RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

“Cura mejor quien tiene la confianza de la gente” Galeno


DEFINICIÓN Y CARACTERISTICAS
Definimos Relación Médico-Paciente (RPM) como la interacción que se produce entre un agente de salud [médico, equipo de médicos, auxiliares de atención, diagnóstico y tratamiento] y una o varias personas [pacientes] con una necesidad de asistencia [enfermedad o situación que requiere orientación] con el objetivo de diagnosticar, curar, o mejorar sus condiciones de salud o prevenir una enfermedad.
Originalmente esta relación se establecía entre un médico y un paciente y su familia. Lo que el médico necesitaba para diagnosticar a su paciente cabía en un maletín de unos 30 centímetros que se transportaba fácilmente a la cabecera del enfermo, pero desde hace unos sesenta años los avances tecnológicos han sido tan exuberantes que en la actualidad se necesitan inmensos edificios para contener todo lo que se requiere para diagnosticar y tratar a los pacientes. Además los abundantes conocimientos que se van generando aceleradamente y las necesidades de técnicos y auxiliares se han incrementado de manera tal que es casi imposible que un médico solo pueda atender a los usuarios, cada vez más numerosos. Por otra parte las necesidades de atención ahora no se limitan a las enfermedades solamente, sino que las personas acuden a los centros de salud a mejorar ciertas condiciones que no son necesariamente patológicas, verbigracia a cambiar un aspecto estético, a controlar la natalidad o a mejorar la función sexual con su pareja, entre otras.
De tal manera que la relación entre el médico y el paciente encuentra en su camino una serie de intermediarios entre estructuras, personas y máquinas que desdibuja la prístina ecuación de otrora; es por ello que el concepto, las características, la definición de esta relación haya variado en las últimas décadas. No obstante, la relación médico paciente (RMP) sigue siendo el eje del acto clínico, solo que ahora tienen que considerarse las variables señaladas. A partir de la relación médico paciente, se arma, se elabora todo el entramado de la atención médica, por lo que es imprescindible que el profesional aprenda a manejarla con suficiente destreza. El éxito de un acto clínico depende de esta destreza, del conocimiento y de la habilidad que tenga el médico para relacionarse de forma empática y convincente con su paciente.

