo tantas esposas que no le dio tiempo de yacer con todas. En la edad media europea se condenaba a la muerte a palos al animal que yaciera con humano, pero en los andes es normal que un hombre tenga relaciones sexuales con una bestia; y aquí, en nuestros llanos, se consideraba natural que un muchacho “coja burra.”
Desde el punto de vista biológico las conductas sexuales pueden ser fisiológicas o fisiopatológicas y dese el punto de vista social pueden ser prohibidas o permitidas.

Por ello, a la hora de entender una situación conflictiva, el médico debe considerar varias cuestiones, a saber: ¿el problema corresponde al ámbito de la sexología, la reproducción o la psicología?, ¿la conducta problema es fisiológica o fisiopatológica? ¿Está socialmente prohibida o permitida? ¿Es fisiológica y socialmente prohibida? ¿Es fisiopatológica y socialmente permitida?
A partir de estos planteamientos el médico podrá analizar mejor la situación y dar una orientación más pertinente. Por ello es necesario conocer la fisiología y la fisiopatología sexual, así como las normas y leyes que rigen las conductas sexuales de las personas en determinado medio cultural y país.
Muy frecuentemente se confunden estos conceptos; por ejemplo, cuando se habla de “educación sexual” en las escuelas, o en los medios de comunicación se suele pensar en métodos anticonceptivos, lo cual es un error, porque este tema pertenece al ámbito de la reproducción. Cuando se habla de “hacer el amor” se hace referencia al ejercicio de la función sexual, lo cual no es correcto del todo, porque, como dijimos, una persona puede enamorarse sin tener sexo. Además, se puede tener sexo sin sentir amor… ¿acaso a una violación en una cárcel le podemos llamar “hacer el amor”?


III - DESARROLLO SEXUAL DEL NIÑO Y ADOLESCENTE
Desde que nace hasta que muere el ser humano tiene una identidad sexual, una función sexual y una tipificación sexual, siempre y cuando no tenga una enfermedad mental severa.
Varias escuelas psicológicas han estudiado este tema del desarrollo sexual, principalmente el psicoanálisis, el conductismo, las corrientes cognocitivistas y más recientemente los organicistas han dedicado “mucha tinta” a describir cómo es que la persona alcanza su madurez sexual. Resultaría extremadamente largo describir cada una de las teorías, no obstante el médico clínico debe conocer cuestiones importantes de este desarrollo, con el fin de orientar debidamente a sus pacientes y a la comunidad que atiende.
Vamos a tratar de exponer de manera sencilla y útil lo más importante de estas teorías, intentando a la vez de correlacionarlas.
El desarrollo sexual ha sido observado desde tres ángulos u objetivos: 1) desarrollo de la función sexual; 2) desarrollo de la identidad sexual y 3) desarrollo de la tipificación sexual.
Ya hemos conceptualizado el 1 y 2, hablemos ahora del 3: la tipificación sexual.
Entendemos como tipificación sexual o rol asignado socialmente al sexo a la adquisición de las respuestas, características y capacidades que se consideran adecuadas al sexo de la persona en su propia sociedad. Todas las culturas definen determinadas tareas, actividades y estilos de una persona como propias de hombres y a otras como propias de mujeres. Estas definiciones difieren según las distintas culturas. En nuestro medio los hombres, idealmente, deben salir a buscar el sustento del hogar fuera, en “la calle”, mientras que la mujer debe dedicarse a las “tareas del hogar” dentro. En la mayoría de las culturas, la agresividad, la independencia y la confianza en su fortaleza física se consideran atributos masculinos; mientras que la obediencia, el amor maternal y la delicadeza son cualidades femeninas. Los varones suelen ser más rudos, agresivos, vigorosos y temerarios, mientras que las hembras suelen tener características opuestas.
Dentro de una sociedad tecnológicamente avanzada, las concepciones de lo que es una conducta propia de cada sexo han ido cambiando a lo largo de las décadas, se han venido borrando antiguas distinciones de los roles asignados a cada sexo.
Como podemos inferir, el rol asignado al sexo o tipificación sexual, está muy influido por el aprendizaje social, se inicia con el moldeamiento de la conducta de los padres, continua en la escuela y se fortalece con los grupos. Esta perspectiva es la más estudiada por las escuelas conductistas y neoconductista y en la que el determinismo biológico tiene menos efecto.
Un muchacho educado en un medio donde no se premien las conductas rudas, vigorosas y toscas y a su vez se modelen conductas delicadas, se verá en un medio tradicional como un “niño afeminado”. Al contrario si un joven fue criado entre hombres rudos al cambiar a otro ambiente se tendrá como un palurdo. Otro tanto ocurrirá con las chicas educadas en ambientes donde las mujeres son poco coquetas, que en otros medios la tendrán como “amachadas”.
La identidad sexual es la aceptación que hace una persona de sus atributos sexuales orgánicos. Generalmente los seres humanos adultos nos sentimos satisfechos con nuestro sexo o “género”, aceptamos placenteramente lo que somos y las consecuencias que de ello se deriven.

Una mujer, en la gran mayoría de los casos, acepta sus atributos sexuales anatómicos y fisiológicos. Está satisfecha con sus órganos genitales y con sus caracteres sexuales secundarios, se siente bien con la forma de sus caderas, con sus mamas, con la distribución de su pelo y la distribución de su grasa, que le modela un cuerpo típicamente femenino. Muchas veces adorna y exalta esos atributos, se maquilla y se pone prendas de vestir que destaquen sus formas de mujer; con la intención consciente o inconsciente de atraer a personas del sexo contrario. Se siente feliz de ser mujer. Es egosintónica con su condición de mujer. Decimos que se identifica con su sexo.

Un hombre, casi siempre, se siente cómodo con su cuerpo de varón, está satisfecho con sus órganos sexuales y sus caracteres sexuales secundarios, con su vello corporal, su musculatura, con la fuerza que le proporciona esta musculatura. Muchas veces hace ejercicios para exaltar más su forma varonil, con el fin de atraer a las personas del sexo femenino. Es egosintónico con su condición de hombre, se identifica con su sexo.
Esa identificación sexual (identidad de género) comienza con la fecundación, y está regida por los cromosomas sexuales: XX para la hembra, XY para el varón, siguiendo un proceso muy complicado, expuesto anteriormente. Con el nacimiento este proceso, netamente biológico, recibe matices sociales, porque entonces aparece la influencia del grupo familiar y social al que pertenece. Pero son matices nada más, que dan tonos más o menos claros al rol sexual asignado socialmente, a la tipificación de la que hablamos anteriormente.
No sabemos exactamente en qué momento el niño se da cuenta de que pertenece a uno u otro sexo, ni en qué instante se identifica con él. Creemos que es un desarrollo progresivo que debe comenzar entre los 2 a 4 años de edad. Las personas con trastorno de género que hemos tratado refieren que desde que tienen uso de razón sienten que tienen problemas de identidad, por lo que inferimos que la identidad parte de la edad señalada. También los padres suelen manifestar que notan que sus hijos comienzan a dar muestras de identidad sexual en ese periodo.
Es inexorable esta identidad sexual. Cuando se establece es casi imposible que se tuerza su curso, el varón seguirá sintiéndose masculino toda su vida y la hembra igual, a menos que una enfermedad mental severa irrumpa y se trastorne el desarrollo normal.

Función sexual es la actividad que se ejerce con el fin original de la reproducción, aunque en el ser humano se ha enriquecido (o degradado, según el caso) con otros objetivos, que consideraremos en otro momento. Esta función tiene dos componentes: fase de estimulo sexual y fase de respuesta sexual.
Al nacer, el recién nacido, ya tiene la capacidad de responder sexualmente. Si le estimulamos el escroto o el pene con un hisopo, es factible observar que puede producirse una erección. Desde este momento hasta los 4-5 años el infante responde sexualmente ante cualquier estímulo. El ente estimulante puede ser una persona que puede ser padre, madre, etc. un objeto o un animal. A este periodo lo llamamos Periodo Indiscriminado, en el cual no se siente pudor o vergüenza por sus respuestas sexuales o por mostrar sus genitales.
A esta etapa le sigue otra en la cual el niño (a) se vuelve pudoroso y esconde sus genitales, no muestra sus respuestas sexuales ante los mayores. Durante este periodo, que va desde los 6 años hasta la pubertad, el niño suele ser menos activo en su sexualidad y realiza juegos sexuales a escondidas. Aunque conserva su identidad, mostrando actividades sociales propias de su sexo, por ejemplo, la hembra se interesa por las ropas, útiles y labores de la madre y el varón hace lo propio con las del padre. Es llamado comúnmente Periodo de latencia, siguiendo la doctrina psicoanalítica, pero sabemos que no es tanto la latencia como la intención del niño de ocultar, por vergüenza o miedo al castigo, sus verdaderos intereses sexuales. Recuerde el lector sus años escolares y sabrá a que nos referimos.
La pubertad es el inicio de la adolescencia, es el periodo de ensayo de conductas sexuales. En ella se produce una maduración sexual desencadenada por la gran actividad hormonal que irrumpe en este momento; cuyas primeras manifestaciones externas son el aumento de volumen de las mamas en las chicas y la aparición del vello púbico en los chicos, que como heraldo triunfal anuncian el intenso torbellino psicosexual que se aproxima.
Los cambios fisiológicos de la adolescencia son disparados por una mayor actividad del lóbulo anterior de la hipófisis dirigido por el hipotálamo, que ya ha madurado por efecto de un cerebro que tendrá que haber recibido suficiente información del mundo interior, de determinismos genéticos y del mundo exterior.
En este periodo sucede un crecimiento de estatura y peso acelerado.
En el varón aumenta el tamaño de los testículos y del escroto, unos meses después aumenta también el pene. 18 a 24 meses después brota el pelo axilar y la barba. La voz se hace más grave (baja una octava aproximadamente) por los cambios ocurridos en la laringe, que se hace más larga y prominente. Solo hasta entonces puede producir semen.
En las hembras después de la elevación de los senos (que suele ser lo primero en ocurrir) junto con la aparición del vello púbico, se incrementa el tamaño de los órganos genitales externos e internos. Solo así puede aparecer la menarquía.
Esta acelerada maduración, nunca antes experimentada (y nunca después experimentada) genera emociones intensas de todo tipo en el adolescente y dispara intensa presión sexual.
La frecuencia sexual es muy alta en el varón y algo menor en la hembra. La fuente y el método del estímulo sexual habrán de variar de acuerdo con toda una amplia gama de fuerzas psicológicas, biológicas y culturales.
En el chico la pulsión sexual es intensa y lo agarra sin experiencia. Suele recurrir a diferentes fuentes y métodos para su estímulo, siendo la más frecuente la masturbación. Desde los estudios de Kinsey se conoce que alrededor del 80 a 90% de los adolescentes se masturban.
El adolescente ensaya con varias fuentes de estímulo. Se interesa por actividades homosexuales, heterosexuales y hasta zoofílicas. También con el método ensaya, recurriendo al frotismo, vouyerismo, fetichismo, triolismo (menage a trois), incesto, transvestismo, teléfonofilia, erotolalia, pornofilia, etc. Lo cual genera conflictos familiares frecuentes, que en ocasiones llega hasta los tribunales. Por ello es necesario que el médico clínico conozca de estos temas, ya que es muy probable que sea llamado como experto en un problema de este tipo y es lamentable que por no tener un conocimiento suficientemente claro se maltraten y estigmaticen a adolescentes que están atravesando por un volcán de emociones.
Las chicas tienen actitudes característicamente más conservadoras que los chicos. Los estudios sobre masturbación entre las chicas adolescentes reportan un 30 a 40% de autoejercicio de la función sexual entre ellas (Mussen 2001). Las muchachas tienden más a sublimar sus impulsos sexuales, son más románticas que los muchachos y no se les ve muy involucradas en problemas judiciales a causa de sus actividades sexuales. Sin embargo las caricias entre ellas no son raras y en oportunidades forman parejas homosexuales más estables que la de los muchachos. Parejas que suelen disolverse al terminar la adolescencia, cuando se establecen patrones de conducta sexual estables.
Otra actividad descrita en la mujer adolescente es una forma permitida socialmente de exhibicionismo, como lo es el llevar ropa muy ajustada al cuerpo o muy corta.
Progresivamente las conductas, ideas y emociones de los/las adolescentes van buscando su cauce. Se van tornando menos caudalosas y se va estableciendo un patrón de conducta estable, de tal manera que ya después de los 20 a 22 años el adulto joven tiene un comportamiento sexual definido y poco cambiante. Ya las personas entran en un periodo definitivo de conducta sexual que solo cambian ante circunstancia extremas. Por ejemplo, un hombre con un patrón de conducta heterosexual puede emitir conductas homosexuales si tiene que pasar mucho tiempo en una cárcel.
IV – VARIANTE FISIOLOGICA SEXUAL
La fisiología de los organismos vivos permite unos rangos de actividad variable para adaptarse a cada circunstancia. Por ejemplo las cifras de glicemia pueden variar de acuerdo a las necesidades del organismo y es tan normal 75 mg como 100 mg/dl; otro tanto ocurre con la tensión arterial, el pulso, etc. También la conducta sexual puede tener variaciones que están dentro de la normalidad estadística. Una persona puede tener diversas técnicas de estimulo sexual: visual, auditivo, táctil, fantasías que aplicar dependiendo de las circunstancias. Lo mismo se puede decir de las fuentes de excitación. Ya desde los estudios de Kinsey se demostró que los seres humanos tienen diversas fuentes de obtención de estímulo.
Si revisamos alguno de los hallazgos de este autor nos daremos cuenta de la variabilidad en las conductas sexuales del humano. Veamos:


El 37% de los hombres habían tenido una experiencia homosexual.
El 62% de las mujeres tenían experiencias de masturbación.
El 70% de varones había tenido algún encuentro con prostitutas.
El 50% de varones casados había mantenido alguna experiencia extramatrimonial.
El 50% de las mujeres había mantenido relaciones antes del matrimonio.
El 30% de las mujeres nunca había experimentado satisfacción sexual.
El 25% de las mujeres casadas tenía alguna experiencia extramatrimonial.
El concepto de Variante sexual fue desarrollado por Fernando Bianco, fundador de CIPSV e impulsor de la especialidad Sexología Médica en Venezuela.


