COMUNICACIÓN EFECTIVA EN LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

COMUNICACIÓN EFECTIVA EN LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE BASADA EN LA COMUNICACIÓN NO VIOLENTA (C N V ) DE MARSHALL ROSENBERG. —

  

El médico a su paciente: “bueno, María, ya le he  examinado su corazón y pulmones... todo está bien... ahora me va  permitir revisar esa cosita que tienen ustedes,  las mujeres,  y que las mete  en tantos líos”                                   Paciente:  “¡Doctor... no sea grosero!”.  Dice la paciente. - mientras  comienza  a  ponerse la ropa.. 

—  “No señora, lo que quiero es que saque la lengua” le advierte el médico.

Cuando leí el libro LA COMUNICACIÓN NO VIOLENTA,  de Marshall  Rosemberg,  pensé  que este modelo podría aplicarse  como herramienta a la relación médico-paciente (R M P), por lo que he tratado de adaptarlo a las situaciones de dicha relación.

Premisas: 

1. Nuestra relación con el paciente debe ser honesta  y empática.
2.  El objetivo de nuestra comunicación con el paciente solo  debe ser  el bienestar  de este.

Ambas premisas son requisitos  I N D I S P E N S A B L E S  en la R M P, sin ellas estamos condenados al fracaso como médicos.  Podríamos triunfar en otras áreas,  como la financiera, científica o de prestigio social,  pero nunca como médicos.

Recordemos que el médico se verá asechado, engañado,  constantemente por conflictos de intereses que tendrá que identificar y resistir.

Rosemberg define 4 componentes en la comunicación no violenta:

—  1) Observar

—  2) Revisar nuestros propios sentimientos

—  3) Revisar cuales son las necesidades reales

—  4) Qué esperamos que haga la(s) otra(s) persona(s).

OBSERVAR

 OBSERVAR SIN EVALUAR,  sin llegar a una conclusión y comunicarle al paciente lo observado, por ejemplo:  “veo que está usted inquieto, tembloroso, callado” ¿es cierto?”... (son palabras que describen nuestras observaciones) en lugar de decirle: “estas nervioso o molesto” (son palabras que indican una conclusión o evaluación). Lo importante de esta aserción es que le comunicamos al paciente,  de forma sincera y objetiva,  por qué  llegamos a nuestra evaluación,  para que entienda nuestra posición y actitud. Así tendrá la oportunidad de negar o reconocer  nuestra evaluación. De  lo contrario corremos el riesgo de influir en su estado de ánimo y en la información que nos pueda dar.                                                                    Si le decimos: “estas asustado” o “molesto”, corremos el riesgo de  asustarlo de verdad o de ponerlo a la defensiva. Si le explicamos lo que observamos el paciente sabrá por qué llegamos a una conclusión y nos va a ayudar,  aportándonos más información sincera.

IDENTIFICAR Y EXPRESAR NUESTROS  SENTIMIENTOS

La dificultad que tengamos de expresar   nuestros sentimientos y emociones  deteriora la comunicación en buena medida. Fijémonos que cuando nos comunicamos con  mensajes  de texto por teléfono,  muchas veces no captamos bien las necesidades de la persona con la que nos comunicamos, porque le falta la expresión afectiva.

Un ejemplo:

Paciente hostil:

—  Médico, mirándolo de frente,  a los ojos: “Buenas, yo soy el Dr. Tal, (trato de darle la mano) y vengo a ponerme a su orden... ¿usted cree que puedo ayudarlo en algo?”

—  Paciente: “No... y ¿por qué me va a ayudar?...”

—  Médico: “bueno,  como veo que lo han traído sus familiares y están gritando y usted está inquieto, pienso que debe  estar incómodo...”

Le manifiesto lo que estoy observando y a la conclusión que llego, por lo que observo.

—  Paciente: “...ellos son los que están locos...”

  Médico: “y por ¿qué cree usted que están locos?”

—  Paciente: “no jod... no ve como me trajeron... a los coñ...”

—  Médico: “a lo mejor le tienen miedo...”

—  Paciente: “y ... ¿Por qué me van a tener miedo?”

—  Médico (siempre  mirándolo a los ojos): “... yo tengo miedo”

Le expreso mi emoción, para que él tenga conocimiento de como me siento y haga empatía conmigo. Suelen bajar el tono cuando saben que con su actitud meten miedo, pero existe la pasibilidad de que se envalentone y se ponga arrogante*.

—  El paciente, puede responder de 2 maneras: A) “¡No!, si yo no le voy a hacer nada a usted”.  B) Otra posición del paciente sería: “Entonces no se meta con migo si no quiere que  lo jo...”

—  Médico ante la respuesta “ A”: “Ah, que bueno, me alivia que me lo diga.”  O ante la respuesta “B” : “no señor, no lo voy molestar...pero gracias por advertírmelo” (sin dejar de verlo ni de prestarle atención)

Le manifiesto una emoción de gratitud y alivio, lo cual refuerza la actitud empática del paciente hacia mi y seguro tendré más oportunidad de ganar su confianza.   Reconocer y expresar nuestras emociones, sentimientos y estados de ánimo de forma transparente, es importante para una efectiva comunicación con nuestros pacientes, los acerca más a nosotros y se sienten con más confianza para darnos una información más honesta. Por ello es conveniente que tengamos un repertorio de gestos y palabras que  nos ayuden a comunicar nuestros afectos.

Cuando el paciente está francamente psicótico es inoperante contradecirlo y se hace necesario entrar en su delirio.