La relación profesional entre un médico (o personal de salud como una enfermera, un psicólogo, etc.) y su paciente tiene características muy especiales, que la diferencian de la relación de otros profesionales. Según Pedro Laín Entralgo,  estas características especiales, o mejor dicho únicas, derivan de que lo que requiere la atención es un ser humano que solicita ayuda para que “lo repararen” a él mismo. En otras profesiones un ser humano busca ayuda para resolver el problema de un objeto. Otra característica es que el reparador va a utilizar como medio de reparación su propia personalidad. Es decir, la interacción entre dos personas va a obrar como instrumento del acto profesional. Pero la característica de mayor impacto psicológico y social de la RMP es que el profesional de salud es el único que está “autorizado” a ver, tocar, manipular hasta en los más íntimos rincones del cuerpo (y del alma) de su cliente; y aun más, ¡tomar decisiones sobre la vida y la muerte de personas! (Zabarenko, 1968). De estas características específicas de la RMP se generan sentimientos y creencias, fantasías y mitos, que a veces tocan lo mágico, muy profundos en el inconsciente psicosocial.
ASPECTOS PSICOLÓGICOS
La RMP se puede analizar desde diversos puntos de vista. Podemos estudiarla en sus aspectos éticos, legales, medico-administrativos, históricos y psicológicos. Es a este último aspecto, el psicológico, al que vamos a dedicarnos en este trabajo.
La importancia de las implicaciones psicológicas de la RMP son reconocidas desde la antigüedad, sin embargo no es hasta la creación del psicoanálisis por Freud que se le estudia, describe y aplica de una forma sistemática. Freud llamó transferencia a la reacción sentimental que desarrolla el paciente hacia su médico y que se produce por el desplazamiento de afectos de una persona a otras (en este caso del paciente al médico), se trata de contenido inconsciente producto de vivencias infantiles que una persona evoca cuando está en condiciones de tensión emocional, como es el caso de una enfermedad. Se pueden transferir actitudes y sentimientos positivos como el amor, gratitud, admiración, confianza, etc. O sentimientos negativos como el odio, resentimiento, celos, desconfianza, etc. Llamó contratransferencia a los sentimientos que el médico siente hacia su paciente, que también pueden ser positivos y negativos. Ambos procesos son inconscientes y automáticos. Es obvio que el médico debe procurar que la actitud de su paciente ante la consulta sea de aceptación, simpatía y confianza, al igual que la actitud del médico, con el fin de lograr una alianza terapéutica idónea. La alianza terapéutica es el proceso interpersonal entre médico y paciente que asegura un fiel cumplimiento de las indicaciones, prescripciones o recomendaciones por parte del paciente y un trato honesto por parte del médico.
La calidad de la alianza terapéutica es la más segura forma de predecir del éxito del tratamiento:
• Los casos con resultados terapéuticos pobres muestran una mayor evidencia de procesos interpersonales negativos: interacciones hostiles y complejas; desconfianzas mutuas, etc.
• Los éxitos terapéuticos están precedidos siempre de una relación empática, franca, sintónica y honesta; con una adecuada comunicación, donde el diálogo enriquecedor preside el encuentro.
• La mayoría de las demandas por mala praxis médica han sido consecuencia de un fracaso en la calidad de la alianza terapéutica y no por fallas en las habilidades técnicas de aspectos anatomoclínicos del galeno.
EL DIÁLOGO EN LA RMP
El diálogo fue introducido en la Grecia clásica  por Platón,  como instrumento intelectual para develar la verdad.  Aplicado a la RMP lo usamos como una técnica de comunicación humana en el cual surgen emociones, pensamientos y razonamientos que generan cambios positivos en las actitudes negativas de las personas (pacientes en este caso), ya que permite tener diferentes perspectivas de un problema. A través del diálogo podemos tener diversos puntos de vista que nos permite evaluar un mismo problema de distintas maneras y buscar varias soluciones para escoger la más prometedora e influir en el estado de salud. Es por ello que al dialogo,  se le atribuye un rol curativo, educativo y preventivo, pero además sirve para que el propio profesional mejore el conocimiento sobre sí mismo y por ende fortalezca su personalidad. El profesional de la salud que utiliza regularmente un diálogo adecuado y constructivo, enriquece el capital de sus ideas, madura emocionalmente y profundiza su sabiduría.
Desde esta  perspectiva,  el diálogo es una comunicación interactiva, que se desarrolla en un clima armónico entre el médico y el paciente, permitiendo generar nuevos conceptos a partir de las ideas de ambos y llegar a consensos sin despotismo, que mejoren la salud de todos los implicados. No se trata de imponer el propio criterio, sino de convencer con argumentos lógicos, evitando los sofismas. O de entender al otro, para lo cual tenemos que estar dispuestos a conceder la razón a quien quiera que la tenga, con lo que todos salimos ganando.
En nuestro diálogo con el paciente es más importante saber preguntar que saber afirmar. La pregunta se debe hacer con intención de que el paciente se dé cuenta de lo que desconoce que debería conocer, por lo que es necesario intuir que es lo que no sabe nuestro paciente. Al preguntar se evoca un caudal de consecuentes interrogantes que estimularan reflexiones reveladoras . “El diálogo busca que el otro encuentre sus propias respuestas, se trata no de responder al otro sino de iluminar el camino hacia las propias verdades, ayudar a dar a luz,  (Bohorques, 2009) A este método socrático (defendido por Sócrates) con el que, mediante preguntas, el discípulo (o paciente) descubre nociones que posee ocultas se le llama Mayéutica, que es voz griega que significa partera. La madre de Sócrates era partera, de donde le vino a este filósofo griego la idea de dar ese nombre a la mencionada técnica. La mayéutica es usada, hoy día, como técnica importante en la Terapia Cognitiva, la cual es una de las practicas de psicoterapia mas usada y con gran reconocimiento científico. 
“Varios médicos se han preocupado por el papel del diálogo en la relación entre médico y paciente. Además de permitir el abordaje y búsqueda de soluciones al problema de salud consultado, el diálogo contribuye a que el paciente analice aspectos de su vida que influyen en su salud y a que el médico aprenda de las diversas facetas de la condición humana, a ser más tolerante, comprensivo y asertivo. El médico es la primera medicina, decía el psiquiatra húngaro Michel Balint, ya que a través de su entrega en el diálogo éste fomenta la respuesta” (Bohorques, 2009) terapéutica.
Es necesario advertir que no toda comunicación entre médico y paciente es diálogo constructivo. Una conversación intrascendente, sobre temas banales que no aporta nada al crecimiento personal o a la salud no es un diálogo constructivo. Por ejemplo hablar con el paciente sobre el clima, las características del paisaje o cosas banales, puede servir para entrar en confianza, pero no servirá para aportar algo saludable al mismo. Enredarse en una discusión con el paciente tampoco es un diálogo edificante, y si no se maneja bien la discusión, puede ser perjudicial para ambos y romper con la relación.
Para entender mejor estas ideas, vamos a ilustrarlas con un diálogo imaginario entre un médico y un paciente en una consulta externa, cualquier día.
Imaginemos un paciente a quien se le ha diagnosticado recientemente hipertensión arterial moderada. Nuestro paciente es un hombre de 40 años de edad, llanero, casado, con hijos, activo y emprendedor, al que durante un operativo de salud se le detectaron cifras de T A elevadas y fue referido al ambulatorio, donde se le indicó dieta hiposódica y medicación. En sucesivas visitas el paciente continúa con cifras de tensión elevadas y reconoce que no está tomando el tratamiento correcta y disciplinadamente.
En estas circunstancias el médico tendrá varias alternativas: una de ellas sería explicar vehementemente las características de la enfermedad y los riesgos para la salud de su conducta desaprensiva, lo cual es absolutamente necesario que haga el médico y el resto del personal. Otra alternativa puede ser utilizar técnicas de condicionamiento operante como un regaño muy fuerte (castigo) y felicitación afectuosa cuando cumpla con el tratamiento (premio), pero estos regaños pueden ser vividos como un rechazo (transferencia negativa) y el paciente deserte, se pierda y abandone el control, lo cual es un fracaso para el médico. Otra opción, más profunda, inteligente y efectiva, seria que el médico se plantee que el paciente está haciendo una negación (mecanismo de defensa inconsciente) y resistencia a su enfermedad, porque cada pastilla que toma es un recordatorio de que es un enfermo, que ha perdido vitalidad, que ya no es el mismo hombre fuerte y sano que era, etc. Son fantasías inconscientes que repercuten en el estado de ánimo, en la conducta y en el rendimiento de la persona, y que un médico preparado en aspectos psicológicos de la medicina debe plantearse. Mas, no debe decirle al paciente directamente: “¡usted está haciendo una negación!” porque no lo entendería o quizá piense el paciente: “¿este médico como que se volvió loco?”
Utilizando el Diálogo propuesto en la RMP, la comunicación se daría, palabras más palabras menos, de la siguiente forma:
Médico:”… veo, Juan, que te sobran muchas pastillas de las que te mandamos….”
Paciente: “Sí doctor (o doctora)… es que se me olvida tomarlas, usted sabe… las ocupaciones”
Médico: “Ah… ¿y se te olvidan mucho las cosas?... ¿se te olvida cobrar el queso que vendes?”
Paciente: “ja, ja, ja… doctor, usted y sus vainas… eso no se me olvida”
Médico: “que interesante, eso no se te olvida y tomar las pastillas si… ¿por qué será?
Paciente:” Bueno, es que si no cobro no como, ni mantengo los chamos… ¡ni le doy plata a la mujer! Ja, ja”
Médico: ..ja,ja… “¿y si no tomas las pastillas… que te puede pasar?”
Paciente: “la enfermera me dijo que me podía dar un trombo en el cerebro”
Médico: “la enfermera te dijo… ¿y tú qué crees?”
Paciente: “es que me aburro, me… “
Médico:” ¿te pone triste… o te angustia… o te preocupa? “
Paciente: “Sí doctor, algo así”
Médico: “¿es que sientes que ya no eres el mismo Juan, fuerte y emprendedor… o piensas que no vas a tener la misma potencia… y el tratamiento te recuerda la enfermedad?
Paciente: se queda pensativo
El médico permite un momento de reflexión, entiende que está removiendo sentimientos intensos en su paciente. Si tiene suficiente confianza puede tocar el hombro del paciente para que sienta que hay solidaridad, empatía y comprensión (el contacto humano es muy alentador, pero debe hacerse en el momento adecuado y con el paciente adecuado, si no puede mal interpretarse). Espera que el paciente retome el diálogo. Si pasan más de 30 segundos, aproximadamente, el médico puede reiniciar el diálogo, ayudando a su paciente a reflexionar. Como pensando en voz alta cometa: “a los seres humanos nos cuesta aceptar que somos vulnerables, que podemos enfermar, o que necesitamos tratamiento… no nos gusta demostrar debilidades… cuando a mi me ordenaron que usara lentes me costó aceptarlo porque al ponérmelos me recodaba que ya no tenía la misma vitalidad, que la gente me vería como más viejo, más débil… y eso me angustiaba, por eso tardé en aceptarlo. Claro, con el tiempo uno lo acepta y ya no puede estar cómodo sin ellos”. Comentarios como este suelen “iluminar el camino hacia las propias verdades “ y el paciente se siente aliviado, comprendido, permitiéndole hacer consciente los mecanismos de defensa que le impiden aceptar que es vulnerable y que como cualquier ser vivo pude enfermar , y así aceptar su tratamiento y régimen de dieta.
En muchas oportunidades a los pacientes les cuesta hacer conciencia de enfermedad, lo cual descorazona a muchos médicos, haciéndolos sentir impotentes, frustrados, irritados, y terminan por agredir al paciente con sarcasmos, ironías o incluso abiertamente. Es frecuente ver a un médico insultando y echando del consultorio a su paciente. “Si no se va a tomar el tratamiento se me va de aquí” se le oye decir al médico. O también “quien es el médico, usted o yo” etc.
Si este es el caso, si se siente incómodo, el médico ha sido víctima de una contratransferencia negativa y por lo tanto debe revisar él sus mecanismos de defensa desadaptativos. Al hacerlo fortalecerá su personalidad, de no hacerlo habrá perdido una gran oportunidad para conocerse a sí mismo y no podrá corregir sus deficiencias como clínico.
Es importante insistir ahora que el acto médico se ha venido convirtiendo, en los últimos años, en una suerte de aplicación rígida de técnicas o conocimientos científicos en el diagnóstico y la terapéutica, centrándose en las consideraciones de los “datos positivos” que aporta el paciente o su familia. Es decir los datos, únicos y exclusivos, que van a servir para configurar el cuadro clínico, restándole importancia a los relatos del paciente que no aportan elementos o criterios para este cuadro. Rehuyendo así entrar en el ámbito de lo íntimo del paciente, que es, precisamente lo que tiene sentido para él. En consecuencia, el médico pierde la oportunidad de aplicar un elemento curativo de primer orden: escuchar, entender y relacionarse empáticamente, que como es harto sabido tiene un efecto placebo indiscutible. Si el paciente quiere contarnos una intimidad, un detalle de su vida, escuchémosle con atención, allí puede estar la clave de su mejoría. Pongamos un nuevo ejemplo:
Viene a la consulta un paciente masculino de 20 años de edad, soltero, obrero calificado, acompañado por su madre, porque desde hace 3 años esta presentando convulsiones tónico-clónicas generalizadas. Me informa que ha consultado con varios médicos, incluyendo especialistas en esa patología; siempre le han pedido estudios especiales (neuroimagen, EEG, etc.) que resultan normales, le indican fenobarbital y otros anticonvulsivantes, con lo que mejora el cuadro clínico (datos positivos) pero él no deja de sentirse preocupado y angustiado por su problema existencial (dato no-positivo o no contribuyente).
En el curso de la entrevista nos dimos cuenta que existía una evidente incomodidad, entre la madre y el paciente, pero en lugar de obviar este elemento provocamos que lo plantearan abiertamente en la consulta. El paciente se queja que su madre “no lo deja en paz”, ya que está permanentemente vigilando lo que él hace. Aprovechando que su madre está presente le preguntamos:
Médico: “¿es cierto lo que dice Pedro?”
Madre: “Es que ya no es lo mismo, porque con esa enfermedad le puede ocurrir algo malo…”
Médico: “¿Qué crees que le pueda ocurrir?”
Madre: “No se… algo…” -dice mientras trata de contener el llanto.
Médico: “¿te lo dijeron los médicos?”
Madre: “No, no me lo han dicho…” – llora, ya sin poderlo evitar - “Perdóneme doctor… es que…”
Médico: “Qué te tengo que perdonar”
Madre: “Que me puse a llorar aquí”
Médico: “¿Qué tiene de malo que llores aquí? si aquí se viene a llorar y reír… es normal…”
Es muy importante que el médico deje que los pacientes expresen sus emociones en la consulta. Como las emociones se contagian, muchas veces los médicos nos sentimos angustiados porque no sabemos que hacer con el llanto, el miedo o la rabia de los pacientes o sus familiares y entonces cambiamos el tema, tratamos de calmar a la persona que esta llorando o le ofrecemos curas milagrosas. Creemos que la labor nuestra es solo técnico-científica, lo cual es parcialmente cierto.
Médico: “¿les ha preguntado a los médicos qué puede y qué no puede hacer su hijo?”
Madre: “No, en realidad no les he preguntado… pero yo supongo…”
Médico: “No es mejor que les preguntes…”
Madre: “Y ¿usted qué me dice, doctor?” – pregunta entre lagrimas, miedo y esperanza.
Médico: “Yo te recomiendo que le preguntes a su médico… entiendo que debes estar muy preocupada con las crisis que tuvo tu hijo, pero lo más probable es que te estés angustiando demasiado, sin tener una información completa de la enfermedad y seguramente tu miedo te haga sobreprotegerlo y eso lo incomode mucho a él”.
Paciente: “Es que me siento un inútil con la exagerada vigilancia… ya no soy el mismo de antes”-comenta con evidente enojo.
Médico: Te comprendo: tú estabas acostumbrado a vivir libre, sin vigilancia, pero trata de comprender a tu mamá. ¿Si tuvieses un hijo con unas crisis así, no te preocuparías?
Paciente: Sí, creo que sí.
En la siguiente visita los dos estaban mucho más tranquilos, habían hablado con su médico tratante, quien les explicó los cuidados propios de la enfermedad, dialogaron entre ambos y aclararon sus puntos de vista.
Si el médico le saca el cuerpo a los elementos “poco importantes” del diálogo -poco importantes por que no forman parte de los datos que contribuyan a configurar el cuadro clínico o a la terapéutica- perderá la oportunidad de entrar en el ámbito más importante de su paciente: sus vivencias.