V- LA FUNCION SEXUAL EN LA PAREJA
Idealmente, para que una pareja se involucre en el ejercicio de su función sexual debería haber un mínimo de atracción, afecto o al menos deseo sexual, pero el ser humano es tan complejo que no siempre existen estas motivaciones. Es un hecho conocido que muchas parejas tienen relaciones sexuales sin afecto y sin atracción. A veces es tan patológico el motivo de la relación, que se hace para causar un daño, como en el caso de las violaciones. Dejando por descontado las motivaciones comerciales, como el caso de la prostitución.
A la psicóloga venezolana Elisa Jiménez (fundadora de AVESA) se le debe un importante trabajo sobre este tema y una loable labor en pro de la prevención y tratamiento del maltrato y violencia contra la mujer, llamada hoy violencia de género.
La función sexual en pareja tiene tres fases: Fase precoital, fase coital y fase post coital.
La fase precoital se inicia con el deseo, que es el impulso que mueve al acercamiento sexual, tiene un componente físico (hormonal y neurológico) y un componente psicosocial (circunstancias, educación sexual). Luego la pareja inicia las caricias y la comunicación erótica que produce la excitación sexual, esta fase es controlable por la pareja pudiendo alargarla a voluntad. La pareja puede aprovechar la fase precoital para sincronizar ambos ciclos sexuales. Aclaremos: sabemos que la respuesta sexual del varón y la hembra pueden tener tiempos diferentes, es decir la excitación en el hombre suele ser más rápida que en la mujer y sabemos que si la mujer no está suficientemente excitada, su falta de lubricación vaginal va a provocar molestias durante la penetración. Entonces en esta fase ambos pueden sincronizar sus respuestas para un mejor desempeño. El hombre debe esperar que la mujer haya lubricado lo suficiente para iniciar la penetración.
La fase precoital debe ser tan larga como sea necesario para preparar ambos aparatos sexuales para el acoplamiento.
La fase coital comienza con la penetración o acoplamiento de ambos órganos genitales, es menos manipulable que la fase precoital y que la postcoital. Es ideal que la misma se realice en la mayor intimidad y con el mayor tiempo posible. En esta fase estudiamos la posición y los tipos de movimientos.
Existen innumerables posiciones para el coito, las más frecuentemente usada es la del “misionero” en la que el hombre se posa sobre la mujer, teniendo esta los miembros inferiores separados. Se le llama del “misionero” porque era la posición que le enseñaban los misioneros a los indios, ya que estos practicaban el coito como los animales, es decir el hombre penetraba colocándose por detrás de la mujer.
Existe una amplia gama de posiciones coitales, cada una con sus variantes. Es necesario que la pareja conozca dichas posiciones y escoja la que le resulte más cómoda. El CIPPSV considera que la posición “femenina superior” (la mujer encima del hombre, “a caballo”) es la más fisiológica, porque la penetración es completa, la mujer tiene mejor oportunidad de dirigir los movimientos y el hombre tiene más control sobre su eyaculación,
Los movimientos y la actividad muscular durante el coito revisten mucha importancia. Son principalmente los músculos de la pelvis los encargados de realizar el trabajo encaminado a producir el orgasmo y la eyaculación.
Para un buen ajuste coital es necesario que la vagina realice movimientos sincrónicos con los movimientos de la pelvis. La vagina se contrae y se dilata por efecto del grupo muscular pubococcigeo, si la mujer no logra sincronizar estos movimientos puede que la penetración sea molesta, existiendo casos en los que resulta imposible la penetración (vaginismo). La mujer debe dilatar la vagina durante la penetración y sincrónicamente mover la pelvis hacia delante.
También los movimientos del hombre son importantes, la eyaculación se produce por que los músculos pubococcigeos exprimen a las vesículas seminales en el momento culminante del orgasmo, por ello el hombre debe saber administrar sus movimientos de pelvis para lograr algún control sobre la eyaculación.
Generalmente el varón cuando introduce el pene dentro de la vagina lo hace apretando los glúteos y el elevador del ano, lo cual estimula la eyaculación; si lo hiciese utilizando los músculos vertebrales y los de la cadera puede lograr un mejor control de la eyaculación, evitando un problema frecuente denominado “eyaculación precoz” . El hombre una vez que eyacula entra en fase refractaria absoluta y el pene pierde rigidez. Esto puede generar problemas emocionales en ambos miembros de la pareja.
El orgasmo simultáneo, es decir que ambos miembros lleguen juntos al orgasmo, no es fácil de lograr, ni tampoco es indispensable. Cada uno puede llegar a lograrlo por separado sin que sea una tragedia, por ello es importante la comunicación erótica precoital y coital, para decirle a la pareja como le satisface más las caricias (cuanto como y donde), los movimientos, el ritmo, la velocidad, las palabras etc.
La fase postcoital es el lapso que viene después del orgasmo y del desacoplamiento de los genitales, es un periodo de relajación, donde los cuerpos entran en reposo, ideal para la comunicación romántica y para fortalecer los lazos de unión de la pareja
Si el coito ha sido satisfactorio las personas se sentirán profundamente relajadas y es probable que sientan un agradable sueño. La frecuencia cardíaca y la presión arterial disminuyen, la respiración se hace más lenta y diafragmática. Generalmente los músculos se distienden y algunas personas sienten hambre.
Suele ser descrito como uno de los momentos más placenteros en la vida de una persona. Hay casos en los que se siente una euforia especial. En raras ocasiones se siente cefalea postcoital y se han descrito casos de “locura orgásmica femenina”
La mujer puede tener inmediatamente un nuevo ciclo sexual, ya que su periodo refractario es relativo, es decir que si tiene un nuevo estimulo sexual efectivo puede excitarse; no así el hombre cuyo periodo refractario es absoluto, y aunque tenga un estimulo sexual efectivo no podrá excitarse.
El periodo refractario puede durar una hora a varios días, depende de las condiciones físicas de la persona y sobre todo de la edad, mientras más joven es más corto el periodo refractario y a mayor edad más largo es este periodo.

SUICIDIO

SUICIDIO
“La muerte más difícil de aceptar es la causada por la decisión de un ser querido de quitarse la vida”. Arnaldo Pangrazzi
Hablamos de suicidio cuando una persona se quita la vida por voluntad propia y de parasuicidio cuando una persona realiza un acto auto-lesivo, es decir se ocasiona un daño sin causarse la muerte, o cuando expresa su deseo de quitarse la vida.
Son sinónimos y palabras relacionadas: autolisis, conducta suicida, intento de autolisis, gesto suicida, acto suicida, “ideación suicida”.
Según la OMS el suicidio representa del 1 al 2 por ciento de todas las defunciones. Cada médico en ejercicio entrará en contacto con un paciente con ideas o intento suicida por lo menos 5 veces al año. Más de la mitad de todas las personas que cometen suicidio hizo una visita a un médico las últimas semanas de su vida, y en muchos casos las pastillas que utilizó para cometer el acto fueron recetadas por el mismo médico. Estas consideraciones obligan al médico a tener un conocimiento adecuado del problema.

HISTORIA
Se conoce la existencia de este fenómeno desde tiempos inmemoriales. Por ejemplo, en la llamada historia sagrada se recogen varios casos de suicidios, el del Rey David (VER CORRECCIÓN EN COMENTARIOS) es el primer caso que se registra (herida por su propia espada) , además el de Judas Iscariote (ahorcadura) y Sansón (se tapió junto con los filisteos). También en la historia de la Grecia clásica nos encontramos con suicidios, como los casos de Demóstenes y Sócrates, aunque este tomó la cicuta (veneno) por orden judicial. En Roma tenemos suicidios famosos, como los de Marco Antonio y Cleopatra (se dice que por amor). Séneca (se cortó las venas) y Nerón también murieron “por propia mano”. En la edad media se reportan pocos casos, puede ser por la fuerte influencia religiosa que imperaba en aquellos tiempos y por que los bienes del suicida eran confiscados; se sabe que las culturas con fuerte influencia religiosa tienen menos tasa de muerte por suicidio, excepto los suicidios que se hacen para beneficio de “la causa”, como los musulmanes, que se inmolan con la intención de ganar el cielo.
Se conocen casos de suicidio colectivo, como por ejemplo el de Massada, fortaleza judía sitiada por los romanos. Cuando lograron entrar estos, todos los judios (incluyendo niños) estaban muertos. El caso Jonestown, en 1978, fue el peor suicidio colectivo que se conozca. Murieron 900 personas de todas las edades. Un periódico recuerda el hecho:
“Debemos suicidarnos... Nos volveremos a encontrar en otro lado", aseguraba Jones, profético, desde un altar. A su lado, una olla de metal llena de líquido rojo esperaba ser consumida por sus obedientes seguidores. Era una bebida de fruta mezclada con cianuro…” lanación.com (22/05/2011)
En la literatura universal se registran casos de suicidios conmovedores, quizá el más famoso sea el de Romeo y Julieta de W. Shakespeare. Posteriormente, no hay época de la historia que no recoja suicidios de personajes célebres. Por citar solo algunos nombremos a Adolf Hitler y su esposa Eva Braun, quienes murieron después de celebrar su boda; Salvador Allende, se descerrajó un tiro cuando su gobierno se derrumbaba; Ernest Hemingway, extraordinario escritor y Premio Nobel, quien sufría de trastorno depresivo y se quitó la vida con un tiro de escopeta; Virginia Woolf, novelista y Alfonsina Storni, poetiza, ambas prefirieron morir ahogadas; Marilyn Monroe, sex-symbol de los años cincuenta optó por la intoxicación con barbitúricos. En Venezuela, se recuerdan los suicidios de Alirio Ugarte Pelayo, político muy destacado en su época (años sesenta) y Maye Brandt, miss Venezuela 1980, ambos con heridas por arma de fuego corta (pistola).
Se habla de “pacto de muerte” cuando dos o mas personas se ponen de acuerdo para quitarse la vida en determinado momento y lugar.