*”puede que en algunas ocasiones la misma empatía del médico sea una fuente de malestar para el paciente (sobre todo pacientes con trastornos mentales, con pobre juicio de realidad)...

...Hay algunos pacientes por ejemplo, que aunque parezcan sufrir un considerable dolor psicológico, se sienten humillados si se constata ese dolor. La apreciación empática de su dolor (o falta de introspección) por parte del terapeuta la viven como un ataque... en tales situaciones cuando el temor del paciente a ser tan débil o vulnerable hace que la empatía parezca un enemigo, es útil que se considere cómo se podría incorporar la expresión misma de empatía dentro de una estrategia que a la vez acepte y trabaje para cambiar la visión que el paciente tiene del mundo.                                                                                                                      Básicamente se empieza por ªempatizarª con la resistencia, con la insistencia del paciente para que no se hable de su malestar, con su irritación cuando se trata de su malestar. El comentario podía se simplemente ya veo que no te gusta que se  te  diga que estas sintiendo dolor. (voy a respetar eso, si así lo prefieres) ... El siguiente paso en el proceso interpretativo... podría ser te sientes incómodo con la idea del sufrimiento?.                      Estos párrafos sombreados son tomados textualmente del libro La comunicación terapéutica de  Paul Wacthtel y los comentarios entre paréntesis son nuestros.                                                                                            

ASUMIR LA RESPONSABILIDAD DE NUESTROS SENTIMIENTOS Y SABER CUALES SON LAS NECESIDADES REALES

Las emociones surgen de nuestras necesidades. Las emociones nos mueven a satisfacer las necesidades, por lo tanto ambas deberían ser congruentes.  Si necesitamos defendernos sentiríamos  miedo o ira. Pero entre necesidades y emociones  existen nuestras cogniciones: pensamientos,  ideas, imágenes, juicios, razonamientos o recuerdos .

“A los seres humanos no les turban las cosas en sí, sino como las ven”.                               Epícteto, filósofo griego de la escuela estoica, hace 2000 años.

Una comunicación efectiva tiene que ver con revisar cuales son las necesidades reales y asumir la responsabilidad de nuestras emociones y nuestros actos e investigar cuales son las necesidades y sentimientos de la otra persona.

Cuando alguien nos transmite un mensaje negativo, (verbal o gestual) temos cuatro opciones,                                  

—  1) tomárnoslos de forma personal, captando en él acusaciones y críticas. Por ejemplo, el  familiar de un  paciente nos dice: “usted como que no sabe lo que está haciendo, doctor” y nos sentimos avergonzados, tristes y culpables.

—  2) desmentir la acusación, nos enfadamos y contestamos airadamente: “no me  falte el respeto... salga de aquí o llamo a seguridad”.

—  3) Revisar cuales son nuestros sentimientos y necesidades. ¿Qué es lo realmente me molesta de la situación? ¿Qué  me descalifique sin  conocer realmente mi preparación? En este caso podríamos preguntarle “ ¿por qué lo dice... no se da cuenta que con su actitud me molesta e impide una buena relación?”

—  4) tratar de evaluar los sentimientos  y necesidades de la otra persona y  preguntarle: “¿se siente usted muy preocupada por la salud de su familiar, verdad? ... eso lo entiendo, si usted lo desea puede llamar a otro médico... no me voy a incomodar por eso, mientras tanto, le aseguro que pondré  todo lo que esté de mi parte para ayudarlos”. Con está actitud le estamos poniendo en contacto con sus emociones y sus necesidades reales.

LO QUE QUEREMOS PEDIR AL OTRO

Llega a su casa el paciente,   revisa las indicaciones del médico y extrañado le dice  a su esposa: “no entiendo como me voy a hacer el tratamiento... aquí dice: “introducir un supositorio por el recto” .    llamaré  al médico para que me lo explique: “aló dr. disculpe, pero como es que me voy  a tomar el tratamiento? “                                              Médico: “se lo va a introducir por el ano”                                                                                                         Pero el paciente todavía no entiende y le pregunta  a su esposa,  pero ella tampoco sabe y le recomienda que lo llame de nuevo. El  paciente le dice “es que se puede molestar  si lo vuelvo a llamar” La mujer  insiste  en que lo llame de nuevo y el paciente vuelve a llamar al médico:                                                                                        “perdone, doctor,  pero no entiendo como es que me voy a tomar el tratamiento”                               Médico: "métaselo por el culo”                                                                                                                           El paciente cuelga el teléfono y le dice a la esposa: “yo sabia que se iba a molestar”

Toda necesidad provoca una emoción, esta emoción produce  un acto (conducta)  a través de nuestras cogniciones, Riso. W (2006). Esta secuencia es importante tenerla  en cuenta para una adecuada comunicación.   

                                                                                                                                                 ESTÍMULO  -à  NECESIDAD  ---à  COGNICIÓN ---à  EMOCIÓN---à CONDUCTA

Cuando pedimos algo debemos expresar con claridad nuestras  necesidades  y nuestros  sentimientos,  pero sobre todo debe quedar bien claro la conducta  que esperamos de la otra persona, esto lo llama Rosenberg “lenguaje de acción positiva”. Una petición negativa es solicitar algo que no queremos que se haga, esta solicitud se presta a confusión. Si le digo a un paciente: “no quiero que se acueste de lado”, éste se puede acostar de-cúbito supino (boca arriba),  de cúbito prono (boca abajo) o no acostarse. Pero si le digo: “quiero examinar su espalda (le expresamos nuestra necesidad) por favor acuestese boca abajo” tiene una sola forma de acostarse,  por lo tanto hay que evitar las peticiones negativas.