FACTORES QUE INFLUYEN EN LA RMP

1) El ambiente donde se realiza la entrevista
2) El grado de participación del paciente
3) La edad del paciente
4) La actitud y estilos del paciente y el médico.
5) Formación profesional del médico
6) Satisfacción laboral


1) RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE SEGÚN EL AMBIENTE DONDE SE REALICE.

R M P EN UNA SALA DE EMERGENCIA (URGENCIAS)
En una sala de emergencia, la R M P se desarrolla de una forma acelerada por la necesidad de diagnosticar y tratar prontamente. Encima, generalmente el médico tiene muchos pacientes-impacientes que atender, lo que aumenta las exigencias de prontitud, oportunidad y eficacia; lo cual pone a prueba el temple y autocontrol del médico y la destreza en clasificar las prioridades. Se debe tener cuidado en proteger la intimidad del paciente, muchas veces vulnerada en estas circunstancias. También el personal debe evitar contagiarse con el estado de angustia, dramatismo e incertidumbre que reina en estos lugares, por razones obvias. Es imprescindible que el personal de guardia haya descansado suficiente antes de empezar un turno de emergencia y que este no dure más de 8 horas. Se sabe por experiencia que el personal de salud, pasado ese lapso en estado de tensión continua, comienzan a cometer errores, a sentirse irritados y con cambios de humor, que por un mecanismo de defensa, denominado desplazamiento, vierten sus conflictos contra las personas más débiles y cercanas, que en este caso suelen ser los pacientes o el personal subordinado (en términos de sabiduría popular se dice que “la cuerda rompe por lo más delgado”). También es probable un mecanismo de defensa denominado acting-out , que cosiste en explosiones de violencia ante circunstancias angustiantes que se nos escapen de control. Es sano conocer nuestros mecanismos de defensa para saber cómo controlar los inadecuados y aplicar los adaptativos.
Antes de comenzar una guardia es útil revisar el material con que se cuenta, donde está ubicada cada cosa y conocer el personal que nos va a acompañar en la guardia. El personal técnico debe organizar una estrategia para atender y calmar las angustias de los familiares del paciente. El centro de emergencias debería implementar un plan de normas y procedimientos destinados a informar y educar a los usuarios en el sentido de cómo utilizar las instalaciones para que el trabajo se realice de la manera más efectiva y eficiente posible y se eviten al máximo los frecuentes conflictos entre familiares y personal, que son tan perturbadores de la R M P. Si los familiares están bien informados de los aspectos relacionados con la enfermedad del paciente y de las normas y procedimientos del establecimiento seguramente cooperaran más con el personal.