CAUSAS Y MOTIVACIÓN
No es nada fácil sistematizar las causas que motivan al suicidio. Arnaldo Pangrazzi, revisando notas de despedida dejadas por suicidas señala las siguientes motivaciones:
 La percepción de ser una carga para los demás
 El sentido de desintegración personal: cuando la vida no tiene sentido.
 La convicción de que no hay otra salida: todas las puertas están cerradas.
Actualmente se estudia el suicidio dentro del modelo bio-psico-social:
I) Punto de vista medico-biológico
En este sentido la investigación se ha realizado en el factor hereditario y en los factores bioquímicos. En cuanto al primer factor (herencia) es conocido el hecho de que existen familias donde se han producido varios suicidios. En relación con las investigaciones bioquímicas se ha detectado disminución del metabolismo de la serotonina en tejido nervioso de personas que han muerto por suicidio.
II) Punto de vista sociológico
Todavía se siguen estudiando las teorías sociológicas de Emil Durkheim, expuestas en su obra fundamental Le Suicide (1897) donde establece relaciones entre el individuo y la sociedad. Para Durkheim el conjunto de relaciones viene en cuatro situaciones que provocan cuatro tipos de suicidio:
A. El suicidio egoísta
B. El suicidio altruista
C. El suicidio anómico
D. El suicidio fatalista
El Suicidio egoísta estaría causado por la falta de integración del individuo en los grupos sociales (familiares, religiosos, laborales, políticos), haciendo un culto excesivo por si mismo, aislándose de todo grupo y finalmente queda solo. Como el caso de Adolfo Hitler
El S. altruista, estaría provocado por excesiva integración al grupo (caso opuesto al anterior). Son las personas que mueren por un ideal de su grupo como las personas que hacen huelga de hambre por una causa social hasta que mueren. Como el caso de los bonzos o monjes budista que se prendían fuego en protesta contra el régimen de Vietnam en los años sesenta.
El S. anómico, consecuencia de un colapso de las reglas sociales (anomia) en la que el individuo carente de toda referencia y de toda protección, hasta sentirse perdido. Sus ideales, sus modelos, sus objetivos han desaparecido y el decide desaparecer con ellos. Como las personas de alto espíritu moral que viven en condiciones de desorden social. Creo que algo así debió haber sentido Salvador Allende cuando se quitó la vida, al ver que todo su esfuerzo se había desvanecido.
El S. fatalista, vendría causado por una excesiva regulación impuesta al individuo por parte de la sociedad (esclavitud), donde el suicidio sería un escape al sufrimiento y falta de libertad. Como el caso de mujeres extranjeras son usadas en otros países como prostitutas sin poder regresar a su tierra.
III) El punto de vista psicológico
Casi todas las escuelas o tendencias psicológicas han descrito las características de la persona con tendencias suicida. No obstante, cualquier ser humano puede convertirse en suicida si se dan las condiciones para ello, de allí que los estudiosos de este fenómeno se interesen por definir estas condiciones. Los análisis epidemiológicos han logrado ir delimitando los elementos que confluyen en las personas que dan tan nefasto paso.
EPIDEMIOLOGÍA
La Organización Mundial de la Salud estima que cada año mueren entre 800.000 y 1.000.000 de personas en el mundo por suicidio. Esta cifra se eleva enormemente cuando se trata de parasuicidio. Por cada persona atendida en un centro de salud por estas causas, otras 5 resultan comprometidas emocionalmente.
Epidemiología del para-suicidio o intento suicida
En Europa se atienden, aproximadamente, 500.000 personas por año por intento de autolisis. La relación mujer/hombre es aproximadamente 3-5/1. Es decir que por cada hombre que hace un intento hay 5 mujeres que lo hacen. Mientras que el suicidio consumado es mayor en hombres, es decir que los hombres son más efectivos, en este sentido.
Epidemiología del suicidio
Las tasas de suicidio consumado varían según los países, pero en casi todos los países los casos más frecuentes son varones ancianos (60 a 70 años)
Variables socio-demográficas:
Sexo: es mucho más frecuente en el sexo masculino. Relación 3-5/1.
Edad: tiende a aumentar en las edades extremas, es decir los más jóvenes y los más viejos.
Estado civil: es más frecuente en personas solteras, solas y sin hijos.
Ocupación: es más frecuente entre las personas sin ocupación. En los periodos de recesión económica aumenta la tasa de suicidios relacionado con la falta de empleo.
Profesiones: en algunos países la profesión que tiene mayor suicidio es la de médico. En otros se registra más en artistas. En otros estudios se ve más en policías. Los que menos se suicidan son los religiosos.
Religión: los católicos y musulmanes practicantes se suicidan menos que otras religiones. Los ateos tienen un mayor índice de suicidio, lo cual hace pensar que las creencias religiosas y el miedo al castigo eterno son un freno a la conducta suicida.
FACTORES DE RIESGO
Una conducta suicida está determinada por múltiples factores que confluyen en un determinado momento y precipitan el acto. Es labor del médico identificar con cuidado dichos factores con el fin de prever posibles comportamientos letales. Sin embargo, hay que advertir que no es tarea fácil.
En principio toda enfermedad mental debe motivar al profesional a evaluar ideas suicidas, igual que ante cualquiera situación de confusión emocional, estados de ansiedad severa, insomnio y depresión.
Ante cualquier sospecha se debe investigar los siguientes factores:
 DEPRESIÓN
 IDEAS SUICIDAS
 INTENTOS SUICIDAS ANTERIORES
 EDAD AVANZADA
 SI VIVE SOLO
 DESEMPLEO
 ENFERMEDAD O DOLOR CRÓNICOS
 CONSUMO DE ALCOHOL, PSICOFÁRMACOS U OTRAS SUSTANCIAS
 ANSIEDAD, INSOMNIO, IRRITABILIDAD
 IDEAS DELIRANTES O ALUCINACIONES
 POSESIÓN DE ARMAS, VENENOS O FÁRMACOS.
 HISTORIA FAMILIAR DE SUICIDIO
 ACONTECIMIENTOS ESTRESANTES, ESPECIALMENTE SEPARACIÓN, PÉRDIDA FINANCIERA O DE BIENES, CONFLICTOS FAMILIARES

MÉTODOS
Llamamos método suicida al procedimiento que se utiliza para provocarse la muerte. Estos procedimientos son muy variados, pero a través de la historia el más utilizado ha sido el envenenamiento y el más raro es el que utilizó Cleopatra (se hizo emponzoñar por una serpiente áspid). La ahorcadura generalmente es letal, pero se sabe que las personas que quedan vivas después de usar este método tienen más probabilidad de intentarlo de nuevo. En la Clasificación Internacional de las Enfermedades, decima revisión (CIE-10) se registran los métodos de suicidio y para-suicidio en las categorías de la X60 a la X84 (Lesiones auto-infligidas intencionalmente y suicidios), en las que, por cierto, no aparece el método de Cleopatra.
Es importante estudiar los métodos, por que de ello se puede deducir muchas características de la psicología del suicida y de la determinación de su acto. Por ejemplo, una persona que se lanza al vacio de una gran altura estaría más decidida a morir que otra que se toma algunas pastillas y se le atribuye mayor violencia a alguien que se hiere con un arma que a otro que se asfixia con el humo del escape de un auto.
ENTREVISTA AL PACIENTE CON RIESGO SUICIDA
Se debe tener presente que el querer morir es una cuestión muy íntima, por ello se debe abordar al paciente en forma empática, tranquilamente sin críticas. Debe dedicarse suficiente tiempo. Antes de pasar a preguntas directas se debe establecer un buen grado de comunicación. El médico debe estar seguro que el paciente quiere colaborar.
Se debe pasar de las preguntas más generales a las específicas. Por ejemplo, después de asegurarle la confidencialidad de la entrevista se averigua el estado emocional. Iniciando siempre con preguntas abiertas: “¿Cómo se siente?”. Cuando el paciente le informe que se siente mal se le puede decir: “¿se siente tan mal que en ocasiones no quisiera vivir?” . Luego se le puede preguntar por sus ideas suicidas: “¿ha pensado en hacerse daño?”.
Hablar con un paciente sobre sus ideas o planes suicidas no es peligroso para nada, por el contrario, es erróneo evitar el tema por temor a que se suicide. A menudo el paciente se siente aliviado cuando puede hablar de ello con alguien.
SE DEBE EVITAR:
 Dar consejos fáciles: “Te lo digo por tu bien” o “Sigue mi consejo”
 Culpabilizar o juzgar: “Le estas causando problemas a tu familia”
 Banalizar o decirle que le vamos a solucionar sus problemas: “No te preocupes que yo me encargo de eso” “Ya veras que todo se arregla” “Diviértete” “Sal a pasear” “Tómate unos tragos”
 Decir frases vacías:”Todos llevamos una cruz a cuestas” “todos tenemos nuestros problemas”
 Atacar con una lluvia de preguntas: ¿”Por qué”? “¿Cómo?” “ Cuando?” “¿Qué hiciste?”
 Dramatizar: “No manipules a tu familia con tus amenazas suicidas” ¿“Crees que ahorcándote vas a resolver algo?”
 Humillar o ridiculizar: “Lo que das es risa” “Estas loco” “Eres un ridículo”
LO QUE SE DEBE HACER:
 Pedir a un familiar o amigo que se mantenga cercano, física y emocionalmente.
 Mantener la calma: una actitud relajada.
 Escuchar: dar oportunidad y estimular a la persona que exprese sus quejas, angustias, miedos y dolor.
 Respeto y comprensión.
 Explorar alternativas ante los problemas manifestados.
 Tratamiento de los trastornos médicos y psiquiátricos.
 Buscar ayuda especializada.
RÉGIMEN DE TRATAMIENTO
La disposición elegida dependerá de la impresión general del médico acerca de: a) el riesgo de suicidio real del paciente en un futuro próximo, b) de la necesidad de tratamiento de su enfermedad psiquiátrica subyacente y c) de la estabilidad médica del paciente.
El juicio se basará en lo siguiente:
1) El grado de deseo de suicidarse del paciente
2) El grado de control efectivo de sus impulsos. Si puede controlar sus impulsos o no.
3) La calidad de los controles externos: familiares y amigos dispuestos a monitorearlo mientras pasa la crisis.
4) Probable empeoramiento del riesgo suicida. Por ejemplo empeoramiento de alguna situación amenazante, como una inminente separación o pérdida económica importante, etc.
RÉGIMEN POSIBLE:
1) Control ambulatorio por consulta externa, cuando el caso no represente un mínimo riesgo suicida que pueda empeorar de forma inminente y cuando tiene un buen apoyo externo
2) Ingreso en sala de observación o cuidados intermedios. Lo cual puede ser preciso si el paciente queda en condiciones médicas inestables después del intento. Por ejemplo si tiene una herida que requiera observación o que se encuentre en estado inconsciente por intoxicación, etc.
3) Ingreso a una unidad psiquiátrica de agudos por voluntad propia. Por ejemplo en casos de depresión grave.
4) Ingreso no voluntario a unidad psiquiátrica. Por ejemplo en caso de ideas delirantes, falta de juicio de realidad, etc. En este caso el médico tendrá que solicitar el consentimiento del familiar más cercano.


AUTOPSIA PSIQUIÁTRICA O PSICOLÓGICA
Es la exploración retrospectiva e indirecta de una persona ya fallecida, tras una reconstrucción psicológica, social y biológica postmortem. Es un peritaje forense de interés judicial que se utiliza para aclarar situaciones dudosas tras la muerte de una persona, por ejemplo cuando se sospecha de suicidio pero no se ha confirmado, pero también se usa en otros casos.
Metodología:
1) Entrevista a los miembros de la familia y otras personas relacionadas, como amistades, vecinos, médicos, enfermeras y cualquiera que pueda aportar información valiosa.
2) La recolección de todos los documentos que tengan relación con el occiso, tales como informes clínicos, psicológicos, correspondencias, fotos, videos, etc.

Suicidio masivo de Jonestown

PLACEBO

ASPECTOS MEDICO-PSICOLÓGICOS
El 40 % de los productos farmacéuticos que se consiguen en el mercado de los Estados Unidos y Europa, carecen de propiedades farmacológicas comprobables (Byerly, 1976). Por lo menos el 50 % de los pacientes no siguen correctamente el tratamiento que le indica su médico (Pérez, 1984). El 40 % de la población europea prefiere la medicina folklórica a la científica (Valtueña, 1983). Si esto es así en países con un nivel de educación formal muy elevado ¿como será la situación en nuestros países en vías de desarrollo? A pesar de que lo afirmado sugiere que los tratamientos que se están utilizando no tienen propiedades realmente efectivas en un gran porcentaje de los casos, desde el punto de vista medico-biológico, seguimos observando curaciones o mejorías que van mucho más allá de lo esperado científicamente, por ello se hace necesario que el médico reconozca estos hechos y trate de aprovecharlos en beneficio de sus pacientes y no negarse los incuestionables efectos del placebo.
El termino placebo se refiere al cambio en alguna condición del organismo debido a factores incidentales relacionados con tratamientos específicos, que carecen inicialmente de propiedades activas para el asunto en consideración (Grünbaun, 1985).
Son sustancias que careciendo de efectos farmacológicos, tienen aspecto de un medicamento y produce efectos beneficiosos. También se aplica el término placebo a cualquier tratamiento, bien sea quirúrgico, psicológico o fisioterapéutico, que sin tener una actividad específica demostrada, produce un efecto similar a los tratamientos específicos.
EFECTO PLACEBO
Es un concepto que usamos para describir los efectos beneficiosos que resultan de la aplicación de un placebo. Este efecto esta relacionado con la acción que el sujeto supone que tiene el tratamiento que se le está aplicando. Es decir que la persona debe “saber” que el tratamiento que se le está aplicando guarda relación con el padecimiento que tiene. No necesariamente se le tiene que decir expresamente que el tratamiento es para su enfermedad, sino que el paciente debe relacionar ambos elementos (enfermedad y placebo). Por ejemplo, si una persona va a una sala de emergencia con dolor de cabeza y se le inyecta una ampolla en la vena, esa persona asociará su dolor de cabeza con lo que se le inyectó, aunque no se le diga que lo que se ha inyectado es para su dolor.
El efecto placebo puede ser tan potente que altere los resultados del laboratorio o de otras pruebas de diagnóstico, como un electrocardiograma. También se ha detectado que las personas sientan los efectos secundarios indeseables del fármaco que el supone que se le está aplicando. Presenciamos una reacción alérgica a una inyección de agua intramuscular, por que la persona creía que le habían inyectado un analgésico al cual era alérgico.
El efecto placebo también se ha observado en animales de experimentación. En experimentos de condicionamiento a perros (recuérdese los clásicos trabajos de Iván Pavlov) se inyecta al animal una dosis de morfina en repetidas oportunidades, con lo que lógicamente el animal se duerme. Si a este animal se inyecta con otra sustancia, con solo ver la inyectadora se duerme. Por este motivo muchos investigadores creen no es simplemente una condición se sugestión o “de fe” lo que provoca el efecto placebo.
Las causas de este interesante efecto no se conocen todavía, aunque se han propuesto varias hipótesis; la primera que se propuso fue la de la sugestión, pero actualmente se cree que hay otras casusas, como el citado condicionamiento clásico de Pavlov. También se ha estudiado la activación de las endorfinas. Las endorfinas son sustancias producidas en el cerebro (morfinas endógenas) que alivian el dolor.
Para López-Ibor (1999) la intensidad de la acción psicológica del efecto placebo depende de 3 factores:
1.- Medicamento: La forma de presentación, el aspecto, el prospecto y el nombre comercial.
2.- Enfermo: su índice de confianza y su personalidad.
3.- Médico: El médico ejerce una innegable acción en el paciente.
Nosotros agregaríamos un cuarto factor: La enfermedad. Sabemos que los trastornos mentales y los trastornos funcionales son más susceptibles de mejorar con placebo que enfermedades carenciales o infecciosas.
EFECTO PLACEBO NEGATIVO O "NOCEBO"
Es el efecto placebo inverso, es decir, una reacción desagradable ante un medicamento o procedimiento específico para una enfermedad, estando científicamente demostrado el potencial curativo de ese procedimiento para esa enfermedad. Por ejemplo, cuando se administra un analgésico para calmar un dolor y el paciente siente más dolor.
La palabra "nocebo" es usada por muchos médicos y aparece en libros y artículos de medicina, pero no esta  aceptada por la Real Academia de la Lengua Española. Nosotros pesamos que su uso no es correcto y preferimos usar EFECTO PLACEBO NEGATIVO. La palabra placebo es conjugación en primera persona del verbo latino placere, mientras que nocebo no tiene una procedencia  o étimo.