Si queremos lograr que el paciente haga  lo correcto,  debemos explicarle los motivos por los cuales le estamos haciendo esas indicaciones.  Los motivos por los cuales le hacemos las indicaciones  son las necesidades. Por ejemplo: “mire, le estamos solicitando  estos exámenes  porque queremos descartar tal o cual enfermedad... “  y si le  decimos  que necesita descansar se le explica el motivo. Igual hacemos con el tratamiento.

Al preguntar si comprendió estamos averiguando qué piensa el paciente, cuales  son sus cogniciones.            Le pediremos que él nos explique qué  entendió y qué va a hacer. Podríamos decirle algo como: “me gustaría que me dijeras si crees que esto te va a servir” o “me gustaría que me dijera  si esto era lo qué usted esperaba”  para saber si el paciente tiene algunas dudas todavía,  si va a cumplir con el tratamiento y si se cumplieron sus expectativas.

Recomendamos estudiar el trabajo RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE  en este mismo blog.

Bibliografía                                                                                                                                                                                           Rosemberg, M. (2011) Comunicación no violenta. Ed. Acanto, Barcelona.                                                                                         Riso, W. (2006) Terapia cognitiva. Ed Norma Bogotá.                                                                                                                     Wachtel, P. (1996) La comunicación terapéutica. Principios y práctica eficaz. Ed. Desclée. Bilbao.

Rosemberg, M. (2011) Resolver los conflictos con la comunicación no violenta. Editorial Acanto, Barcelona.

Riso,W. (2004) Pensar bien sentirse bien. Norma, Bogotá.

Riso,W. (2006) Terapia cognitiva. Norma, Bogotá

Wachtel

 

 Epicteto

DEPRESIÓN

El presente trabajo va dirigido a  estudiantes de los años clínicos de medicina, con la intención de que adquieran conocimientos básicos que les  permita:
   1.       identificar los síntomas depresivos

2.        discriminar si se trata de un estado de ánimo pasajero o de un trastorno depresivo
3.       evaluar el tipo de depresión y su gravedad
4.       ofrecer  alguna ayuda que alivie el padecimiento de un paciente deprimido
5.       saber cuando referir a un paciente depresivo al psiquiátra

DATOS  EPIDEMIOLÓGICOS

Se calcula que la incidencia de los trastonos depresivos es de 20% anual, la relación hombre-mujer está alrededor de 1 a 4.  El riesgo de padecer un trastorno depresivo a lo largo de la vida es de 25% para las mujeres y entre 5 y 12% para los hombres.  La Depresión se presenta en cualquier estrato social, cualquier raza o etnia,  no tiene una distribución regular por región geográfica y se puede observar a cualquier edad, pero  la pre-valencia  es mayor entre los 24 y lo 45 años . Se cree que tenga algún determinante hereditario.  Los trastornos depresivos son altamente discapacitantes y son la principal causa de suicidio (más del 50% de los suicidas sufren o sufrieron  de algún trastorno depresivo). Estos trastornos son mal diagnosticado por los médicos generales, dejando sin tratamiento adecuado un 60% de los pacientes. No obstante el primero en ver al paciente deprimido es el médico general.

Por lo dicho se hace indispensable que los médicos clínicos reciban suficiente información y entrenamiento en depresión. 

SÍNTOMAS Y SIGNOS

ü  Sentimiento prolongado de tristeza, desesperanza, aburrimiento, inutilidad,    y/o irritabilidad

ü  Sentimientos de infravaloración. El paciente se siente con menor valor del real.

ü  Anhedonia: no siente placer  por  las cosas que que antes disfrutaba

ü  Generalmente hiporexia  o anorexia. En algunos casos puede haber polifagia.

ü  Pérdida de peso.

ü  Disminución o abolición del deseo sexual o libido.

ü  Frecuente ansiedad  y/o  irritabilidad

ü  Piensa que su vida no tiene sentido y muchas veces desea desaparecer o tiene ideas suicidas.

ü  Hipocondriasis: cree que tiene enfermedades físicas graves.

ü  No tiene planes para el futuro, está pesimista. Cree que nadie puede ayudarlo.

ü  Aislamiento social.

ü  Está muy sensible y siente deseos de llorar con frecuencia.

ü  Insomnio.

ü  Hipoprosexia, hipobulia, hipomnesia: tiene que hacer esfuerzos para realizar sus tareas rutinarias.

ü  Ideas de minusvalía. En cuadros psicóticos delirio nihilista.

ü  Sensación de cansancio y falta de fuerzas.

ü  Dolores musculares y/o articulares en espalda, nuca y/o cabeza.

ü  Molestias digestivas: epigastralgia, estreñimiento, dolor abdominal, meteorismos.

ü  Los síntomas, frecuentemente,  siguen un ritmo circadiano. Empeoran por la mañana o por la noche.

TRISTEZA Y DEPRESIÓN

 Muy frecuentemente  las personas (incluyendo a los médicos) confunden los conceptos de tristeza y depresión, pero en medicina y psicología estas palabras designan  dos ideas, que  aunque muy afines,  son diferentes.      

TRISTEZA

La tristeza es un estado de ánimo natural, normal,  básico,  frecuente,  que forma parte del repertorio emocional de los seres humanos y probablemente de muchos animales, en el que la persona se siente afligida.  Sentirse triste implica, en condiciones  normales, una respuesta ante la situación de  pérdida; puede ser la pérdida de un ser querido, de un bien material, de un órgano (o una función) del cuerpo, de una condición social (pérdida de liderazgo por ejemplo) o la separación de estos objetos ( la separación se vivencia  como pérdida) con manifestaciones fisiológicas características como: llanto o deseos de llorar, hipersecreción de glándulas de la cara (lagrimal, mucosas, serosas), expresión facial característica (cejas y  comisura labial en posición oblicua hacia abajo, frente y entrecejo arrugados), bradipsiquia, pensamientos recurrentes sobre la pérdida,  aislamiento o búsqueda de apoyo.