R M P EN LA SALA DE HOSPITALIZACIÓN

En la sala de hospitalización el médico tiene más tiempo para entrevistarse con el paciente, pero muchas veces las habitaciones son compartidas por varios pacientes (y sus familiares) lo cual le resta privacidad, por lo que el personal debe tener cuidado al realizar entrevistas, examen físico o procedimientos diagnóstico tomando las previsiones del caso para no vulnerar el derecho que tiene el paciente a que se le respete su pudor.
El paciente hospitalizado debe tener un médico responsable de su atención que mantenga una relación personal armónica y le valla explicando (de acuerdo al nivel cultural y la edad del paciente) el curso, evolución, diagnósticos (y cambios de diagnóstico), tratamientos, aclarando sus dudas y atendiendo sus quejas. Se debe tener en consideración lo incómodo, desagradable, triste y angustiado que se debe sentir una persona en estas circunstancias. Es inadecuada la práctica de cambiarle de médico al paciente en el curso de una hospitalización ya que este se siente desconcertado e indefenso, incrementando innecesariamente su grado de ansiedad.
EN EL CONSULTORIO
El consultorio es el sitio más íntimo y cómodo para atender a un paciente y aplicar con mayor posibilidad las técnicas y normas de la entrevista.
OTROS AMBIENTES
Eventualmente un médico tendrá la necesidad de atender a algún paciente en un ambiente inusual como puede ser en su domicilio, el lugar de un accidente o un lugar destinado a la reclusión de un preso, como la cárcel.
Hace ya mucho tiempo que la costumbre de hacer una consulta domiciliaria se ha perdido, ya que hoy en día resulta inconveniente para el médico. Como se dijo, se requiere de unos equipos y personal de difícil traslado, como un negatoscopio, verbigracia. No obstante habrá alguna oportunidad en la que sea imprescindible visitar al paciente en su casa, como es el caso de personas que no se puedan trasladar o por disposición judicial, en cuyo caso el médico guardará hasta donde le sean posibles las recomendaciones pertinentes de la entrevista.
Socorrer una persona víctima de un accidente en lugar público es tarea sumamente delicada, difícil y comprometedora, pero es casi un deber humano. El médico, debe identificarse y ofrecer su concurso y colaboración al paciente o sus familiares, quienes decidirán si aceptan o no.


2) SEGÚN EL NIVEL DE PARTICIPACIÓN DEL PACIENTE EN LA RMP
Los pacientes no siempre están en condiciones físicas o mentales para comunicarse adecuadamente con el personal de salud, lo cual genera diferentes niveles de comunicación, según los casos:

Nivel 00: El paciente es incapaz de valerse por sí mismo: es el caso de situaciones de extrema urgencia como un shock, de personas inconscientes, en coma, que no responden a los estímulos. En estos casos el médico y el personal de salud o el personal de defensa y protección civil asumen la responsabilidad del tratamiento y la atención integral de la persona enferma, que no se encuentra en condiciones de decidir por sí mismo.
Nivel 01: Estados de agitación psicomotriz, de cuadros alucinatorio-delirantes con pérdida de juicio y peligro de dañarse a sí mismo o a otras personas, cuadros de delirium, depresiones severas , en las que el paciente no es capaz de darse cuenta de sus incapacidades aunque esté en estado de vigilia. En estos casos el personal atiende al paciente aun en contra de su voluntad, porque entiende que este no está en condiciones de decidir lo más adecuado, explicándole que se le obliga a recibir tratamiento por su bienestar y tratándolo con respeto, pero firmemente, “con mano de hierro y guante de seda”.

Nivel 02: el paciente está consciente y es capaz de colaborar con el tratamiento, pero se debe actuar con rapidez y no se tiene tiempo de establecer un diálogo prolongado, como ocurre en una enfermedad aguda como un infarto, un traumatismo, un dolor cólico, abdomen agudo, intoxicación, trabajo de parto, etc.
El médico asume una actitud directiva, solicitando la colaboración del paciente, quien de forma sumisa debe aceptar el comando del personal que lo socorre, ya que no le queda otra alternativa.
El personal debe ser extremadamente considerado con la situación del paciente, comprender y respetar su dolor, entender que es una persona que está sufriendo tanto por el dolor como por la angustia. De todas formas se debe tratar de explicar de forma clara y empática el diagnóstico y tratamiento para disminuir la angustia y lograr la mayor colaboración posible.
Nivel 03: El paciente está en condiciones de participar y formar parte activa del diálogo durante la entrevista. Es el grado de participación típico de una R M P que se da con personas que acuden voluntariamente a la consulta por una situación de salud no urgente, como puede ser una enfermedad crónica, una convalecencia postoperatoria o después de un traumatismo, una evaluación preoperatoria, control obstétrico, chequeo médico de rutina, un síndrome ansioso, etc.; donde existe suficiente tiempo para entablar el diálogo adecuado y “nutritivo”.


3) SEGÚN LA EDAD DEL PACIENTE
Obviamente la edad del paciente es un factor que influye de manera determinante en la relación médico paciente. Como se deduce fácilmente la forma de entrevistarse con un niño debe ser diferente de la manera de hacerlo con un adolescente, con un adulto o con un anciano. Al niño y al anciano los llevan a la consulta para que el médico “los vea”, el adulto va a la consulta por su voluntad para “ver al médico”. El Dr. Fernando Risquez (maestro nuestro y conocido psiquiatra venezolano) decía en sus conferencias que al niño lo llevaban al médico con un “resonador” y al anciano con un “silenciador”, indicando con ello que las enfermedades del infante preocupan más a la familia que las del anciano. Mientras que el niño es llevado con alarma y aspavientos al menor síntoma, procurando que sea diagnosticado y tratado prontamente, al anciano tratan de silenciarle un poco sus quejas, con la clásica actitud de: “eso son achaques de la vejez… usted sabe, doctor”. Por supuesto que el médico deberá prestar atención con la misma dedicación en cualquier caso, no dejándose influenciar por las subjetividades señaladas.
Como bien sabemos, los niños atraviesan por diferentes etapas en su proceso de desarrollo cognitivo, emocional y psicomotor, que los hace que tengan diferentes formas de vivir, comprender y comunicarse en sus procesos patológicos y en su interrelación con el personal de salud.
El primer contacto se establece con los padres o la persona que los sustituya, y es con ellos y a través de ellos con quien se realiza, en gran medida, la RMP. El niño depende de los padres para adaptarse y superar su enfermedad. Cuando estos (y sus médicos) son incapaces de afrontar con serenidad la situación de estrés del niño, este tardará más en reponerse del trauma psicológico que supone la enfermedad.
Los lactantes menores de 7 meses no suelen discriminar la situación de hospitalización y consulta, por lo tanto no se angustian ante las personas y ambientes extraños y las separaciones breves de sus padres no les afecta tanto. Estos niños requieren de un trato físico cálido, tierno y delicado. Por supuesto ellos no entienden todavía un lenguaje simbólico y es ocioso tratar de entablar un dialogo lógico con un niño de esta edad.
Después de los ocho meses el lactante ya nota los cambios ambientales y extraña a sus cuidadores habituales, se inquieta cuando queda con personas que no conoce o cuando pasa solo a ambientes desconocidos. Su ansiedad la expresa llorando y gritando. Cuando algún extraño se le acerca se aferra a su madre. Entre el año y los 4 años el niño manifiesta intranquilidad y otras alteraciones emocionales duraderas cuando se le hospitaliza. La incertidumbre y la falta de comprensión se hacen patentes por su limitada capacidad de razonamiento. La presencia física y las palabras de su madre son los medios más efectivos para calmar a estos chiquillos.
Las operaciones, quemaduras y otras lesiones severas son especialmente traumáticas para los niños. Las pesadillas son frecuentes en ellos, así como las reacciones neurovegetativas como nauseas, vómitos, diarreas, dolor cólico, golpes de calor o frio, temblor, calambres, fiebre, enuresis o encopresis. El impacto psicológico en la personalidad del niño suele ser más incapacitante que la misma enfermedad.