YATROGENIA
Llamamos YATROGENIA a las enfermedades provocadas por la intervención del equipo de salud. Etimológicamente, la palabra yatrogenia procede del griego (yatros, médico y genos, origen). Se plica tanto a los errores técnicos del médico como al mal manejo de la relación médico-paciente. En este trabajo nos vamos a referir a los errores en la relación médico-paciente.
De acuerdo con J. J. López-Ibor (1999) entre los factores que ejercen una acción yatrogenizante, destacan:
1. UTILIZAR PALABRAS Y GESTOS TRAUMATIZANTES porque:

a) Disminuyen la seguridad del enfermo en sí mismo.
b) Aumentan la hipocondría del enfermo.
c) Introducen elementos de desconfianza en los demás.
d) Ocasionan que se derrumbe el estado de ánimo.

2. DECIR AL ENFERMO QUE NO TIENE NADA, CUANDO EN ESTOS CASOS CASI SIEMPRE EXISTE UNA ENFERMEDAD SUBYACENTE.

3. HACER CONFIDENCIAS AL ENFERMO DE PROBLEMAS AJENOS.


4. EXCEDERSE EN LARGAS EXPOSICIONES DE RAZONAMIENTOS
LÓGICOS.

5. TRANSFERIR LA PROPIA IDEOLOGÍA POLITICA O RELIGIOSA AL PACIENTE.

6. EMITIR PRONÓSTICOS DESTRUCTIVOS O, POR EL CONTRARIO, ANTICIPARSE EN TRANQUILIZAR AL ENFERMO CUANDO NO HAY EVIDENCIA SUFICIENTE.


7. UTILIZAR TÉRMINOS EXCESIVAMENTES TÉCNICOS.

8. ABUSAR DE LA AUTORIDAD, QUE SOLO ESTARÁ JUSTIFICADO EN CASOS DE PELIGRO VITAL, DE URGENCIAS.

RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

“Cura mejor quien tiene la confianza de la gente” Galeno


DEFINICIÓN Y CARACTERISTICAS
Definimos Relación Médico-Paciente (RPM) como la interacción que se produce entre un agente de salud [médico, equipo de médicos, auxiliares de atención, diagnóstico y tratamiento] y una o varias personas [pacientes] con una necesidad de asistencia [enfermedad o situación que requiere orientación] con el objetivo de diagnosticar, curar, o mejorar sus condiciones de salud o prevenir una enfermedad.
Originalmente esta relación se establecía entre un médico y un paciente y su familia. Lo que el médico necesitaba para diagnosticar a su paciente cabía en un maletín de unos 30 centímetros que se transportaba fácilmente a la cabecera del enfermo, pero desde hace unos sesenta años los avances tecnológicos han sido tan exuberantes que en la actualidad se necesitan inmensos edificios para contener todo lo que se requiere para diagnosticar y tratar a los pacientes. Además los abundantes conocimientos que se van generando aceleradamente y las necesidades de técnicos y auxiliares se han incrementado de manera tal que es casi imposible que un médico solo pueda atender a los usuarios, cada vez más numerosos. Por otra parte las necesidades de atención ahora no se limitan a las enfermedades solamente, sino que las personas acuden a los centros de salud a mejorar ciertas condiciones que no son necesariamente patológicas, verbigracia a cambiar un aspecto estético, a controlar la natalidad o a mejorar la función sexual con su pareja, entre otras.
De tal manera que la relación entre el médico y el paciente encuentra en su camino una serie de intermediarios entre estructuras, personas y máquinas que desdibuja la prístina ecuación de otrora; es por ello que el concepto, las características, la definición de esta relación haya variado en las últimas décadas. No obstante, la relación médico paciente (RMP) sigue siendo el eje del acto clínico, solo que ahora tienen que considerarse las variables señaladas. A partir de la relación médico paciente, se arma, se elabora todo el entramado de la atención médica, por lo que es imprescindible que el profesional aprenda a manejarla con suficiente destreza. El éxito de un acto clínico depende de esta destreza, del conocimiento y de la habilidad que tenga el médico para relacionarse de forma empática y convincente con su paciente.

La relación profesional entre un médico (o personal de salud como una enfermera, un psicólogo, etc.) y su paciente tiene características muy especiales, que la diferencian de la relación de otros profesionales. Según Pedro Laín Entralgo,  estas características especiales, o mejor dicho únicas, derivan de que lo que requiere la atención es un ser humano que solicita ayuda para que “lo repararen” a él mismo. En otras profesiones un ser humano busca ayuda para resolver el problema de un objeto. Otra característica es que el reparador va a utilizar como medio de reparación su propia personalidad. Es decir, la interacción entre dos personas va a obrar como instrumento del acto profesional. Pero la característica de mayor impacto psicológico y social de la RMP es que el profesional de salud es el único que está “autorizado” a ver, tocar, manipular hasta en los más íntimos rincones del cuerpo (y del alma) de su cliente; y aun más, ¡tomar decisiones sobre la vida y la muerte de personas! (Zabarenko, 1968). De estas características específicas de la RMP se generan sentimientos y creencias, fantasías y mitos, que a veces tocan lo mágico, muy profundos en el inconsciente psicosocial.
ASPECTOS PSICOLÓGICOS
La RMP se puede analizar desde diversos puntos de vista. Podemos estudiarla en sus aspectos éticos, legales, medico-administrativos, históricos y psicológicos. Es a este último aspecto, el psicológico, al que vamos a dedicarnos en este trabajo.
La importancia de las implicaciones psicológicas de la RMP son reconocidas desde la antigüedad, sin embargo no es hasta la creación del psicoanálisis por Freud que se le estudia, describe y aplica de una forma sistemática. Freud llamó transferencia a la reacción sentimental que desarrolla el paciente hacia su médico y que se produce por el desplazamiento de afectos de una persona a otras (en este caso del paciente al médico), se trata de contenido inconsciente producto de vivencias infantiles que una persona evoca cuando está en condiciones de tensión emocional, como es el caso de una enfermedad. Se pueden transferir actitudes y sentimientos positivos como el amor, gratitud, admiración, confianza, etc. O sentimientos negativos como el odio, resentimiento, celos, desconfianza, etc. Llamó contratransferencia a los sentimientos que el médico siente hacia su paciente, que también pueden ser positivos y negativos. Ambos procesos son inconscientes y automáticos. Es obvio que el médico debe procurar que la actitud de su paciente ante la consulta sea de aceptación, simpatía y confianza, al igual que la actitud del médico, con el fin de lograr una alianza terapéutica idónea. La alianza terapéutica es el proceso interpersonal entre médico y paciente que asegura un fiel cumplimiento de las indicaciones, prescripciones o recomendaciones por parte del paciente y un trato honesto por parte del médico.
La calidad de la alianza terapéutica es la más segura forma de predecir del éxito del tratamiento:
• Los casos con resultados terapéuticos pobres muestran una mayor evidencia de procesos interpersonales negativos: interacciones hostiles y complejas; desconfianzas mutuas, etc.
• Los éxitos terapéuticos están precedidos siempre de una relación empática, franca, sintónica y honesta; con una adecuada comunicación, donde el diálogo enriquecedor preside el encuentro.
• La mayoría de las demandas por mala praxis médica han sido consecuencia de un fracaso en la calidad de la alianza terapéutica y no por fallas en las habilidades técnicas de aspectos anatomoclínicos del galeno.
EL DIÁLOGO EN LA RMP
El diálogo fue introducido en la Grecia clásica  por Platón,  como instrumento intelectual para develar la verdad.  Aplicado a la RMP lo usamos como una técnica de comunicación humana en el cual surgen emociones, pensamientos y razonamientos que generan cambios positivos en las actitudes negativas de las personas (pacientes en este caso), ya que permite tener diferentes perspectivas de un problema. A través del diálogo podemos tener diversos puntos de vista que nos permite evaluar un mismo problema de distintas maneras y buscar varias soluciones para escoger la más prometedora e influir en el estado de salud. Es por ello que al dialogo,  se le atribuye un rol curativo, educativo y preventivo, pero además sirve para que el propio profesional mejore el conocimiento sobre sí mismo y por ende fortalezca su personalidad. El profesional de la salud que utiliza regularmente un diálogo adecuado y constructivo, enriquece el capital de sus ideas, madura emocionalmente y profundiza su sabiduría.
Desde esta  perspectiva,  el diálogo es una comunicación interactiva, que se desarrolla en un clima armónico entre el médico y el paciente, permitiendo generar nuevos conceptos a partir de las ideas de ambos y llegar a consensos sin despotismo, que mejoren la salud de todos los implicados. No se trata de imponer el propio criterio, sino de convencer con argumentos lógicos, evitando los sofismas. O de entender al otro, para lo cual tenemos que estar dispuestos a conceder la razón a quien quiera que la tenga, con lo que todos salimos ganando.
En nuestro diálogo con el paciente es más importante saber preguntar que saber afirmar. La pregunta se debe hacer con intención de que el paciente se dé cuenta de lo que desconoce que debería conocer, por lo que es necesario intuir que es lo que no sabe nuestro paciente. Al preguntar se evoca un caudal de consecuentes interrogantes que estimularan reflexiones reveladoras . “El diálogo busca que el otro encuentre sus propias respuestas, se trata no de responder al otro sino de iluminar el camino hacia las propias verdades, ayudar a dar a luz,  (Bohorques, 2009) A este método socrático (defendido por Sócrates) con el que, mediante preguntas, el discípulo (o paciente) descubre nociones que posee ocultas se le llama Mayéutica, que es voz griega que significa partera. La madre de Sócrates era partera, de donde le vino a este filósofo griego la idea de dar ese nombre a la mencionada técnica. La mayéutica es usada, hoy día, como técnica importante en la Terapia Cognitiva, la cual es una de las practicas de psicoterapia mas usada y con gran reconocimiento científico. 
“Varios médicos se han preocupado por el papel del diálogo en la relación entre médico y paciente. Además de permitir el abordaje y búsqueda de soluciones al problema de salud consultado, el diálogo contribuye a que el paciente analice aspectos de su vida que influyen en su salud y a que el médico aprenda de las diversas facetas de la condición humana, a ser más tolerante, comprensivo y asertivo. El médico es la primera medicina, decía el psiquiatra húngaro Michel Balint, ya que a través de su entrega en el diálogo éste fomenta la respuesta” (Bohorques, 2009) terapéutica.
Es necesario advertir que no toda comunicación entre médico y paciente es diálogo constructivo. Una conversación intrascendente, sobre temas banales que no aporta nada al crecimiento personal o a la salud no es un diálogo constructivo. Por ejemplo hablar con el paciente sobre el clima, las características del paisaje o cosas banales, puede servir para entrar en confianza, pero no servirá para aportar algo saludable al mismo. Enredarse en una discusión con el paciente tampoco es un diálogo edificante, y si no se maneja bien la discusión, puede ser perjudicial para ambos y romper con la relación.
Para entender mejor estas ideas, vamos a ilustrarlas con un diálogo imaginario entre un médico y un paciente en una consulta externa, cualquier día.
Imaginemos un paciente a quien se le ha diagnosticado recientemente hipertensión arterial moderada. Nuestro paciente es un hombre de 40 años de edad, llanero, casado, con hijos, activo y emprendedor, al que durante un operativo de salud se le detectaron cifras de T A elevadas y fue referido al ambulatorio, donde se le indicó dieta hiposódica y medicación. En sucesivas visitas el paciente continúa con cifras de tensión elevadas y reconoce que no está tomando el tratamiento correcta y disciplinadamente.
En estas circunstancias el médico tendrá varias alternativas: una de ellas sería explicar vehementemente las características de la enfermedad y los riesgos para la salud de su conducta desaprensiva, lo cual es absolutamente necesario que haga el médico y el resto del personal. Otra alternativa puede ser utilizar técnicas de condicionamiento operante como un regaño muy fuerte (castigo) y felicitación afectuosa cuando cumpla con el tratamiento (premio), pero estos regaños pueden ser vividos como un rechazo (transferencia negativa) y el paciente deserte, se pierda y abandone el control, lo cual es un fracaso para el médico. Otra opción, más profunda, inteligente y efectiva, seria que el médico se plantee que el paciente está haciendo una negación (mecanismo de defensa inconsciente) y resistencia a su enfermedad, porque cada pastilla que toma es un recordatorio de que es un enfermo, que ha perdido vitalidad, que ya no es el mismo hombre fuerte y sano que era, etc. Son fantasías inconscientes que repercuten en el estado de ánimo, en la conducta y en el rendimiento de la persona, y que un médico preparado en aspectos psicológicos de la medicina debe plantearse. Mas, no debe decirle al paciente directamente: “¡usted está haciendo una negación!” porque no lo entendería o quizá piense el paciente: “¿este médico como que se volvió loco?”
Utilizando el Diálogo propuesto en la RMP, la comunicación se daría, palabras más palabras menos, de la siguiente forma:
Médico:”… veo, Juan, que te sobran muchas pastillas de las que te mandamos….”
Paciente: “Sí doctor (o doctora)… es que se me olvida tomarlas, usted sabe… las ocupaciones”
Médico: “Ah… ¿y se te olvidan mucho las cosas?... ¿se te olvida cobrar el queso que vendes?”
Paciente: “ja, ja, ja… doctor, usted y sus vainas… eso no se me olvida”
Médico: “que interesante, eso no se te olvida y tomar las pastillas si… ¿por qué será?
Paciente:” Bueno, es que si no cobro no como, ni mantengo los chamos… ¡ni le doy plata a la mujer! Ja, ja”
Médico: ..ja,ja… “¿y si no tomas las pastillas… que te puede pasar?”
Paciente: “la enfermera me dijo que me podía dar un trombo en el cerebro”
Médico: “la enfermera te dijo… ¿y tú qué crees?”
Paciente: “es que me aburro, me… “
Médico:” ¿te pone triste… o te angustia… o te preocupa? “
Paciente: “Sí doctor, algo así”
Médico: “¿es que sientes que ya no eres el mismo Juan, fuerte y emprendedor… o piensas que no vas a tener la misma potencia… y el tratamiento te recuerda la enfermedad?
Paciente: se queda pensativo
El médico permite un momento de reflexión, entiende que está removiendo sentimientos intensos en su paciente. Si tiene suficiente confianza puede tocar el hombro del paciente para que sienta que hay solidaridad, empatía y comprensión (el contacto humano es muy alentador, pero debe hacerse en el momento adecuado y con el paciente adecuado, si no puede mal interpretarse). Espera que el paciente retome el diálogo. Si pasan más de 30 segundos, aproximadamente, el médico puede reiniciar el diálogo, ayudando a su paciente a reflexionar. Como pensando en voz alta cometa: “a los seres humanos nos cuesta aceptar que somos vulnerables, que podemos enfermar, o que necesitamos tratamiento… no nos gusta demostrar debilidades… cuando a mi me ordenaron que usara lentes me costó aceptarlo porque al ponérmelos me recodaba que ya no tenía la misma vitalidad, que la gente me vería como más viejo, más débil… y eso me angustiaba, por eso tardé en aceptarlo. Claro, con el tiempo uno lo acepta y ya no puede estar cómodo sin ellos”. Comentarios como este suelen “iluminar el camino hacia las propias verdades “ y el paciente se siente aliviado, comprendido, permitiéndole hacer consciente los mecanismos de defensa que le impiden aceptar que es vulnerable y que como cualquier ser vivo pude enfermar , y así aceptar su tratamiento y régimen de dieta.
En muchas oportunidades a los pacientes les cuesta hacer conciencia de enfermedad, lo cual descorazona a muchos médicos, haciéndolos sentir impotentes, frustrados, irritados, y terminan por agredir al paciente con sarcasmos, ironías o incluso abiertamente. Es frecuente ver a un médico insultando y echando del consultorio a su paciente. “Si no se va a tomar el tratamiento se me va de aquí” se le oye decir al médico. O también “quien es el médico, usted o yo” etc.
Si este es el caso, si se siente incómodo, el médico ha sido víctima de una contratransferencia negativa y por lo tanto debe revisar él sus mecanismos de defensa desadaptativos. Al hacerlo fortalecerá su personalidad, de no hacerlo habrá perdido una gran oportunidad para conocerse a sí mismo y no podrá corregir sus deficiencias como clínico.
Es importante insistir ahora que el acto médico se ha venido convirtiendo, en los últimos años, en una suerte de aplicación rígida de técnicas o conocimientos científicos en el diagnóstico y la terapéutica, centrándose en las consideraciones de los “datos positivos” que aporta el paciente o su familia. Es decir los datos, únicos y exclusivos, que van a servir para configurar el cuadro clínico, restándole importancia a los relatos del paciente que no aportan elementos o criterios para este cuadro. Rehuyendo así entrar en el ámbito de lo íntimo del paciente, que es, precisamente lo que tiene sentido para él. En consecuencia, el médico pierde la oportunidad de aplicar un elemento curativo de primer orden: escuchar, entender y relacionarse empáticamente, que como es harto sabido tiene un efecto placebo indiscutible. Si el paciente quiere contarnos una intimidad, un detalle de su vida, escuchémosle con atención, allí puede estar la clave de su mejoría. Pongamos un nuevo ejemplo:
Viene a la consulta un paciente masculino de 20 años de edad, soltero, obrero calificado, acompañado por su madre, porque desde hace 3 años esta presentando convulsiones tónico-clónicas generalizadas. Me informa que ha consultado con varios médicos, incluyendo especialistas en esa patología; siempre le han pedido estudios especiales (neuroimagen, EEG, etc.) que resultan normales, le indican fenobarbital y otros anticonvulsivantes, con lo que mejora el cuadro clínico (datos positivos) pero él no deja de sentirse preocupado y angustiado por su problema existencial (dato no-positivo o no contribuyente).
En el curso de la entrevista nos dimos cuenta que existía una evidente incomodidad, entre la madre y el paciente, pero en lugar de obviar este elemento provocamos que lo plantearan abiertamente en la consulta. El paciente se queja que su madre “no lo deja en paz”, ya que está permanentemente vigilando lo que él hace. Aprovechando que su madre está presente le preguntamos:
Médico: “¿es cierto lo que dice Pedro?”
Madre: “Es que ya no es lo mismo, porque con esa enfermedad le puede ocurrir algo malo…”
Médico: “¿Qué crees que le pueda ocurrir?”
Madre: “No se… algo…” -dice mientras trata de contener el llanto.
Médico: “¿te lo dijeron los médicos?”
Madre: “No, no me lo han dicho…” – llora, ya sin poderlo evitar - “Perdóneme doctor… es que…”
Médico: “Qué te tengo que perdonar”
Madre: “Que me puse a llorar aquí”
Médico: “¿Qué tiene de malo que llores aquí? si aquí se viene a llorar y reír… es normal…”
Es muy importante que el médico deje que los pacientes expresen sus emociones en la consulta. Como las emociones se contagian, muchas veces los médicos nos sentimos angustiados porque no sabemos que hacer con el llanto, el miedo o la rabia de los pacientes o sus familiares y entonces cambiamos el tema, tratamos de calmar a la persona que esta llorando o le ofrecemos curas milagrosas. Creemos que la labor nuestra es solo técnico-científica, lo cual es parcialmente cierto.
Médico: “¿les ha preguntado a los médicos qué puede y qué no puede hacer su hijo?”
Madre: “No, en realidad no les he preguntado… pero yo supongo…”
Médico: “No es mejor que les preguntes…”
Madre: “Y ¿usted qué me dice, doctor?” – pregunta entre lagrimas, miedo y esperanza.
Médico: “Yo te recomiendo que le preguntes a su médico… entiendo que debes estar muy preocupada con las crisis que tuvo tu hijo, pero lo más probable es que te estés angustiando demasiado, sin tener una información completa de la enfermedad y seguramente tu miedo te haga sobreprotegerlo y eso lo incomode mucho a él”.
Paciente: “Es que me siento un inútil con la exagerada vigilancia… ya no soy el mismo de antes”-comenta con evidente enojo.
Médico: Te comprendo: tú estabas acostumbrado a vivir libre, sin vigilancia, pero trata de comprender a tu mamá. ¿Si tuvieses un hijo con unas crisis así, no te preocuparías?
Paciente: Sí, creo que sí.
En la siguiente visita los dos estaban mucho más tranquilos, habían hablado con su médico tratante, quien les explicó los cuidados propios de la enfermedad, dialogaron entre ambos y aclararon sus puntos de vista.
Si el médico le saca el cuerpo a los elementos “poco importantes” del diálogo -poco importantes por que no forman parte de los datos que contribuyan a configurar el cuadro clínico o a la terapéutica- perderá la oportunidad de entrar en el ámbito más importante de su paciente: sus vivencias.