La tristeza, como todas las emociones, viene programada de forma innata en el SISTEMA LÍMBICO, desde donde parten los estímulos hasta el hipotálamo, en el que  se activan centros vegetativos y hormonales que provocaran las manifestaciones fisiológicas descritas.

La tristeza dura mientras la persona se sienta en situación de pérdida, pero normalmente tendemos a aceptar esta pérdida en días, semanas y a lo sumo 2 meses (la duración depende de la importancia del objeto perdido); cuando empezamos a resignarnos y conformarnos,  buscamos  sustitutos del objeto perdido, que llenará el vació que había dejado la pérdida. Al cabo de unos meses se espera que este estado de tristeza normal comience a desaparecer lentamente y la persona recobra los deseos de disfrutar de la vida, renace la esperanza, el  optimismo, la energía y desaparecen los pensamientos de minusvalía.

No hay un consenso sobre la función adaptativa de la tristeza, pero el autor de este escrito piensa que sirve para hacer una re-adaptación o ajuste de nuestras creencias, conductas y mecanismos de defensa (recomendamos leer el trabajo titulado CRISIS en el blog:   www.drricardocastro.blogspot).

DEPRESIÓN

En medicina y en psicología hablamos de DEPRESIÓN cuando hay un trastorno mental, cuando  ya la tristeza no es normal si no  patológica. La tristeza pasa a ser depresión cuando se experimentan cambios cognitivos,  somáticos , conductuales, afectivos y sociales que duran varias semanas, meses o años.

1)      Cambios cognitivos: pensamientos persistentemente  negativos (pesimismo, muerte, minusvalía, hipocondriasis) hipomnesia,  hipoprosexia y dificultad para orientarse en el tiempo. Indeciso.Ideas suicidas.

2)      Cambios somáticos u orgánicos: hiporexia (falta de apetito),  insomnio, disminución del deseo sexual, dolores musculares (cuello, cabeza, espalda, miembros, etc.), molestias digestivas (epigastralgia, estreñimiento, dolor abdominal),  opresión torácica, manos frías, palidez, ojeras (coloración oscura del párpado inferior), pérdida de peso, etc.

3)      Cambios conductuales: adinamia, hipobulia, falta de iniciativa, cansancio, lentitud. Puede llegar a la inacción.

4)      Cambios afectivos: bajo estado de ánimo, tristeza,  anhedonia,  sentimientos  de soledad, de vació,  de incapacidad, de infelicidad, de sufrimiento. También es frecuente la ansiedad y la irritabilidad.

5)      Cambios sociales:  pierde interés en las reuniones sociales, se  aísla, no desea comunicarse,  lo notan callado, ensimismado.

CLASIFICACIÓN

Según la gravedad, una depresión puede ser:  Leve, moderada o grave

La ESCALA DE HAMILTON PARA LA DEPRESIÓN es la más usada para clasificar este trastornos en leve, moderado o grave.   Pueden verlo en el siguiente contacto:                                       http://www.meiga.info/escalas/depresion-escala-hamilton.pdf

A.      LEVE: grosso modo,  un trastorno depresivo es leve cuando los síntomas no son tan intensos y la persona puede realizar sus labores habituales sin mucha dificultad.

B.      MODERADO: los síntomas y signos son más intensos, de manera que el o la  paciente debe hacer un esfuerzo mental  para realizar sus labores habituales y siente  que ya no le son tan gratas como antes, ademas tiene menos interés por sus entretenimientos. Pero no está totalmente inactivo. 

C.      GRAVE: los síntomas son tan intensos que no le permiten   realizan casi ninguna labor, no obtiene placer alguno por nada, no tiene voluntad ni energía para arreglarse, asearse, comer. Tiene deseos  de muerte permanente o delirios nihilistas y/o alucinaciones auditivas  (en este caso se dice que tiene una DEPRESIÓN PSICÓTICA). En ocaciones puede llegar a un estado catatónico con riesgo de muerte.

El DSM  IV clasifica a los TRASTORNOS DEPRESIVOS en:

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

La edad promedio de inicio es la tercera década de la vida, se instaura en días o semanas y termina también en días o semanas.

TRASTORNO BIPOLAR , episodio actual depresivo.

TRASTORNO DISTÍMICO

Este TRASTORNO DISTÍMICO se caracteriza por un estado de ánimo depresivo de muy larga evolución (2 años o más) con intervalos libres de síntomas de pocos días o semanas , con muchas de las características de un trastornos depresivo mayor pero menos intensos, mas duradero  y con menos síntomas somáticos . Tiene un inicio insidioso lento, progresivo .

TRASTORNO DEPRESIVO DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA:

Muchas enfermedades médicas pueden causar alteraciones del humor  como:

ü  Enfermedades  neurológicas degenerativas: Parkinson, Demencia y Corea de Huntington.

ü  Enfermedades vásculo-cerebrales

ü  Enfermedades metabólicas:

ü  Enfermedades carenciales

ü  Enfermedades endocrinas: hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, Cushin

ü  Infecciones víricas: heptitis, VIH,  mononucleosis, etc

ü  Tumores malignos

TRASTORNO DEPRESIVO DEBIDO A USO DE SUSTANCIAS:

Los trastornos depresivos pueden asociarse a consumo de sustancias, entre ellas: opiáceos, sedantes hipnóticos, reserpina y asteroides. También la abstinencia de ciertas sustancias como: alcohol, cocaína, benzodiazepinas, anfetaminas, morfina y similares.