Es necesario que sus padres les expliquen, de manera muy sencilla, de que se trata su enfermedad. Se debe evitar dar detalles de las intervenciones ya que los niños no van a entenderlos y pueden generar más angustia. Por ejemplo, a un chiquillo que se le explicó sobre la intervención en uno de sus ojos, en la noche soñó que le enucleaban o sacaban su globo ocular. Más importante y efectivo es animar al niño a que hable de sus miedos, sus fantasías de abandono, sus dolores, sentimientos de culpa y otros sentimientos negativos. El dibujo y los juegos son una vía de expresión muy útil en estas edades, por lo que es necesario tener en el consultorio lápices de color, papel y juguetes, para animar al niño a que exprese y proyecte sus angustias a través de ellos. Unos títeres pueden ser un vehículo útil para facilitar una buena RMP y explorar las angustias y demás sentimientos negativos. Se pueden improvisar dichos títeres con cualquier material que se tenga a mano, por ejemplo con unos guantes quirúrgicos, etc.

Para que los padres estén en condiciones de atender de forma idónea los problemas emocionales derivados de la enfermedades de sus hijos, necesitan a su vez tener la posibilidad de expresar sus angustias, temores, sentimientos de culpa, dudas, tristezas … y es aquí cuando el médico interviene para consolar a estos padres agobiados por estas cargas emocionales intensas. Es asistiendo psicológicamente a los padres y cuidadores de los infantes como el médico ayuda a los pacienticos a superar el “psicotrauma” de la enfermedad.
En el caso de la atención a niños vale la pena revisar, aunque sea de pasada, los mecanismos de negación y represión que puede presentar el médico y resto del personal ante la dolorosa situación que se vive frente a un niño sufriendo. Este equipo profesional tiene que afrontar su propia ansiedad producto del sufrimiento de los niños que trasmiten una imagen de indefensión, dolor y tristeza. El agobio que esto provoca impide en muchas ocasiones actuar de manera adecuada.
Al respecto la Dra. Sula Wolff dice: “…faltos de una ayuda especial para afrontar su ansiedad personal, doctores y cuidadores recurren generalmente a métodos arbitrarios para conservar su eficiencia, pero a costa de algo. La solución más corriente es la de adoptar una actitud de despegue clínico: separar los aspectos emocionales de la enfermedad y su tratamiento en lo que afecten al paciente y al que atiende. El enfermo y su afección son tratados objetivamente; los sentimientos e impulsos subjetivos son reprimidos. Se niega el hecho de que la enfermedad seria también tiene implicaciones emocionales serias, y no se encaran las consecuencias psicológicas de la enfermedad”. Esta negación general por parte de los profesionales que no tienen otro medio de luchar con las deprimentes experiencias cotidianas, ha hecho que, en muchas oportunidades, no deseen prepararse psicológicamente para enfrentarse al problema, lo que resulta paradójico.
Los adolescentes están ya en capacidad intelectual para comprender cierta información médica. Aunque estos muchachos no están maduros emocionalmente y suelen ser inestables en sus formas de reaccionar y en sus conceptos, al adolescente le molesta que lo traten como a un niño.
El adolescente valora mucho la investidura de un profesional, por un mecanismo de identificación, ya que suele ser su aspiración ser un profesional, y espera de él una conducta de acuerdo con su elevado rol social. De tal manera que el trato debe ser acorde con las expectativas de ellos, afectuoso, empático y a la vez respetuoso y adulto. Por otra parte, de los 14 a los 17 años el adolescente suele tener conflictos con las figuras de autoridad y tiende a oponerse a las órdenes de los mayores, lo que hace necesario que el médico intente una buena alianza no ordenando ni sugiriendo sino buscando que el paciente llegue a sus propias conclusiones y decida sus conductas, para ello puede ser útil la mayéutica, que describiremos más adelante.
Buena parte de los trastornos mentales se inician en la adolescencia, por lo que el médico debe estar muy pendiente de los cambios y alteraciones psíquicas de estos pacientes a fin de detectar tempranamente una enfermedad mental.
Con el anciano hay que ser sumamente paciente y tolerante. Paciente para permitirle que se tome su tiempo para contar lo que le molesta, incluyendo sus quejas familiares. Tolerante para aceptarle algunas impertinencias en su conducta o su discurso. El Dr. Fernando Valarino, maestro de muchos médicos venezolanos (incluyéndonos), solía decir que el comportamiento del anciano era una caricatura de su personalidad. Es decir, que en el anciano se acentúan los rasgos de su personalidad, la forma de ser de un anciano muestra su personalidad al desnudo, sin suavizar sus rasgos. El anciano ya no puede ocultar su verdadera forma de ser y sus características se hacen mas prominentes, por ejemplo, si la persona fue irritable, se vuelve violenta en sus últimos años; si fue suspicaz, se vuelve desconfiada. El que era enamoradizo, se transforma en “viejo verde”. Sus mecanismos de defensa son más evidentes y pareciera que manipularan con ellos. Seria imprudente e innecesario desenmascararlos crudamente, deberíamos ser tolerantes con sus mecanismos para ganarnos su confianza.
4) ACTITUD Y ESTILOS DEL PACIENTE
Un médico espera que sus pacientes asuman una actitud franca y colaboradora con la RMP, pero no siempre sucede según lo deseado por el médico.
Aunque, afortunadamente, en la mayoría de los casos los pacientes suelen asumir una actitud y estilo adecuada a las circunstancias, en muchas ocasiones nos encontraremos con personas con las cuales vamos a sentirnos incómodos y desconcertados. Por ello es necesario que el personal de salud esté preparado para atender a las diferentes maneras y estilos de presentarse un paciente.
Vamos a revisar algunos estilos y actitudes incomodas que se puedan presentar en la práctica clínica:
El (la) paciente hostil: la hostilidad puede ser verbal, en forma de descalificaciones y sarcasmos, incluso con insultos o amenazas, que en alguna oportunidad se ha llagado hasta la violencia. Este tipo de situaciones se suele presentar en casos de emergencia, en las cuales la persona está muy alterada y desea que se le atienda rápidamente. Otras veces puede estar bajo los efectos de alcohol o cocaína y en otros casos ser síntoma de un trastorno mental. Pero puede ser el estilo y la personalidad del paciente. El médico debe mantener la calma e invitar de forma educada a que el paciente se tranquilice, asegurándole que va a ser tratado pronta y debidamente. Es totalmente contraproducente engancharse en una discusión con el paciente, si el médico no puede controlarse es preferible que suspenda la consulta hasta que esté en condiciones de reanudarla. Es oportuno recordar un consejo de la Biblia: “La mansa palabra calma la ira...” (Proverbios 15,1) aunque a veces se hace necesario acompañar a “la mansa palabra” con un sedante, para evitar auto o hetero lesiones.
El (la) paciente manipulador y simulador: intenta conseguir privilegios, reposos, incapacidad, salir de un enredo, récipes de psicofármacos, etc. presentando su caso con características muy especiales. Por ejemplo puede hacer creer que tiene problemas económicos, dificultades con un familiar muy enfermo o simulando síntomas. Busca apoyo de personas influyentes, intenta sobornar. Otros hablan mal de los médicos que no han satisfecho sus requerimientos.
Se debe ser cuidadoso con estas personas y evitar comprometerse con ellas en sus actos deshonestos. El médico debe asumir, como siempre, una actitud muy profesional desde el comienzo de la RMP para que no haya lugar a equívocos.
El (la) paciente dependiente: estos pacientes no toman iniciativa para nada, consultando por las cosas más insignificantes, regresan al consultorio frecuentemente a solicitar consejo para todo, o llaman por teléfono. Son personas muy inseguras. No se les debe rechazar ni tildarlos de fastidiosos. Se les debe insistir en que tomen sus decisiones y confíen en ellas.
El (la) paciente seductor: son pacientes con tendencia a coquetear con las personas de cierto prestigio, como los (las) médicos, usando atuendos, posturas, lenguaje y mímica provocativos. Es necesario evitar sucumbir a estos intentos seductores y no caer en un flirteo que desvirtúa la RMP, adoptando una actitud seria y respetuosa, pidiéndole con respeto al paciente que él (ella) mismo aclare las intenciones de su comportamiento, a la vez que se le ofrece una atención meramente profesional.
Según la teoría psicoanalítica transaccional estas personas, con su conducta seductora, no tienen la finalidad de una relación amorosa o sexual, sino el deseo inconsciente de dominar y obtener la atención de otras personas.
Es necesario advertir que muchos (as) pacientes realizan “juegos de seducción”, (descritos por el creador del Análisis Transaccional, Eric Berne) con la intención subyacente (inconsciente o consciente) de denunciar al profesional para sacar alguna ganancia secundaria o primaria. Existen muchos casos en la historia de la humanidad de estos juegos “affaire d´amour “que terminan en drama. Recordemos los de Cleopatra y Marcoantonio y recientemente el caso del presidente de una gran nación, por solo citar dos ejemplos bien emblemáticos.
El (la) paciente obsesivo: se trata de personas sumamente detallistas, que quieren informar del más mínimo síntoma, por insignificante que sea, ya que de no hacerlo sienten que no van a ser bien diagnosticados, por lo que se eternizan contando y repitiendo sus molestias con detenimiento. Igual exigen del médico, que les explique minuciosamente todo lo relacionado con la enfermedad y tratamiento. Hay que tener mucha paciencia con estas personas y evitar apurarlos en su discurso. Si se demoran demasiado se les puede pedir que continúen relatando su problema en una próxima cita.
El (la) paciente dramático: son personas que exageran la expresión de sus emociones, condimentándolas en exceso con mímica y engolando la voz, con el interés de conmover vivamente al médico. Con frecuencia parecen teatrales, afectados, sobreactuados y exagerados. Es necesario que el médico evite “contagiarse” con el dramatismo del paciente, manteniendo la serenidad. Estas personas tienen cierta habilidad para conmover a los demás, con la finalidad inconsciente de ser el centro de atracción, buscando un afecto y un reconocimiento que nunca le es suficiente, por ello exageran los síntomas. Un dolor leve es para ellos un motivo de atención inmediata, movilizando a todos sus allegados.
El (la) paciente desconfiado: tienen un comportamiento suspicaz y se franquean muy poco con su médico. Cualquier indicación es recibida con reticencia o recelo. Son sumamente observadores y calculan muy bien lo que dicen o hacen. Son susceptibles e hipersensibles a las críticas, piensan que continuamente se les está censurando. Suelen ser pacientes difíciles de “enganchar” en una alianza terapéutica. Con mucha prudencia, paciencia, tolerancia y sutileza, se les debe señalar que su desconfianza interfiere la alianza terapéutica, muy importante para su recuperación.
Paciente con Retardo Menal (RM). Las personas con R M tienen unas caracteristicas especiales porque, debido a su reducida capacidad intelectual les cuesta muchas veces compreder cabalmente las informaciones e instrucciones que se les da. Su comportamiento y expresión de sentimientos y emociones no suele concordar con lo que esperamos para su edad. Por ejemplo una paciente de 20 anos puede tener conductas y manifestaciones emocionales propias de un escolar de tierna edad. Debido a ello el médico debe ponerse a la altura de las capacidades de estos pacientes: hablarles y comportarse de acuerdo a la edad mental del paciente y no a la edad cronológica. Por supuesto, esto no implica que deba interactuar de forma sobreactuada, sino de forma natural.