FACTORES QUE INFLUYEN EN LA RMP

1) El ambiente donde se realiza la entrevista
2) El grado de participación del paciente
3) La edad del paciente
4) La actitud y estilos del paciente y el médico.
5) Formación profesional del médico
6) Satisfacción laboral


1) RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE SEGÚN EL AMBIENTE DONDE SE REALICE.

R M P EN UNA SALA DE EMERGENCIA (URGENCIAS)
En una sala de emergencia, la R M P se desarrolla de una forma acelerada por la necesidad de diagnosticar y tratar prontamente. Encima, generalmente el médico tiene muchos pacientes-impacientes que atender, lo que aumenta las exigencias de prontitud, oportunidad y eficacia; lo cual pone a prueba el temple y autocontrol del médico y la destreza en clasificar las prioridades. Se debe tener cuidado en proteger la intimidad del paciente, muchas veces vulnerada en estas circunstancias. También el personal debe evitar contagiarse con el estado de angustia, dramatismo e incertidumbre que reina en estos lugares, por razones obvias. Es imprescindible que el personal de guardia haya descansado suficiente antes de empezar un turno de emergencia y que este no dure más de 8 horas. Se sabe por experiencia que el personal de salud, pasado ese lapso en estado de tensión continua, comienzan a cometer errores, a sentirse irritados y con cambios de humor, que por un mecanismo de defensa, denominado desplazamiento, vierten sus conflictos contra las personas más débiles y cercanas, que en este caso suelen ser los pacientes o el personal subordinado (en términos de sabiduría popular se dice que “la cuerda rompe por lo más delgado”). También es probable un mecanismo de defensa denominado acting-out , que cosiste en explosiones de violencia ante circunstancias angustiantes que se nos escapen de control. Es sano conocer nuestros mecanismos de defensa para saber cómo controlar los inadecuados y aplicar los adaptativos.
Antes de comenzar una guardia es útil revisar el material con que se cuenta, donde está ubicada cada cosa y conocer el personal que nos va a acompañar en la guardia. El personal técnico debe organizar una estrategia para atender y calmar las angustias de los familiares del paciente. El centro de emergencias debería implementar un plan de normas y procedimientos destinados a informar y educar a los usuarios en el sentido de cómo utilizar las instalaciones para que el trabajo se realice de la manera más efectiva y eficiente posible y se eviten al máximo los frecuentes conflictos entre familiares y personal, que son tan perturbadores de la R M P. Si los familiares están bien informados de los aspectos relacionados con la enfermedad del paciente y de las normas y procedimientos del establecimiento seguramente cooperaran más con el personal.

R M P EN LA SALA DE HOSPITALIZACIÓN

En la sala de hospitalización el médico tiene más tiempo para entrevistarse con el paciente, pero muchas veces las habitaciones son compartidas por varios pacientes (y sus familiares) lo cual le resta privacidad, por lo que el personal debe tener cuidado al realizar entrevistas, examen físico o procedimientos diagnóstico tomando las previsiones del caso para no vulnerar el derecho que tiene el paciente a que se le respete su pudor.
El paciente hospitalizado debe tener un médico responsable de su atención que mantenga una relación personal armónica y le valla explicando (de acuerdo al nivel cultural y la edad del paciente) el curso, evolución, diagnósticos (y cambios de diagnóstico), tratamientos, aclarando sus dudas y atendiendo sus quejas. Se debe tener en consideración lo incómodo, desagradable, triste y angustiado que se debe sentir una persona en estas circunstancias. Es inadecuada la práctica de cambiarle de médico al paciente en el curso de una hospitalización ya que este se siente desconcertado e indefenso, incrementando innecesariamente su grado de ansiedad.
EN EL CONSULTORIO
El consultorio es el sitio más íntimo y cómodo para atender a un paciente y aplicar con mayor posibilidad las técnicas y normas de la entrevista.
OTROS AMBIENTES
Eventualmente un médico tendrá la necesidad de atender a algún paciente en un ambiente inusual como puede ser en su domicilio, el lugar de un accidente o un lugar destinado a la reclusión de un preso, como la cárcel.
Hace ya mucho tiempo que la costumbre de hacer una consulta domiciliaria se ha perdido, ya que hoy en día resulta inconveniente para el médico. Como se dijo, se requiere de unos equipos y personal de difícil traslado, como un negatoscopio, verbigracia. No obstante habrá alguna oportunidad en la que sea imprescindible visitar al paciente en su casa, como es el caso de personas que no se puedan trasladar o por disposición judicial, en cuyo caso el médico guardará hasta donde le sean posibles las recomendaciones pertinentes de la entrevista.
Socorrer una persona víctima de un accidente en lugar público es tarea sumamente delicada, difícil y comprometedora, pero es casi un deber humano. El médico, debe identificarse y ofrecer su concurso y colaboración al paciente o sus familiares, quienes decidirán si aceptan o no.