TRATAMIENTO

ORIENTACIÓN: Primero  le resumiremos  en pocas palabras sus síntomas y sus opiniones (del paciente) para que él esté seguro de que lo comprendimos y entendemos su sufrimiento. Sentirse entendido lo aliviará.  Seguidamente, adaptándonos  al  nivel cultural del paciente y sus familiares, es necesario informarles las características del trastorno (síntomas, evolución, pronóstico y tratamiento)  buscando  con ello que se impliquen en el plan terapéutico.  Debemos asegurarnos que han comprendido bien nuestra información, para ello le solicitaremos que nos haga (n) un recuento de lo que entendieron y si tienen alguna duda. Muchas veces los pacientes no se atreven a pedir que se les aclare los puntos que no entendieron.  Es bueno tener a mano alguna orientación  escrita que brindarle a los pacientes, para que chequeen en su casa, pero tambien se le puede indicar que busquen información por internet, y cada vez que el paciente venga a consulta se constatará si está bien informado. La mayoría de los pacientes no cumple los tratamientos por falta de conocimiento de lo que tiene. Un paciente que conoce su problema es un buen aliado.

Antes de iniciar un tratamiento, farmacológico y/o psicoterapia, es importante averiguar si existen acontecimientos vitales estresantes (situación de pérdida real o  mal interpretada por el paciente)  y evaluar si estamos ante una respuesta  normal (tristeza normal ) o si se trata un trastorno depresivo, consumo de sustancias, fármacos o enfermedad médica.

A los  pacientes con trastorno bipolar, depresión u otra enfermedad psiquiátrica previas de larga evolución, se tratan como casos crónicos.

Si no existe historia psiquiátrica previa se evalúa el grado de interferencia con su funcionamiento social, laboral o académico y si la intensidad del cuadro es leve no se prescriben fármacos, se hace un seguimiento frecuente para observar si el cuadro cede espontáneamente.

En los cuadros con síntomas persistentes o severos se indica psicoterapia,  fármacos, Terapia Electro-convulsiva (TEC) y Estimulación Magnética Transcraneal (EMTr). En estos casos la detección temprana y tratamiento precoz, disminuyen la gravedad y las complicaciones. 

Las técnicas psicoterapeúticas más efectivas son:

Terapia cognitiva

Terapia conductual: relajación muscular , entrenamiento respiratorio, ejercicio físico diario progresivo.

Terapia cognitivo-conductual

Los fármacos más efectivos son:

I S R S: Paroxetina, Sertralina, Fluoxetina, escitaloprán.

TRICÍCLICOS: Imipramina, Clorimipramina.

BENZODIAZEPINAS: Alprazolán, Clonazepán, Lorazepán.

En pacientes con Trastorno Bipolar se deben usar con cautela los medicamentos antidepresivos, ya que pueden precipitar un episodio maníaco, en cuyo caso se recomienda usar  un estabilizador del humor.

ESTABILIZADORES DEL HUMOR: la  lamotrigina es el estabilizador del humor más recomendados cuando existe un episodio depresivo en un paciente con trastorno bipolar.  

Si hay síntomas psicóticos como ideas delirantes o alucinaciones,  se debe usar ANTIPSICÓTICOS (haloperidol, olanzapina, risperidona o clozapina).

T  E  C

La terapia electro-convulsiva esta indicada cuando hay:

ü  Serio riesgo suicida

ü  Cuadro catatónico

ü  Síntomas psicóticos

ü  Depresión en una embarazada.

ü  Episodio mixto (síntomas maníacos sobrepuestos a los síntomas depresivos)

ü  Depresión grave que no cede con fármacos.

ü  Respuesta favorable previa al TEC. Es decir, si un  paciente ha sido tratado previamente con  TEC y su respuesta fue favorable, se prefiere este tratamiento.

E   M  Tr

La estimulación magnética transcraneal  es un tratamiento reciente que ha mostrado efectividad  en las depresiones moderadas,  en las embarazadas (para evitar el uso de fármacos) y en las personas que no desean recibir medicamentos, por los efectos indeseables de estos.  

   

SE DEBE REFERIR A PSIQUIATRÍA O AL PSICÓLOGO CON ENTRENAMIENTO EN CLÍNICA, CUANDO:

ü  Existe riesgo suicida

ü  Tiene síntomas psicóticos

ü  Existe una discapacidad importante

ü  Depresión moderada o grave

ü  Se sospecha de un trastorno bipolar

ü  Requiere de psicoterapia específica

ü  Existe un trastorno de personalidad

ü  El médico no está capacitado para tratarlo

ü  Paciente embarazada con cuadro depresivo.

Bibliogrfía

1. Clark, D. Beck, A. Ansiedad. Ed. Desclée. Bilbao 2012
2. A P A.DSM-IV-AP. Barcelona:Masson; 1997
3. Hales, R. DSM-IV: Tratado de Psiquiatría. 3ra Ed. Masson. 2000

4.      Lou, S. Comorbilidad ansiedad-depresión: orientación diagnóstico-terapéutica. Monografías. Hospital Miguel Servet. Zragoza. 2005

5. OMS.  CIE-10.  Madrid: Meditor; 1992.
6.  Martínez, P.A. Sáiz Martínez et al , Trastornos de ansiedad en atención primaria. JANO EXTRA DE OCTUBRE DE 2008. N.º 1.714.www.jano.es
7. Wachtel, P.: La comunicación terapeútica. Ed. Desclée.Bilbao, 1996.