El paciente pasivo-agresivo: se trata de pacientes que agreden con su pasividad. O sea, no cumplen cabalmente con las prescripciones, las sabotean, se quejan sin motivo de los efectos de los medicamentos, dicen que no sirve el tratamiento y siempre tienen una excusa para sus actos pasivo-agresivo. Dejan desarmado al médico, el cual no encuentra qué hacer y termina disgustándose o rechazando al paciente. Con estos pacientes no debemos hacer patente nuestro disgusto, ni debemos rechazarlos y mucho menos agredirlos. Si el paciente continúa viniendo a nuestra consulta es porque se está sintiendo mejor, aunque él no termine de reconocerlo. Se le debe señalar que si no colabora el tratamiento será menos efectivo, más prolongado y costoso.
El paciente indiferente: hay pacientes que sentimos ausentes, indiferentes, como si no le interesara la consulta, como si todo le da igual. No debemos angustiarnos ante ellos, probablemente, no tenga que ver con nuestra conducta. Es necesario, en estos casos, que pensemos en un trastorno mental o en el síntoma mental de una enfermedad médica.
El (la) paciente ficticio: raras veces se presentan pacientes que “inventan” enfermedades que no tienen, con la intención de ser atendidos, explorados, tratados y hasta operados. Luego se pierden y no sabemos más de ellos hasta que un médico de otro hospital nos comenta que tuvo un paciente igual al nuestro, que también le perdió el rastro. Así van peregrinando de centro de salud a ambulatorio y de ambulatorio a hospital y de pueblo en ciudad y de ciudad a campo. Disfrutando de hacer el papel de enfermos. Son casos muy raros, poco estudiados, que pueden presentar síntomas muy variados. Se le da el nombre de Síndrome de Munchhausen, evocando a un Barón del mismo nombre, famoso en el siglo XVIII por contar aventuras descritas con detalles fantásticos. Se han descrito casos de madres que llevan a sus hijos para que los atiendan, inventando que están enfermos. Se le llama síndrome ficticio por poderes.
Estas actitudes, estilos y maneras que acabamos de describir, se pueden presentar solas o combinadas, por ejemplo un apaciente dramático-manipulador, otro dependiente-seductor, otro más obsesivo-desconfiado, etc., etc.
5) FORMACIÓN DEL MÉDICO
Sin una buena formación profesional el médico no es médico, sino un charlatán. Una suerte de Sganarelle como en El Médico a Palos de Moliére. Una mala formación influye negativamente en el acto médico y por supuesto en la RMP. El médico que no se siente preparado recurrirá a exagerada zalamería para ocultar sus déficit o a desplantes groseros cuando no pueda dar una respuesta correcta a un paciente que se la pida o a querer “dictar cátedra” con un discurso cantinflero. El médico sólidamente formado se sentirá seguro de lo que está haciendo y por lo tanto tendrá una relación asertiva con sus pacientes.
6) SATISFACCIÓN LABORAL DEL MÉDICO Y MOTIVACIÓN
La motivación es un concepto que utilizamos para describir la actuación de fuerzas desde nuestro organismo hacia el exterior, que tiene como consecuencia iniciar, dirigir y explicar las diferencias en la intensidad y dirección del comportamiento. Los actuales estudios acerca del comportamiento laboral tienen como objetivo investigar los aspectos necesarios para que los empleados alcancen un grado de excelencia en su trabajo, para lo cual deben: a) disfrutar realizando su trabajo (satisfacción); b) buscar formas de hacerlo cada vez mejor (aprendizaje); c) adquirir continuamente nuevos conocimientos sobre las actividades más importantes que debe realizar en su trabajo; d) centrarse en la calidad de su propio trabajo y no en la relación empleado- empresa y jefes.
Tomando como punto de partida la idea de que la motivación es el motor de la conducta y que afecta al individuo en su entorno laboral, podemos entender como motivación laboral al deseo de realizar un esfuerzo por alcanzar las metas de la organización, condicionado por la posibilidad de satisfacer alguna necesidad individual (Robbins, S., 1997). Si bien, la motivación general se refiere al esfuerzo por conseguir cualquier meta, en el ámbito laboral nos referimos concretamente a las metas organizacionales, a fin de reflejar el interés primordial por el comportamiento relacionado con el trabajo y con el grupo o equipo de interacción laboral. Nótese los tres elementos que aparecen en la anterior definición: esfuerzo, metas organizacionales y necesidades. Debemos tener en cuenta tanto la calidad del esfuerzo como la intensidad del mismo. El esfuerzo generalmente va dirigido hacia las metas organizacionales. La motivación puede entenderse como un proceso que permite la satisfacción de necesidades individuales, interpretando estas necesidades como un estado que hace atractivo el logro de ciertos resultados laborales.
Es importante señalar que la motivación es el resultado de la interacción del individuo y la situación y que, además, las personas difieren en su impulso motivacional. Resulta interesante considerar que la interacción entre las habilidades individuales (teóricas, técnicas, personales y sociales) y la motivación contribuyen al desempeño o rendimiento de las personas, y, consecuentemente, tienen un reflejo en el logro de los objetivos organizacionales.
TEORÍA DE LOS DOS FACTORES DE HERZBERG
El psicólogo Frederick Herzberg (1923-2000) se convirtió en uno de los hombres más influyentes en la gestión administrativa de empresas y es reconocido por sus estudios acerca del enriquecimiento laboral y especialmente por su teoría de los Dos Factores: Higiénicos y Motivadores, publicada en 1959. Esta teoría parte de la idea de que la relación del individuo con su trabajo es básica y que su actitud ante el mismo puede condicionar su éxito o su fracaso en el desempeño laboral. Esta teoría se originó en las investigaciones del señalado autor, formulándose la pregunta: ¿qué desea la gente de su trabajo? Realizó una investigación donde preguntó a las personas sobre las situaciones en que se sentían bien y en las que se sentían mal en su trabajo, es decir, les solicitó que describieran en detalle las situaciones en las que se sentían excepcionalmente bien o mal en su actividad laboral; para ello entrevistó a personas de varias profesiones, realizando posteriormente una clasificación y tabulación de las respuestas.
Surgieron entonces ciertas características que estuvieron relacionadas de manera consistente con la satisfacción en el trabajo y otras características que correlacionaron con la insatisfacción en el trabajo. Así, por ejemplo, los factores intrínsecos como el logro, el reconocimiento y la responsabilidad fueron relacionados con la satisfacción en el trabajo, esto es, que cuando los interrogados se sintieron bien en su trabajo, tendieron a atribuirse estas características a ellos mismos. Por otro lado, cuando estuvieron descontentos con su trabajo, tendieron a citar factores extrínsecos como la política y la administración de la compañía, la supervisión, las relaciones interpersonales, y las condiciones laborales. La satisfacción y el crecimiento psicológico son factores resultantes de los factores de la motivación. El descontento es un resultado de los factores de higiene.
Herzberg propuso entonces una teoría de la motivación en el trabajo, que se caracteriza por dos tipos de necesidades que afectan de manera diferente el comportamiento humano y que este autor dividió en dos factores:
1) Factores Higiénicos (que pueden ser responsables de la insatisfacción laboral): se refieren a las condiciones que rodean al empleado mientras trabaja, incluyendo las condiciones físicas y ambientales del trabajo, el salario, los beneficios sociales, las políticas de la empresa, el tipo de supervisión recibido, el clima de las relaciones entre la dirección y los empleados, los reglamentos internos, las oportunidades existentes, entre otros. Es decir, se refiere a cómo se siente el individuo en relación con su empresa, organización o institución laboral. Estos factores se encuentran en correspondencia con la perspectiva ambiental y constituyen los factores que las empresas habían utilizado tradicionalmente para motivar a sus empleados, donde lo único que se hacía era mantenerlos en forma óptima para evitar insatisfacción en los empleados. Herzberg considera esos factores higiénicos como muy limitados en su capacidad para influir poderosamente en el comportamiento de los empleados. Escogió, la expresión "higiene" exactamente para reflejar su carácter preventivo y profiláctico y para mostrar que se destinan simplemente a evitar fuentes de insatisfacción del medio ambiente o amenazas potenciales a su equilibrio. Su efecto, por ejemplo, es similar al de ciertos medicamentos que evitan una infección o combaten el dolor de cabeza, pero no mejoran la salud. Cuando esos factores son óptimos, simplemente evitan la insatisfacción, ya que su influencia sobre el comportamiento no logra elevar substancial y duraderamente la satisfacción. Sin embargo, cuando son precarios, provocan insatisfacción.
Entre los Factores Higiénicos tenemos:
a) Condiciones de trabajo o ambiente físico: son aquellos aspectos del entorno que pueden afectar al empleado desde el punto de vista funcional (por ejemplo, iluminación, ventilación, temperatura, espacio físico, mobiliario, material de trabajo, entre otros).
b) Calidad de la supervisión: se refiere al estilo o tipo de liderazgo o dirección que adopta el jefe para llevar adelante a su grupo de trabajo.
c) Sueldo y beneficios: consiste en la remuneración relacionada con la tarea y con la productividad, mediante la aplicación de políticas de retribución salarial o sueldo y otros beneficios relacionados con el desempeño laboral del empleado.
d) Estatus: se refiere a la posición que ocupa un empleado en el organigrama de la empresa.
e) Seguridad: consiste en la estabilidad en el trabajo con respecto al reglamento y normas institucionales, contractuales y legales que rigen la materia laboral.
f) Tarea: se refiere a las actividades y las funciones especificas y concretas que debe desempeñar el empleado en su sito de trabajo.
g) Políticas de la empresa y de su administración: son las normas y procedimientos generales de la organización laboral en su conjunto, con respecto a la administración de sus recursos humanos.
h) Relaciones interpersonales: se refiere a la relación del trabajador con sus compañeros, con sus supervisores y/o con sus subordinados en lo que respecta al trabajo en equipo y la comunicación dentro del grupo de trabajo.
Los factores higiénicos de Herzberg se corresponden comparativamente con las necesidades primarias de Abraham Maslow (necesidades fisiológicas y necesidades de seguridad, principalmente, aunque incluyen algunas de tipo de social).