2) SEGÚN EL NIVEL DE PARTICIPACIÓN DEL PACIENTE EN LA RMP
Los pacientes no siempre están en condiciones físicas o mentales para comunicarse adecuadamente con el personal de salud, lo cual genera diferentes niveles de comunicación, según los casos:

Nivel 00: El paciente es incapaz de valerse por sí mismo: es el caso de situaciones de extrema urgencia como un shock, de personas inconscientes, en coma, que no responden a los estímulos. En estos casos el médico y el personal de salud o el personal de defensa y protección civil asumen la responsabilidad del tratamiento y la atención integral de la persona enferma, que no se encuentra en condiciones de decidir por sí mismo.
Nivel 01: Estados de agitación psicomotriz, de cuadros alucinatorio-delirantes con pérdida de juicio y peligro de dañarse a sí mismo o a otras personas, cuadros de delirium, depresiones severas , en las que el paciente no es capaz de darse cuenta de sus incapacidades aunque esté en estado de vigilia. En estos casos el personal atiende al paciente aun en contra de su voluntad, porque entiende que este no está en condiciones de decidir lo más adecuado, explicándole que se le obliga a recibir tratamiento por su bienestar y tratándolo con respeto, pero firmemente, “con mano de hierro y guante de seda”.

Nivel 02: el paciente está consciente y es capaz de colaborar con el tratamiento, pero se debe actuar con rapidez y no se tiene tiempo de establecer un diálogo prolongado, como ocurre en una enfermedad aguda como un infarto, un traumatismo, un dolor cólico, abdomen agudo, intoxicación, trabajo de parto, etc.
El médico asume una actitud directiva, solicitando la colaboración del paciente, quien de forma sumisa debe aceptar el comando del personal que lo socorre, ya que no le queda otra alternativa.
El personal debe ser extremadamente considerado con la situación del paciente, comprender y respetar su dolor, entender que es una persona que está sufriendo tanto por el dolor como por la angustia. De todas formas se debe tratar de explicar de forma clara y empática el diagnóstico y tratamiento para disminuir la angustia y lograr la mayor colaboración posible.
Nivel 03: El paciente está en condiciones de participar y formar parte activa del diálogo durante la entrevista. Es el grado de participación típico de una R M P que se da con personas que acuden voluntariamente a la consulta por una situación de salud no urgente, como puede ser una enfermedad crónica, una convalecencia postoperatoria o después de un traumatismo, una evaluación preoperatoria, control obstétrico, chequeo médico de rutina, un síndrome ansioso, etc.; donde existe suficiente tiempo para entablar el diálogo adecuado y “nutritivo”.


3) SEGÚN LA EDAD DEL PACIENTE
Obviamente la edad del paciente es un factor que influye de manera determinante en la relación médico paciente. Como se deduce fácilmente la forma de entrevistarse con un niño debe ser diferente de la manera de hacerlo con un adolescente, con un adulto o con un anciano. Al niño y al anciano los llevan a la consulta para que el médico “los vea”, el adulto va a la consulta por su voluntad para “ver al médico”. El Dr. Fernando Risquez (maestro nuestro y conocido psiquiatra venezolano) decía en sus conferencias que al niño lo llevaban al médico con un “resonador” y al anciano con un “silenciador”, indicando con ello que las enfermedades del infante preocupan más a la familia que las del anciano. Mientras que el niño es llevado con alarma y aspavientos al menor síntoma, procurando que sea diagnosticado y tratado prontamente, al anciano tratan de silenciarle un poco sus quejas, con la clásica actitud de: “eso son achaques de la vejez… usted sabe, doctor”. Por supuesto que el médico deberá prestar atención con la misma dedicación en cualquier caso, no dejándose influenciar por las subjetividades señaladas.
Como bien sabemos, los niños atraviesan por diferentes etapas en su proceso de desarrollo cognitivo, emocional y psicomotor, que los hace que tengan diferentes formas de vivir, comprender y comunicarse en sus procesos patológicos y en su interrelación con el personal de salud.
El primer contacto se establece con los padres o la persona que los sustituya, y es con ellos y a través de ellos con quien se realiza, en gran medida, la RMP. El niño depende de los padres para adaptarse y superar su enfermedad. Cuando estos (y sus médicos) son incapaces de afrontar con serenidad la situación de estrés del niño, este tardará más en reponerse del trauma psicológico que supone la enfermedad.
Los lactantes menores de 7 meses no suelen discriminar la situación de hospitalización y consulta, por lo tanto no se angustian ante las personas y ambientes extraños y las separaciones breves de sus padres no les afecta tanto. Estos niños requieren de un trato físico cálido, tierno y delicado. Por supuesto ellos no entienden todavía un lenguaje simbólico y es ocioso tratar de entablar un dialogo lógico con un niño de esta edad.
Después de los ocho meses el lactante ya nota los cambios ambientales y extraña a sus cuidadores habituales, se inquieta cuando queda con personas que no conoce o cuando pasa solo a ambientes desconocidos. Su ansiedad la expresa llorando y gritando. Cuando algún extraño se le acerca se aferra a su madre. Entre el año y los 4 años el niño manifiesta intranquilidad y otras alteraciones emocionales duraderas cuando se le hospitaliza. La incertidumbre y la falta de comprensión se hacen patentes por su limitada capacidad de razonamiento. La presencia física y las palabras de su madre son los medios más efectivos para calmar a estos chiquillos.
Las operaciones, quemaduras y otras lesiones severas son especialmente traumáticas para los niños. Las pesadillas son frecuentes en ellos, así como las reacciones neurovegetativas como nauseas, vómitos, diarreas, dolor cólico, golpes de calor o frio, temblor, calambres, fiebre, enuresis o encopresis. El impacto psicológico en la personalidad del niño suele ser más incapacitante que la misma enfermedad.

Es necesario que sus padres les expliquen, de manera muy sencilla, de que se trata su enfermedad. Se debe evitar dar detalles de las intervenciones ya que los niños no van a entenderlos y pueden generar más angustia. Por ejemplo, a un chiquillo que se le explicó sobre la intervención en uno de sus ojos, en la noche soñó que le enucleaban o sacaban su globo ocular. Más importante y efectivo es animar al niño a que hable de sus miedos, sus fantasías de abandono, sus dolores, sentimientos de culpa y otros sentimientos negativos. El dibujo y los juegos son una vía de expresión muy útil en estas edades, por lo que es necesario tener en el consultorio lápices de color, papel y juguetes, para animar al niño a que exprese y proyecte sus angustias a través de ellos. Unos títeres pueden ser un vehículo útil para facilitar una buena RMP y explorar las angustias y demás sentimientos negativos. Se pueden improvisar dichos títeres con cualquier material que se tenga a mano, por ejemplo con unos guantes quirúrgicos, etc.

Para que los padres estén en condiciones de atender de forma idónea los problemas emocionales derivados de la enfermedades de sus hijos, necesitan a su vez tener la posibilidad de expresar sus angustias, temores, sentimientos de culpa, dudas, tristezas … y es aquí cuando el médico interviene para consolar a estos padres agobiados por estas cargas emocionales intensas. Es asistiendo psicológicamente a los padres y cuidadores de los infantes como el médico ayuda a los pacienticos a superar el “psicotrauma” de la enfermedad.
En el caso de la atención a niños vale la pena revisar, aunque sea de pasada, los mecanismos de negación y represión que puede presentar el médico y resto del personal ante la dolorosa situación que se vive frente a un niño sufriendo. Este equipo profesional tiene que afrontar su propia ansiedad producto del sufrimiento de los niños que trasmiten una imagen de indefensión, dolor y tristeza. El agobio que esto provoca impide en muchas ocasiones actuar de manera adecuada.
Al respecto la Dra. Sula Wolff dice: “…faltos de una ayuda especial para afrontar su ansiedad personal, doctores y cuidadores recurren generalmente a métodos arbitrarios para conservar su eficiencia, pero a costa de algo. La solución más corriente es la de adoptar una actitud de despegue clínico: separar los aspectos emocionales de la enfermedad y su tratamiento en lo que afecten al paciente y al que atiende. El enfermo y su afección son tratados objetivamente; los sentimientos e impulsos subjetivos son reprimidos. Se niega el hecho de que la enfermedad seria también tiene implicaciones emocionales serias, y no se encaran las consecuencias psicológicas de la enfermedad”. Esta negación general por parte de los profesionales que no tienen otro medio de luchar con las deprimentes experiencias cotidianas, ha hecho que, en muchas oportunidades, no deseen prepararse psicológicamente para enfrentarse al problema, lo que resulta paradójico.
Los adolescentes están ya en capacidad intelectual para comprender cierta información médica. Aunque estos muchachos no están maduros emocionalmente y suelen ser inestables en sus formas de reaccionar y en sus conceptos, al adolescente le molesta que lo traten como a un niño.
El adolescente valora mucho la investidura de un profesional, por un mecanismo de identificación, ya que suele ser su aspiración ser un profesional, y espera de él una conducta de acuerdo con su elevado rol social. De tal manera que el trato debe ser acorde con las expectativas de ellos, afectuoso, empático y a la vez respetuoso y adulto. Por otra parte, de los 14 a los 17 años el adolescente suele tener conflictos con las figuras de autoridad y tiende a oponerse a las órdenes de los mayores, lo que hace necesario que el médico intente una buena alianza no ordenando ni sugiriendo sino buscando que el paciente llegue a sus propias conclusiones y decida sus conductas, para ello puede ser útil la mayéutica, que describiremos más adelante.
Buena parte de los trastornos mentales se inician en la adolescencia, por lo que el médico debe estar muy pendiente de los cambios y alteraciones psíquicas de estos pacientes a fin de detectar tempranamente una enfermedad mental.
Con el anciano hay que ser sumamente paciente y tolerante. Paciente para permitirle que se tome su tiempo para contar lo que le molesta, incluyendo sus quejas familiares. Tolerante para aceptarle algunas impertinencias en su conducta o su discurso. El Dr. Fernando Valarino, maestro de muchos médicos venezolanos (incluyéndonos), solía decir que el comportamiento del anciano era una caricatura de su personalidad. Es decir, que en el anciano se acentúan los rasgos de su personalidad, la forma de ser de un anciano muestra su personalidad al desnudo, sin suavizar sus rasgos. El anciano ya no puede ocultar su verdadera forma de ser y sus características se hacen mas prominentes, por ejemplo, si la persona fue irritable, se vuelve violenta en sus últimos años; si fue suspicaz, se vuelve desconfiada. El que era enamoradizo, se transforma en “viejo verde”. Sus mecanismos de defensa son más evidentes y pareciera que manipularan con ellos. Seria imprudente e innecesario desenmascararlos crudamente, deberíamos ser tolerantes con sus mecanismos para ganarnos su confianza.
4) ACTITUD Y ESTILOS DEL PACIENTE
Un médico espera que sus pacientes asuman una actitud franca y colaboradora con la RMP, pero no siempre sucede según lo deseado por el médico.
Aunque, afortunadamente, en la mayoría de los casos los pacientes suelen asumir una actitud y estilo adecuada a las circunstancias, en muchas ocasiones nos encontraremos con personas con las cuales vamos a sentirnos incómodos y desconcertados. Por ello es necesario que el personal de salud esté preparado para atender a las diferentes maneras y estilos de presentarse un paciente.
Vamos a revisar algunos estilos y actitudes incomodas que se puedan presentar en la práctica clínica:
El (la) paciente hostil: la hostilidad puede ser verbal, en forma de descalificaciones y sarcasmos, incluso con insultos o amenazas, que en alguna oportunidad se ha llagado hasta la violencia. Este tipo de situaciones se suele presentar en casos de emergencia, en las cuales la persona está muy alterada y desea que se le atienda rápidamente. Otras veces puede estar bajo los efectos de alcohol o cocaína y en otros casos ser síntoma de un trastorno mental. Pero puede ser el estilo y la personalidad del paciente. El médico debe mantener la calma e invitar de forma educada a que el paciente se tranquilice, asegurándole que va a ser tratado pronta y debidamente. Es totalmente contraproducente engancharse en una discusión con el paciente, si el médico no puede controlarse es preferible que suspenda la consulta hasta que esté en condiciones de reanudarla. Es oportuno recordar un consejo de la Biblia: “La mansa palabra calma la ira...” (Proverbios 15,1) aunque a veces se hace necesario acompañar a “la mansa palabra” con un sedante, para evitar auto o hetero lesiones.
El (la) paciente manipulador y simulador: intenta conseguir privilegios, reposos, incapacidad, salir de un enredo, récipes de psicofármacos, etc. presentando su caso con características muy especiales. Por ejemplo puede hacer creer que tiene problemas económicos, dificultades con un familiar muy enfermo o simulando síntomas. Busca apoyo de personas influyentes, intenta sobornar. Otros hablan mal de los médicos que no han satisfecho sus requerimientos.
Se debe ser cuidadoso con estas personas y evitar comprometerse con ellas en sus actos deshonestos. El médico debe asumir, como siempre, una actitud muy profesional desde el comienzo de la RMP para que no haya lugar a equívocos.
El (la) paciente dependiente: estos pacientes no toman iniciativa para nada, consultando por las cosas más insignificantes, regresan al consultorio frecuentemente a solicitar consejo para todo, o llaman por teléfono. Son personas muy inseguras. No se les debe rechazar ni tildarlos de fastidiosos. Se les debe insistir en que tomen sus decisiones y confíen en ellas.
El (la) paciente seductor: son pacientes con tendencia a coquetear con las personas de cierto prestigio, como los (las) médicos, usando atuendos, posturas, lenguaje y mímica provocativos. Es necesario evitar sucumbir a estos intentos seductores y no caer en un flirteo que desvirtúa la RMP, adoptando una actitud seria y respetuosa, pidiéndole con respeto al paciente que él (ella) mismo aclare las intenciones de su comportamiento, a la vez que se le ofrece una atención meramente profesional.
Según la teoría psicoanalítica transaccional estas personas, con su conducta seductora, no tienen la finalidad de una relación amorosa o sexual, sino el deseo inconsciente de dominar y obtener la atención de otras personas.
Es necesario advertir que muchos (as) pacientes realizan “juegos de seducción”, (descritos por el creador del Análisis Transaccional, Eric Berne) con la intención subyacente (inconsciente o consciente) de denunciar al profesional para sacar alguna ganancia secundaria o primaria. Existen muchos casos en la historia de la humanidad de estos juegos “affaire d´amour “que terminan en drama. Recordemos los de Cleopatra y Marcoantonio y recientemente el caso del presidente de una gran nación, por solo citar dos ejemplos bien emblemáticos.
El (la) paciente obsesivo: se trata de personas sumamente detallistas, que quieren informar del más mínimo síntoma, por insignificante que sea, ya que de no hacerlo sienten que no van a ser bien diagnosticados, por lo que se eternizan contando y repitiendo sus molestias con detenimiento. Igual exigen del médico, que les explique minuciosamente todo lo relacionado con la enfermedad y tratamiento. Hay que tener mucha paciencia con estas personas y evitar apurarlos en su discurso. Si se demoran demasiado se les puede pedir que continúen relatando su problema en una próxima cita.
El (la) paciente dramático: son personas que exageran la expresión de sus emociones, condimentándolas en exceso con mímica y engolando la voz, con el interés de conmover vivamente al médico. Con frecuencia parecen teatrales, afectados, sobreactuados y exagerados. Es necesario que el médico evite “contagiarse” con el dramatismo del paciente, manteniendo la serenidad. Estas personas tienen cierta habilidad para conmover a los demás, con la finalidad inconsciente de ser el centro de atracción, buscando un afecto y un reconocimiento que nunca le es suficiente, por ello exageran los síntomas. Un dolor leve es para ellos un motivo de atención inmediata, movilizando a todos sus allegados.
El (la) paciente desconfiado: tienen un comportamiento suspicaz y se franquean muy poco con su médico. Cualquier indicación es recibida con reticencia o recelo. Son sumamente observadores y calculan muy bien lo que dicen o hacen. Son susceptibles e hipersensibles a las críticas, piensan que continuamente se les está censurando. Suelen ser pacientes difíciles de “enganchar” en una alianza terapéutica. Con mucha prudencia, paciencia, tolerancia y sutileza, se les debe señalar que su desconfianza interfiere la alianza terapéutica, muy importante para su recuperación.
Paciente con Retardo Menal (RM). Las personas con R M tienen unas caracteristicas especiales porque, debido a su reducida capacidad intelectual les cuesta muchas veces compreder cabalmente las informaciones e instrucciones que se les da. Su comportamiento y expresión de sentimientos y emociones no suele concordar con lo que esperamos para su edad. Por ejemplo una paciente de 20 anos puede tener conductas y manifestaciones emocionales propias de un escolar de tierna edad. Debido a ello el médico debe ponerse a la altura de las capacidades de estos pacientes: hablarles y comportarse de acuerdo a la edad mental del paciente y no a la edad cronológica. Por supuesto, esto no implica que deba interactuar de forma sobreactuada, sino de forma natural.