ANSIEDAD

ANSIEDAD NORMAL Y PATOLÓGICA

Esta guía se ha elaborado pensando en un estudiante de medicina que se inicia en los estudios de psicopatología y psiquiatría. Contiene los conocimientos básicos para que el estudiante o el médico general  puedan diferenciar,  en un paciente ansioso, cuando se trata de algo normal y cuando es anormal, de manera que tengan suficientes elementos de juicio para decidir si debe ser tratado por ellos mismos, cómo tratarlo o si debe referirlo a un psiquiatra o a un psicólogo clínico.

Los trastornos de ansiedad son muy frecuentes (20 a 30 por ciento de la población presenta algún trastorno de ansiedad)  mas sin embargo  pasan desapercibidos,  bien porque el paciente solo reporta los síntomas somáticos,  bien porque el médico no está preparado para detectar estas patologías. Se estima que un 60 % de estos trastornos  son incorrectamente diagnosticados. Esto trae como consecuencia un sufrimiento innecesario para pacientes y sus familiares; disminución del rendimiento social, laboral y académico; gasto excesivo en medicamentos y exámenes para-clínicos;  consumo exagerado fármacos; riesgo de hábitos insalubres (uso de tabaco, alcohol, marihuana, Etc.) e incremento del riesgo suicida.

Es imperativo que un médico  clínico sepa  abordar correctamente a los pacientes con ansiedad.

MIEDO Y ANSIEDAD

El miedo es  una alarma emocional  primitiva, en respuesta a un peligro presente (real), caracterizado por una intensa activación general del sistema nervioso y endocrino, que genera una conducta de huida.

La ansiedad es consecuencia del miedo, orientada hacia el futuro,  caracterizada por  la incontrolabilidad  con respecto al peligro (real o imaginado), que se acompaña de síntomas y signos variados y genera una conducta de evitación o de parálisis. 

 

SÍNTOMAS y SIGNOS:    

1. FISIOLÓGICOS
2. EMOCIONALES Y AFECTIVOS
3. COGNITIVOS
4. CONDUCTUALES
5. SOCIALES

FISIOLÓGICOS:  motores  y  vegetativos

Motores: hipertonía, temblor, calambres, espasmos, dolor muscular (cuello, dorso, miembros,cefalea), voz temblorosa

Vegetativos: taquicardia;  manos y pies fríos; dolor abdominal o epigastralgia;  pirosis; midriasis; boca y garganta secas; nauseas; hiperventilación que puede causar alcalosis  con hipocalcemia y tetania (manos de comadrona); diaforesis . Insomnio.

EMOCIONALES Y AFECTIVOS: 

  Sensación predominante  de miedo, de amenaza, pero puede estar mezclada con ira y/o tristeza

COGNITIVOS:

 Aprensión; atención  y memoria dirigidas a la amenaza, que no permite un juicio adecuado: solo encuentra premisas que confirmen su hipótesis de estar amenazado. Frecuentes ideas amenazantes. Dificultad para buscar ideas alentadoras.  Pensamientos catastróficos, preocupación.

CONDUCTUALES: 

 Depende de la cognición y emoción predominantes: si  piensa en que no tiene recursos para enfrentarse, tendrá una conducta de evitación o parálisis (reacciones primitivas  como vahídos, pseudoconvulsiones)   pero si cree que puede salir vencedor,  la conducta será de  enfrentamiento.

SOCIALES:

 Aislamiento social   o búsqueda de apoyo en otras personas. Dependiendo de la personalidad puede aparecer agresividad, histrionismo, agresión pasiva, dependencia, etc

La escala de Hamilton para la ansiedad clasifica  los síntomas en:

 ANSIEDAD PSÍQUICA: aprensión, insomnio, temores, tristeza, dificultad para concentrarse, etc

 ANSIEDAD SOMÁTICA:  cardiovasculares, musculares, respiratorios, digestivos, urinarios, sensoriales

BASES BIOLÓGICAS

Los síntomas de ansiedad reflejan la activación  del sistema nervioso  vegetativo y endocrino, mediados por  el hipotálamo .

VEGETATIVO: Tradicionalmente se acepta que el sistema simpático es el causante de la mayoría de las manifestaciones vegetativas de la ansiedad, pero no se debe descartar que el parasimpático  aporte buena parte las molestias, por ejemplo los cólicos.

ENDOCRINO : Los fenómenos más estudiados son : el incremento de la ACTH,  de las hormonas glucocorticoideas  y el incremento de la  adrenalina y noradrenalina.

SISTEMAS DE NEUROTRANSMISORES

SISTEMA SEROTONINÉRGICO: el bloqueo de receptores de serotonina se asocia a la ansiedad, por ello se han utilizado los ISRS.

SISTEMA GABA: un grupo contiene receptores de benzodiazepina que aumentan los efectos inhibidores del GABA

SISTEMA NORADRENÉRGICO:  al activarse se produce un incremento del tono simpático, con aumento de la FC, TA, broncodilatación, dilatación pupilar, temblor, mayor aporte de sangre a los músculos, etc. por lo que se han usado los bloqueadores beta-adrenérgicos.