2) Factores Motivadores (que pueden ser responsables de la satisfacción laboral): se refieren al contenido del cargo, a las tareas y a los deberes relacionados con el puesto de trabajo, es decir, a cómo se siente el individuo en relación con su cargo. Son los factores motivadores los que producen un efecto duradero de satisfacción y de aumento de productividad en niveles de excelencia, o sea, superior a los niveles normales. Estos factores están bajo control del individuo y se relacionan directamente con su desempeño laboral. El término motivación encierra sentimientos de realización, crecimiento y reconocimiento profesional manifiestos en la ejecución de las tareas y de las actividades que ofrecen suficiente desafío y significado para el trabajador.
Lo que tiene relación con la tarea produce motivación, si a través de ella podemos demostrar nuestra capacidad, nuestro potencial y nuestra creatividad. Cuando los factores motivadores son óptimos, suben substancialmente la satisfacción; cuando son precarios, provocan ausencia de satisfacción.
Entre los Factores Motivadores tenemos:
a) Logro del empleado: este factor está relacionado con la capacidad de cada persona para lograr el cumplimiento de una tarea específica y la consecuente satisfacción por el logro obtenido. Así, por ejemplo, si se le asigna a un empleado poco capacitado una tarea superior a sus posibilidades se produce en él una frustración por no poder lograrla, y si por el contrario, se le asigna una tarea inferior o si se subestima a un empleado que se encuentre adecuadamente capacitado, también se produce frustración en él.
b) Reconocimiento por el logro: se refiere a la premiación, compensación o retribución ante la calidad y esfuerzo demostrado en el trabajo, generalmente expresada mediante una promoción o ascenso o cualquier otro tipo de gratificación organizacional, en correspondencia con las normas y administración de la empresa. Es el reconocimiento por los objetivos conseguidos y por la importancia de las tareas realizadas.
c) Responsabilidad en el cumplimiento de la tarea: tiene que ver con la realización eficiente de las labores u ocupaciones del cargo, llevadas a cabo procurando el autocontrol en este sentido por parte de empleado, incentivando que el propio empleado se percate de su comportamiento y de cómo ese comportamiento puede afectar a los usuarios del servicio y a sus propios compañeros de trabajo.
d) Trabajo interesante: se refiere a la actividad laboral en sí misma, al trabajo que realiza cada uno de los empleados y que debe ofrecer condiciones de desafío y de satisfacción profesional, para que de ésta manera el empleado pueda continuar con su crecimiento individual.
e) Normas de ascenso: Las normas y procedimientos organizacionales deben contemplar la existencia de un manual de ascensos, que sea conocido por todo el personal, el cual debe aplicarse con justicia según los méritos de cada empleado y su compromiso con los valores organizacionales.
f) Crecimiento y consolidación de la carrera: tiene que ver con la posibilidad de desarrollo mediante la capacitación constante, lo que permitirá el progreso profesional y el desarrollo de carrera.