El paciente pasivo-agresivo: se trata de pacientes que agreden con su pasividad. O sea, no cumplen cabalmente con las prescripciones, las sabotean, se quejan sin motivo de los efectos de los medicamentos, dicen que no sirve el tratamiento y siempre tienen una excusa para sus actos pasivo-agresivo. Dejan desarmado al médico, el cual no encuentra qué hacer y termina disgustándose o rechazando al paciente. Con estos pacientes no debemos hacer patente nuestro disgusto, ni debemos rechazarlos y mucho menos agredirlos. Si el paciente continúa viniendo a nuestra consulta es porque se está sintiendo mejor, aunque él no termine de reconocerlo. Se le debe señalar que si no colabora el tratamiento será menos efectivo, más prolongado y costoso.
El paciente indiferente: hay pacientes que sentimos ausentes, indiferentes, como si no le interesara la consulta, como si todo le da igual. No debemos angustiarnos ante ellos, probablemente, no tenga que ver con nuestra conducta. Es necesario, en estos casos, que pensemos en un trastorno mental o en el síntoma mental de una enfermedad médica.
El (la) paciente ficticio: raras veces se presentan pacientes que “inventan” enfermedades que no tienen, con la intención de ser atendidos, explorados, tratados y hasta operados. Luego se pierden y no sabemos más de ellos hasta que un médico de otro hospital nos comenta que tuvo un paciente igual al nuestro, que también le perdió el rastro. Así van peregrinando de centro de salud a ambulatorio y de ambulatorio a hospital y de pueblo en ciudad y de ciudad a campo. Disfrutando de hacer el papel de enfermos. Son casos muy raros, poco estudiados, que pueden presentar síntomas muy variados. Se le da el nombre de Síndrome de Munchhausen, evocando a un Barón del mismo nombre, famoso en el siglo XVIII por contar aventuras descritas con detalles fantásticos. Se han descrito casos de madres que llevan a sus hijos para que los atiendan, inventando que están enfermos. Se le llama síndrome ficticio por poderes.
Estas actitudes, estilos y maneras que acabamos de describir, se pueden presentar solas o combinadas, por ejemplo un apaciente dramático-manipulador, otro dependiente-seductor, otro más obsesivo-desconfiado, etc., etc.
5) FORMACIÓN DEL MÉDICO
Sin una buena formación profesional el médico no es médico, sino un charlatán. Una suerte de Sganarelle como en El Médico a Palos de Moliére. Una mala formación influye negativamente en el acto médico y por supuesto en la RMP. El médico que no se siente preparado recurrirá a exagerada zalamería para ocultar sus déficit o a desplantes groseros cuando no pueda dar una respuesta correcta a un paciente que se la pida o a querer “dictar cátedra” con un discurso cantinflero. El médico sólidamente formado se sentirá seguro de lo que está haciendo y por lo tanto tendrá una relación asertiva con sus pacientes.
6) SATISFACCIÓN LABORAL DEL MÉDICO Y MOTIVACIÓN
La motivación es un concepto que utilizamos para describir la actuación de fuerzas desde nuestro organismo hacia el exterior, que tiene como consecuencia iniciar, dirigir y explicar las diferencias en la intensidad y dirección del comportamiento. Los actuales estudios acerca del comportamiento laboral tienen como objetivo investigar los aspectos necesarios para que los empleados alcancen un grado de excelencia en su trabajo, para lo cual deben: a) disfrutar realizando su trabajo (satisfacción); b) buscar formas de hacerlo cada vez mejor (aprendizaje); c) adquirir continuamente nuevos conocimientos sobre las actividades más importantes que debe realizar en su trabajo; d) centrarse en la calidad de su propio trabajo y no en la relación empleado- empresa y jefes.
Tomando como punto de partida la idea de que la motivación es el motor de la conducta y que afecta al individuo en su entorno laboral, podemos entender como motivación laboral al deseo de realizar un esfuerzo por alcanzar las metas de la organización, condicionado por la posibilidad de satisfacer alguna necesidad individual (Robbins, S., 1997). Si bien, la motivación general se refiere al esfuerzo por conseguir cualquier meta, en el ámbito laboral nos referimos concretamente a las metas organizacionales, a fin de reflejar el interés primordial por el comportamiento relacionado con el trabajo y con el grupo o equipo de interacción laboral. Nótese los tres elementos que aparecen en la anterior definición: esfuerzo, metas organizacionales y necesidades. Debemos tener en cuenta tanto la calidad del esfuerzo como la intensidad del mismo. El esfuerzo generalmente va dirigido hacia las metas organizacionales. La motivación puede entenderse como un proceso que permite la satisfacción de necesidades individuales, interpretando estas necesidades como un estado que hace atractivo el logro de ciertos resultados laborales.
Es importante señalar que la motivación es el resultado de la interacción del individuo y la situación y que, además, las personas difieren en su impulso motivacional. Resulta interesante considerar que la interacción entre las habilidades individuales (teóricas, técnicas, personales y sociales) y la motivación contribuyen al desempeño o rendimiento de las personas, y, consecuentemente, tienen un reflejo en el logro de los objetivos organizacionales.
TEORÍA DE LOS DOS FACTORES DE HERZBERG
El psicólogo Frederick Herzberg (1923-2000) se convirtió en uno de los hombres más influyentes en la gestión administrativa de empresas y es reconocido por sus estudios acerca del enriquecimiento laboral y especialmente por su teoría de los Dos Factores: Higiénicos y Motivadores, publicada en 1959. Esta teoría parte de la idea de que la relación del individuo con su trabajo es básica y que su actitud ante el mismo puede condicionar su éxito o su fracaso en el desempeño laboral. Esta teoría se originó en las investigaciones del señalado autor, formulándose la pregunta: ¿qué desea la gente de su trabajo? Realizó una investigación donde preguntó a las personas sobre las situaciones en que se sentían bien y en las que se sentían mal en su trabajo, es decir, les solicitó que describieran en detalle las situaciones en las que se sentían excepcionalmente bien o mal en su actividad laboral; para ello entrevistó a personas de varias profesiones, realizando posteriormente una clasificación y tabulación de las respuestas.
Surgieron entonces ciertas características que estuvieron relacionadas de manera consistente con la satisfacción en el trabajo y otras características que correlacionaron con la insatisfacción en el trabajo. Así, por ejemplo, los factores intrínsecos como el logro, el reconocimiento y la responsabilidad fueron relacionados con la satisfacción en el trabajo, esto es, que cuando los interrogados se sintieron bien en su trabajo, tendieron a atribuirse estas características a ellos mismos. Por otro lado, cuando estuvieron descontentos con su trabajo, tendieron a citar factores extrínsecos como la política y la administración de la compañía, la supervisión, las relaciones interpersonales, y las condiciones laborales. La satisfacción y el crecimiento psicológico son factores resultantes de los factores de la motivación. El descontento es un resultado de los factores de higiene.
Herzberg propuso entonces una teoría de la motivación en el trabajo, que se caracteriza por dos tipos de necesidades que afectan de manera diferente el comportamiento humano y que este autor dividió en dos factores:
1) Factores Higiénicos (que pueden ser responsables de la insatisfacción laboral): se refieren a las condiciones que rodean al empleado mientras trabaja, incluyendo las condiciones físicas y ambientales del trabajo, el salario, los beneficios sociales, las políticas de la empresa, el tipo de supervisión recibido, el clima de las relaciones entre la dirección y los empleados, los reglamentos internos, las oportunidades existentes, entre otros. Es decir, se refiere a cómo se siente el individuo en relación con su empresa, organización o institución laboral. Estos factores se encuentran en correspondencia con la perspectiva ambiental y constituyen los factores que las empresas habían utilizado tradicionalmente para motivar a sus empleados, donde lo único que se hacía era mantenerlos en forma óptima para evitar insatisfacción en los empleados. Herzberg considera esos factores higiénicos como muy limitados en su capacidad para influir poderosamente en el comportamiento de los empleados. Escogió, la expresión "higiene" exactamente para reflejar su carácter preventivo y profiláctico y para mostrar que se destinan simplemente a evitar fuentes de insatisfacción del medio ambiente o amenazas potenciales a su equilibrio. Su efecto, por ejemplo, es similar al de ciertos medicamentos que evitan una infección o combaten el dolor de cabeza, pero no mejoran la salud. Cuando esos factores son óptimos, simplemente evitan la insatisfacción, ya que su influencia sobre el comportamiento no logra elevar substancial y duraderamente la satisfacción. Sin embargo, cuando son precarios, provocan insatisfacción.
Entre los Factores Higiénicos tenemos:
a) Condiciones de trabajo o ambiente físico: son aquellos aspectos del entorno que pueden afectar al empleado desde el punto de vista funcional (por ejemplo, iluminación, ventilación, temperatura, espacio físico, mobiliario, material de trabajo, entre otros).
b) Calidad de la supervisión: se refiere al estilo o tipo de liderazgo o dirección que adopta el jefe para llevar adelante a su grupo de trabajo.
c) Sueldo y beneficios: consiste en la remuneración relacionada con la tarea y con la productividad, mediante la aplicación de políticas de retribución salarial o sueldo y otros beneficios relacionados con el desempeño laboral del empleado.
d) Estatus: se refiere a la posición que ocupa un empleado en el organigrama de la empresa.
e) Seguridad: consiste en la estabilidad en el trabajo con respecto al reglamento y normas institucionales, contractuales y legales que rigen la materia laboral.
f) Tarea: se refiere a las actividades y las funciones especificas y concretas que debe desempeñar el empleado en su sito de trabajo.
g) Políticas de la empresa y de su administración: son las normas y procedimientos generales de la organización laboral en su conjunto, con respecto a la administración de sus recursos humanos.
h) Relaciones interpersonales: se refiere a la relación del trabajador con sus compañeros, con sus supervisores y/o con sus subordinados en lo que respecta al trabajo en equipo y la comunicación dentro del grupo de trabajo.
Los factores higiénicos de Herzberg se corresponden comparativamente con las necesidades primarias de Abraham Maslow (necesidades fisiológicas y necesidades de seguridad, principalmente, aunque incluyen algunas de tipo de social).