HORMONA LIBERADORA DE ACTH: incrementa la producción de cortisol

ANSIEDAD NORMAL VS. ANORMAL

ANSIEDAD NORMAL

• SURGE ANTE UN PELIGRO REAL
• SU INTENSIDAD ES  COHERENTE CON LA MAGNITUD DEL PELIGRO
• ES ADAPTATIVA, YA QUE PERMITE SOLVENTAR SITUACIONES AMENAZANTES.
• TERMINA CUANDO TERMINA LA AMENAZA
• EVALÚA  OBJETIVAMENTE LAS AMENAZAS, LOS RIESGOS Y LAS HABILIDADES PARA AFRONTARLOS.

ANSIEDAD PATOLÓGICA

• NO TIENE  UNA CAUSA LÓGICA.
• NO TIENE COHERENCIA CON LA MAGNITUD DEL PELIGRO
• DETERIORA EL FUNCIONAMIENTO  ADAPTATIVO
• PERSISTE Y SE  PROLONGADA EN EL TIEMPO
• ANTICIPA AMENAZAS  (FALSAS ALARMAS) Y NO TIENE CAPACIDAD DE IDENTIFICAR  SUS HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO.
• HIPERSENSIBILIDAD  A LOS ESTÍMULOS : estímulos relativamente  leves provoca respuestas intensas de ansiedad.

LA ANSIEDAD ANORMAL  O PATOLÓGICA SE OBSERVA EN:

1. Trastornos de ansiedad
2. Trastorno de ansiedad por separación
3. Ansiedad inducida por sustancias
4. Otros trastornos mentales o médicos que cursan con ansiedad patológica.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Conforman un grupo de trastornos mentales caracterizados por manifestaciones intensas de ansiedad o angustia sin un estímulo que la justifique, que se presenta de forma crónica o recurrente . Denominadas originalmente “neurosis de ansiedad” por Freud en 1895 .

Categorías más importantes:

• CRISIS DE ANGUSTIA (ATAQUES DE PÁNICO)
• TRASTORNO DE  ANSIEDAD  GENERALIZADA
• FOBIAS :  SOCIAL  Y  ESPECÍFICA
• TRASTORNO OBSESIVO –COMPULSIVO
• TRASTORNO  POR ESTRÉS  POSTRAUMÁTICO

CRISIS DE ANGUSTIA (ATAQUES DE PÁNICO)

 

Crisis intensas de angustia que dura de 15 a 45 minutos (taquicardia, sensación de ahogo, dolor torácico, manos frías, garganta seca, miedo intenso a morir,  intranquilidad, agitación) Evoluciona por crisis recurrentes inesperadas y no está desencadenada por un estímulo identificable.                                                                     Se puede confundir con angor, I M, crisis de asma, hipertiroidismo, etc.

TRASTORNO DE  ANSIEDAD  GENERALIZADA

Manifestaciones clínicas de ansiedad de forma continua por un período mayor a 6 meses. 

Es uno de los trastornos más frecuentes en las mujeres (también se ve en hombres) .                                       La enfermedad parece seguir un curso fluctuante, en el que se dan recuperaciones espontáneas y meses o años más tarde tener  una recaída.  Es frecuente que se presenten síntomas depresivos concomitantes y en oportunidades se hace dificil decidir el diagnóstico entre trastorno depresivo y Trast. de ansiedad, aunque para efectos del tratamiento no tendría mayor importancia, ya que se usan antidepresivos y psicoterapia cognitivo-conductual para ambos procesos y si hay insomnio (que lo hay la mayoría de las veces) el tratamiento es igual en ambos casos.

F Ó B I A S

Una FOBIA se define como un miedo persistente e irracional a un objeto, actividad o situación específicos, que provoca un deseo imperioso de evitar dicho objeto, actividad o situación (es decir, estímulo fóbico). El sujeto es capaz  de reconocer que el miedo es excesivo o irracional en proporción a la peligrosidad real del objeto, actividad o situación.

tipos más frecuentes:

Agorafobia: (ágora=plaza pública) aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia puede no disponerse de la ayuda esperada. Es el caso del miedo a quedar atrapada (o) enun  ascensor, en un  autobus o miedo a cruzar una plaza.

Fobia social:Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás.  Personas que no pueden hablar en público, por ejemplo.

Fobia espacífica: Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o  situación específicos (p. ej.,precipicios, animales, administración de inyecciones, visión de sangre, presenciar discusiones).

TRASTORNO  OBSESIVO-COMPULSIVO

OBSESIÓN: Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intruso y causan ansiedad.   La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, reconoce que son el producto de su mente y que no son lógicos, pero no logra interrumpirlos.

COMPULSIÓN: comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo  a ciertas reglas que debe seguir estrictamente.  Reconocido, por el paciente, como anormal.

TRASTORNO  POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás y ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos.                                                                                                                                                                          El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente  a través de una (o más) de las siguientes formas:

1) recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones

2) sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen terror.

3) el individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo

4) malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.

5) respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos  que  recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático, como taquicardia, diaforesis, insomnio, temblor, manos frias, etc.

No todos los investigadores están de acuerdo en que el trastorno por estrés postraumático pertenezca al grupo de los trastornos de ansiedad. Aunque la ansiedad es el síntoma  predominante, también lo son la depresión y los estados de disociación.

TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN

 

  Propia de niños o adolescentes, que presentan ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto, concerniente a su separación respecto del hogar o de las personas con quienes está vinculado .                     Ejemplo: Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separación respecto del hogar o de las principales figuras vinculadas.