Los factores motivadores de Herzberg se corresponden comparativamente con las necesidades secundarias de Abraham Maslow (referidas a las necesidades de estima y de autorrealización).

Para Herzberg, la estrategia de desarrollo organizacional más adecuada y el medio para proporcionar motivación continua en el trabajo, es la que él denomina "enriquecimiento de tareas", también llamado "enriquecimiento del cargo", el cual consiste en la constante sustitución de las tareas más simples y elementales del cargo por tareas más complejas, que ofrezcan condiciones de desafío y de satisfacción profesional, para que de esta manera el empleado pueda continuar con su crecimiento individual. Así, el enriquecimiento de tareas depende del desarrollo de cada individuo y debe hacerse de acuerdo con sus características personales.
Según Herzberg, el enriquecimiento de tareas trae efectos altamente deseables, como mejorar la calidad de vida laboral mediante el aumento de la motivación y de la productividad, la reducción del ausentismo (faltas y retrasos en el cumplimiento del trabajo), la reducción de movimientos y rotación de personal (cambios y /o retiro de empleados) y el logro de cambio de actitudes concretas (responsabilidad, control y variedad del trabajo).
Herzberg sugiere que cada cierto tiempo en un puesto de trabajo se debe intervenir mediante las siguientes medidas:
• Ampliación de las tareas;
• Rotación de tareas, y/o
• Enriquecimiento de trabajo.

DESEMPEÑO LABORAL EN EL AREA DE LA SALUD

La preocupación que tienen las autoridades del área de la salud por lograr recursos humanos calificados es de carácter internacional. En algunos países a nivel mundial se ha logrado cumplir las metas de excelencia y eficiencia en el servicio, y cada vez es más evidente que la calidad de los recursos humanos es proporcional a los resultados que se obtienen. En este sentido, quizá, la satisfacción laboral sea la variable que más influye en el desempeño del trabajador, sin embargo, mediante estudios generales realizados se sabe que las relaciones interpersonales, afectivas, los problemas de salud, económicos y familiares, así como otros conflictos presentes, intervienen en el desempeño laboral del personal de salud y las consecuencias que esto tiene en la calidad de la atención que reciben los usuarios del servicio. En las organizaciones de servicios de salud, el factor humano juega un papel fundamental para la prestación de manera eficaz de estos servicios, ya que a diferencia de otras organizaciones, éstos se encuentran estrechamente relacionados con el trato personal al paciente, lo que impacta directamente el nivel de calidad con que se atiende a los usuarios en términos de eficacia de la intervención, uso adecuado de la técnica y la tecnología, la relación interpersonal, la calidez humana y el ambiente físico. Estudios recientes han demostrado que para los usuarios la calidad esta representada y definida por las características del proceso de atención, en donde el factor principal del proceso es el trato personal que se les brinda. Las variables satisfacción laboral del personal de salud y satisfacción del usuario tienen relación en el sentido de que, si el personal de salud se siente cómodo con su jornada y experiencia laboral, tenderá con mayor probabilidad a ofrecer servicios de calidad que repercutirán directamente en la percepción de calidad que tenga el usuario. Los estudios de la satisfacción laboral del personal de salud establecen que esta se relaciona con aspectos de desarrollo, capacitación y actualización para el desempeño en el área, así como con otras condiciones laborales. Y la satisfacción del usuario está ligada con el trato de que es objeto por parte del personal de salud. Se concluye que a mayor satisfacción laboral por parte del personal de salud, existe mayor calidad de atención y por lo tanto satisfacción del paciente con la atención que se le brinda.

Como se ve, el médico debe ser suficientemente flexible, amplio, sereno, permeable, perspicaz y comprensivo para adaptarse a cada circunstancia que se le presente. Un médico rígido, obtuso e impaciente no puede acomodarse a las diferentes situaciones que inexorablemente se le van a ir atravesando en el devenir de su ejercicio y tendrá serias dificultades en relacionarse y tratar con éxito a una persona enferma. Si bien es cierto que esta sabiduría, actitudes y competencias las va adquiriendo con la experiencia, no es menos cierto que debe estudiarlas para que se le haga más expedito y cierto el camino en adquirirlas: “no hay nada más práctico que una buena teoría”(Kurt Lewin).

Recomendamos estudiar el trabajo COMUNICACIÓN EFECTIVA EN LA R M P, basado  en el esquema de Marshal Rosemberg, en este mismo blog.