2) Factores Motivadores (que pueden ser responsables de la satisfacción laboral): se refieren al contenido del cargo, a las tareas y a los deberes relacionados con el puesto de trabajo, es decir, a cómo se siente el individuo en relación con su cargo. Son los factores motivadores los que producen un efecto duradero de satisfacción y de aumento de productividad en niveles de excelencia, o sea, superior a los niveles normales. Estos factores están bajo control del individuo y se relacionan directamente con su desempeño laboral. El término motivación encierra sentimientos de realización, crecimiento y reconocimiento profesional manifiestos en la ejecución de las tareas y de las actividades que ofrecen suficiente desafío y significado para el trabajador.
Lo que tiene relación con la tarea produce motivación, si a través de ella podemos demostrar nuestra capacidad, nuestro potencial y nuestra creatividad. Cuando los factores motivadores son óptimos, suben substancialmente la satisfacción; cuando son precarios, provocan ausencia de satisfacción.
Entre los Factores Motivadores tenemos:
a) Logro del empleado: este factor está relacionado con la capacidad de cada persona para lograr el cumplimiento de una tarea específica y la consecuente satisfacción por el logro obtenido. Así, por ejemplo, si se le asigna a un empleado poco capacitado una tarea superior a sus posibilidades se produce en él una frustración por no poder lograrla, y si por el contrario, se le asigna una tarea inferior o si se subestima a un empleado que se encuentre adecuadamente capacitado, también se produce frustración en él.
b) Reconocimiento por el logro: se refiere a la premiación, compensación o retribución ante la calidad y esfuerzo demostrado en el trabajo, generalmente expresada mediante una promoción o ascenso o cualquier otro tipo de gratificación organizacional, en correspondencia con las normas y administración de la empresa. Es el reconocimiento por los objetivos conseguidos y por la importancia de las tareas realizadas.
c) Responsabilidad en el cumplimiento de la tarea: tiene que ver con la realización eficiente de las labores u ocupaciones del cargo, llevadas a cabo procurando el autocontrol en este sentido por parte de empleado, incentivando que el propio empleado se percate de su comportamiento y de cómo ese comportamiento puede afectar a los usuarios del servicio y a sus propios compañeros de trabajo.
d) Trabajo interesante: se refiere a la actividad laboral en sí misma, al trabajo que realiza cada uno de los empleados y que debe ofrecer condiciones de desafío y de satisfacción profesional, para que de ésta manera el empleado pueda continuar con su crecimiento individual.
e) Normas de ascenso: Las normas y procedimientos organizacionales deben contemplar la existencia de un manual de ascensos, que sea conocido por todo el personal, el cual debe aplicarse con justicia según los méritos de cada empleado y su compromiso con los valores organizacionales.
f) Crecimiento y consolidación de la carrera: tiene que ver con la posibilidad de desarrollo mediante la capacitación constante, lo que permitirá el progreso profesional y el desarrollo de carrera.

Los factores motivadores de Herzberg se corresponden comparativamente con las necesidades secundarias de Abraham Maslow (referidas a las necesidades de estima y de autorrealización).

Para Herzberg, la estrategia de desarrollo organizacional más adecuada y el medio para proporcionar motivación continua en el trabajo, es la que él denomina "enriquecimiento de tareas", también llamado "enriquecimiento del cargo", el cual consiste en la constante sustitución de las tareas más simples y elementales del cargo por tareas más complejas, que ofrezcan condiciones de desafío y de satisfacción profesional, para que de esta manera el empleado pueda continuar con su crecimiento individual. Así, el enriquecimiento de tareas depende del desarrollo de cada individuo y debe hacerse de acuerdo con sus características personales.
Según Herzberg, el enriquecimiento de tareas trae efectos altamente deseables, como mejorar la calidad de vida laboral mediante el aumento de la motivación y de la productividad, la reducción del ausentismo (faltas y retrasos en el cumplimiento del trabajo), la reducción de movimientos y rotación de personal (cambios y /o retiro de empleados) y el logro de cambio de actitudes concretas (responsabilidad, control y variedad del trabajo).
Herzberg sugiere que cada cierto tiempo en un puesto de trabajo se debe intervenir mediante las siguientes medidas:
• Ampliación de las tareas;
• Rotación de tareas, y/o
• Enriquecimiento de trabajo.

DESEMPEÑO LABORAL EN EL AREA DE LA SALUD

La preocupación que tienen las autoridades del área de la salud por lograr recursos humanos calificados es de carácter internacional. En algunos países a nivel mundial se ha logrado cumplir las metas de excelencia y eficiencia en el servicio, y cada vez es más evidente que la calidad de los recursos humanos es proporcional a los resultados que se obtienen. En este sentido, quizá, la satisfacción laboral sea la variable que más influye en el desempeño del trabajador, sin embargo, mediante estudios generales realizados se sabe que las relaciones interpersonales, afectivas, los problemas de salud, económicos y familiares, así como otros conflictos presentes, intervienen en el desempeño laboral del personal de salud y las consecuencias que esto tiene en la calidad de la atención que reciben los usuarios del servicio. En las organizaciones de servicios de salud, el factor humano juega un papel fundamental para la prestación de manera eficaz de estos servicios, ya que a diferencia de otras organizaciones, éstos se encuentran estrechamente relacionados con el trato personal al paciente, lo que impacta directamente el nivel de calidad con que se atiende a los usuarios en términos de eficacia de la intervención, uso adecuado de la técnica y la tecnología, la relación interpersonal, la calidez humana y el ambiente físico. Estudios recientes han demostrado que para los usuarios la calidad esta representada y definida por las características del proceso de atención, en donde el factor principal del proceso es el trato personal que se les brinda. Las variables satisfacción laboral del personal de salud y satisfacción del usuario tienen relación en el sentido de que, si el personal de salud se siente cómodo con su jornada y experiencia laboral, tenderá con mayor probabilidad a ofrecer servicios de calidad que repercutirán directamente en la percepción de calidad que tenga el usuario. Los estudios de la satisfacción laboral del personal de salud establecen que esta se relaciona con aspectos de desarrollo, capacitación y actualización para el desempeño en el área, así como con otras condiciones laborales. Y la satisfacción del usuario está ligada con el trato de que es objeto por parte del personal de salud. Se concluye que a mayor satisfacción laboral por parte del personal de salud, existe mayor calidad de atención y por lo tanto satisfacción del paciente con la atención que se le brinda.

Como se ve, el médico debe ser suficientemente flexible, amplio, sereno, permeable, perspicaz y comprensivo para adaptarse a cada circunstancia que se le presente. Un médico rígido, obtuso e impaciente no puede acomodarse a las diferentes situaciones que inexorablemente se le van a ir atravesando en el devenir de su ejercicio y tendrá serias dificultades en relacionarse y tratar con éxito a una persona enferma. Si bien es cierto que esta sabiduría, actitudes y competencias las va adquiriendo con la experiencia, no es menos cierto que debe estudiarlas para que se le haga más expedito y cierto el camino en adquirirlas: “no hay nada más práctico que una buena teoría”(Kurt Lewin).

Recomendamos estudiar el trabajo COMUNICACIÓN EFECTIVA EN LA R M P, basado  en el esquema de Marshal Rosemberg, en este mismo blog.

ENTREVISTA MÉDICA

Es necesario que los futuros médicos comiencen, desde muy temprano, a estudiar y practicar las técnicas para llevar a cabo una adecuada entrevista. Una entrevista médica no debería ser un simple interrogatorio, justamente le llamamos entre-vista queriendo resaltar que se trata de una relación en dos sentidos.
El médico debe crear un ambiente que anime al paciente a hablar con libertad sobre sus problemas más íntimos, por lo que es necesario transmitir comprensión, respeto, profesionalidad, seriedad e interés.
LOS PRINCIPALES OBJETIVOS DE LA ENTREVISTA SON:
• Obtener información
• Estudiar las actitudes y sentimientos
• Observar la conducta no verbal
• Observar el tipo de relación interpersonal que maneja.
• Revisar qué sentimos y pensamos en esta relación.
• Asegurar una buena alianza terapéutica.

TÉCNICAS DE LA ENTREVISTA
• Permitir que se exprese con libertad.
• Clarificar las respuestas ambiguas.
• Utilizar preguntas abiertas y luego cerradas.
• Permitir que pregunte
• Transmitir al finalizar una actitud esperanzadora.
• AMBIENTE: el aspecto general de la consulta y del médico deben ser lo más neutro posible. Lo más importante es que paciente y médico se sientan cómodos.
• INICIACIÓN: el médico debe saludar, presentarse y asegurar la confidencialidad al paciente.
MOTIVO DE CONSULTA:
Generalmente las consultas se inician cuando el médico pregunta por el motivo que trajo al paciente a la consulta. Esta suele ser la frase que inicia el contacto del médico y su paciente, por ello es muy importante que el médico transfiera al paciente una actitud de interés y disposición a ayudar. Las frases siguientes son un ejemplo de esta actitud:
“¿En qué le puedo ayudar?”
“¿Cómo se siente?”
“Cuénteme… ¿que problema tiene?”
“¿Qué puedo hacer por usted?”
Es mejor que:
“¿Qué tiene?” o “¿Qué te pasa?”
DURACIÓN:
Si no se trata de una emergencia, una consulta domiciliaria, o alguna consulta especial; debe durar entre media a una hora.
El médico debe ser puntual con las citas y enseñar al paciente a ser responsable con sus consultas.
LENGUAJE:
• Sencillo, que se pueda comprender.
• Adaptarse al nivel sociocultural del paciente y su familia.
• Explicar al paciente los diagnósticos y tratamientos con palabras que este entienda.
• No caer en lenguaje vulgar, ambiguo o confuso.
COMUNICACIÓN NO VERBAL:
• Es de mucha importancia expresar mediante gestos interés y aceptación. Invitando con los gestos que el paciente se comunique con comodidad y franqueza.
TIPOS DE PREGUNTAS:
• Preguntas abiertas: Son preguntas que pueden generar varias respuestas o invitan a dar detalles. Por ejemplo: “¿Cómo está su apetito?”
• Preguntas cerradas: Son preguntas que se responden con una afirmación o un a negación. Por ejemplo:” ¿está comiendo bien?” (solo hay 2 respuestas)
• Preguntas dirigidas: Son preguntas que estimulan o sugieren una respuesta. Por ejemplo: ¿Imagino que no está comiendo bien? (sugiere al paciente a decir que no está comiendo bien). Estas preguntas se pueden utilizar para ayudar a un paciente a comunicar algún problema que no termina de ventilar por miedo o vergüenza. Por ejemplo, en el ámbito de la psiquiatría, cuando el médico sospecha que el paciente está alucinando le pregunta: “¿Qué te dicen esas voces?”. Dando a entender que ya el médico sabe que oye voces. Otro ejemplo, en el campo de la obstetricia, cuando el médico sospecha que la paciente está embarazada le pregunta: “¿Desde cuando no te viene la regla?”, permitiéndole a la paciente hablar del tema, por que ya ella asume que el médico se ha dado cuenta de su estado.
TIPOS DE ENTREVISTA:
• Entrevistas estructuradas o directivas. Cuando el médico llena una historia tipo formulario, con preguntas cerradas o dicotómicas (si-no), como los que se utilizan en los seguros, en los ingresos a trabajos o encuestas de investigación clínica, porque que interesa descartar en el menor tiempo posible alguna patología. Las preguntas van directamente a buscar los datos positivos o criterios que permitan delimitar un cuadro clínico, sin importar los elementos subjetivos del usuario.
• Entrevistas no directivas. Es el tipo de entrevistas utilizadas al inicio de la consulta para permitir que el paciente explique a sus anchas las quejas y problemas que lo llevan a la consulta. El médico deja que aporte tanto los datos objetivos como los subjetivos.
En la práctica se usan los dos tipos.
El médico debe llevar el control de la entrevista. No debería permitir que un tercero dirija la entrevista, como puede suceder cuando un familiar del paciente está presente y quiere tener el comando de la entrevista.
CONTACTO FÍSICO CON EL PACIENTE
Las personas tenemos un espacio intimo, esto es, un área a nuestro alrededor que necesitamos libre, para sentirnos cómodos. En este espacio solo permitimos a muy pocas personas. La medida de este radio varía de persona a persona. Los profesionales de la salud, por razones obvias, somos uno de los pocos profesionales, a quienes se les permite invadir este espacio; no obstante cuando el médico entrevista a su paciente debe tomar en consideración este espacio y aprender a calcular la distancia a la cual es bien venido. También es bueno considerar que a los pacientes les beneficia, en general, el contacto físico con su médico. Muchas son las oportunidades que en un momento de ansiedad, el toque afectuoso del médico alivia la tensión. En nuestra experiencia hemos aprendido un “truco” para medir la distancia en la que el paciente se siente cómodo: uno se acerca paulatinamente y si el paciente se retira rápidamente, hasta allí podemos llegar. Al tocar al paciente se debe estar atento a su rostro, a su mímica y observar sus expresiones de aceptación o de rechazo. Es buen termómetro para saber cuan cómodo se siente nuestro paciente.
NORMAS GENERALES:
• Establecer clima de confianza
• Clarificar respuestas ambiguas
• No evitar temas que resulten difíciles para el médico o el paciente.
• Permitir al paciente que haga preguntas que considere oportunas
• Comunicar al final una actitud de seguridad y esperanza.
• Escuchar con atención los comentarios marginales del paciente, aunque no sean datos positivos.