TRASTORNO DE ANSIEDAD POR USO DE SUSTANCIAS

Muchas sustancias provocan manifestaciones de ansiedad o angustia, como:

• Fármacos simpaticomiméticos, broncodilatadores
• Corticoides
• Antipsicóticos.
• Hormonas tiroideas
• Anfetamina, metilfenidato
• Comidas: comida china, salchicahas,  café
• Sustancias de recreación o abuso: cocaina
• Abstinencia de alcohol, opiáceos, o uso crónico de estos.

TRASTORNO DE ANSIEDAD DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA

Muchas enfermedades  provocan manifestaciones de ansiedad o angustia, como:

• Hipertiroidismo
• Feocromocitoma
• Menopausia
• Sindrome premenstrual
• Prolapso de la valvula mitral
• Asma bronquial
• Insuficiencia coronaria
• Enf. de Parkinson
• Etc.

E P I D E M I O L O G Í A

Son los problemas psiquiátricos mas frecuentes: 25 a 30 %  de la población

A lo largo de la vida el 20% de la población presentará algún cuadro de ansiedad anormal

Son más frecuentes  en mujeres que en hombres

En nuestro medio no cotamos  con estudios  epidemiológicos.

La mayoría acude primero a las  consultas  de medicina general  con síntomas físicos.

El 60 %  es  incorrectamente  diagnosticado.

Solicitan  atención  de forma desproporcionada, ocasionando gastos innecesarios.

TRATAMIENTO

ORIENTACIÓN: Primero  le resumiremos  en pocas palabras sus síntomas y sus opiniones (del paciente) para que él esté seguro de que lo comprendimos y entendemos su sufrimiento. Sentirse entendido lo alivirá.  Seguidamente, adaptándonos  al  nivel cultural del paciente y sus familiares, es necesario informarles las características del trastorno (síntomas, evolución, pronóstico y tratamiento)  buscando  con ello que se impliquen en el plan terapéutico.  Debemos asegurarnos que han comprendido bien nuestra información, para ello le solicitaremos que nos haga (n) un recuento de lo que entendieron y si tienen alguna duda se le aclara. Muchas veces los pacientes no se atreven a pedir que se les aclare los puntos que no entendieron.  Es bueno tener a mano alguna orientación  escrita que brindarle a los pacientes, para que chequeen en su casa,  también se le puede indicar que busquen información por Internet, y cada vez que el paciente venga a consulta se constatará si está bien informado. La mayoría de los pacientes no cumple los tratamientos por falta de conocimiento de lo que tiene. Un paciente que conoce bien su problema tiene mejor pronóstico.

Antes de iniciar un tratamiento, farmacológico y/o psicoterapia, es importante averiguar si existen acontecimientos vitales estresantes y evaluar si estamos ante una respuesta adaptativa normal (ansiedad normal) o si se trata un trastorno de ansiedad, consumo de sustancias de  fármacos o enfermedad médica.

A los  pacientes con trastornos de ansiedad, depresión u otra enfermedad psiquiátrica previas de larga evolución, se tratan como casos crónicos.

Si no existe historia psiquiátrica previa se evalúa el grado de interferencia con su funcionamiento social, laboral o académico y si la intensidad del cuadro es leve no se prescriben fármacos, se hace un seguimiento frecuente para observar si el cuadro cede espontáneamente.

En los cuadros con síntomas persistentes o severos se indica psicoterapia y fármacos. En estos casos la detección temprana y tratamiento precoz  disminuyen la gravedad y las complicaciones. 

Las técnicas psicoterapeúticas más efectivas son:

• Terapia cognitiva
• Terapia conductual: relajación muscular, desensibilización sistemática , entrenamiento respiratorio, ejercicio físico diario, terapia de exposición (fobias), inoculación gradual de estrés (trast. Por estrés postraumático)
• Terapia cognitivo-conductual

Los fármacos más efectivos son:

• I S R S: Paroxetina, Sertralina, Fluoxetina, escitaloprán.
• TRICÍCLICOS: Imipramina, Clorimipramina.
• BENZODIAZEPINAS: Alprazolán, Clonazepán, Lorazepán.
• BLOQUEANTES BETA-ADRENÉRGICOS: Propranolol (mejora la taquicardia  y temblor)

Los ISRS y los tricíclicos se indican de uno a tres años, las benzodiazepinas por uno a dos meses.

Los fármacos denominados “naturales” o “naturistas” como los preparados de belladona, beleño, pasiflora, valeriana,etc.  no han demostrado efectividad para el tratamiento de los trastornos de ansiedad

 Natural Medicines Comprehensive Database concluye que: “es insuficiente la evidencia para hacer una determinación de la eficacia y beneficios”

SE DEBE REFERIR A PSIQUIATRÍA O AL PSICÓLOGO CON ENTRENAMIENTO EN CLÍNICA, CUANDO:

• ü  Existe riesgo suicida
• ü  Existe una discapacidad importante
• ü  Tiene más de 3 meses sin mejoría
• ü  Requiere de psicoterapia específica
• ü  Existe un trastorno de personalidad
• ü  El médico no está capacitado para tratarlo

Bibliogrfía

1. Clark, D. Beck, A. Ansiedad. Ed. Desclée. Bilbao 2012
2. A P A.DSM-IV-AP. Barcelona:Masson; 1997
3. Hales, R. DSM-IV: Tratado de Psiquiatría. 3ra Ed. Masson. 2000
4. OMS.  CIE-10.  Madrid: Meditor; 1992.
5.  Martínez, P.A. Sáiz Martínez et al , Trastornos de ansiedad en atención primaria. JANO EXTRA DE OCTUBRE DE 2008. N.º 1.714.www.jano.es
6. Wachtel, P.: La comunicación terapeútica. Ed. Desclée.Bilbao, 1996.