lunes, 23 de noviembre de 2009

ESTRÉS Y ANSIEDAD

ESTRÉS Y ANSIEDAD

La palabra “estrés” se usó primero en ingeniería para designar el área de la estructura sobre la que se aplica la carga (Lazarus, 2000), de allí se aplicó a la fisiología, la psicología y la sociología por el médico Hans Selye, investigador de origen austro-húngaro.
En fisiología y Psicología estrés es la reacción ante una amenaza, a la que se le llama agente estresante o estresor.
Su función es preparar para la defensa: enfrentándose o escapando.
Hans Selye, en la Universidad McGill (Montreal)  inyectó diversos preparados a ratas de laboratorio y al realizarle el estudio de tejidos y órganos encontró que cualquier daño (inyección o trauma) que aplicara al animal provocaban siempre las mismas alteraciones, que incluían: hipertrofia de las glándulas suprarrenales, atrofia del timo, bazo y nódulos linfáticos y ulceras de estómago y duodeno. Lo cual significaba que cualquier agente estresante producía incremento de las hormonas esteroideas, de las catecolaminas e inhibía el sistema inmunitario.
Selye (1927) describió el Síndrome General de Adaptación. Situación en la que el organismo realiza una esfuerzo para adaptarse. Se desarrolla en 3 fases:
1. Alarma
2. Resistencia
3. Agotamiento
Alarma: se produce liberación de hormonas: adrenalina (catecolaminas) y  esteroides (cortisol) que aumentan la frecuencia cardíaca , la resistencia vascular , frecuencia respiratoria, el aporte y consumo de energía (glucosa)  y oxigeno por el músculo, etc. preparando al organismo para la acción.  Resistencia: se mantiene la alarma por algún tiempo para enfrentar la amenaza, produciendo tensión muscular, hipervigilancia, etc.
Agotamiento: las reservas  del organismo disminuyen,  lo que lo hace más susceptible a enfermedades en general e infecciones (herpes, ulcera gastroduodenal por Ej.) o a trastornos mentales (depresión, ansiedad, psicosis).
TRAUMA
Trauma. Lazarus (1999) identifica el trauma como una respuesta intensa de estrés, donde la persona es incapaz de funcionar sin ayuda, puesto que su integridad psicológica ha sido dañada. La persona entra en shock psicológico y queda aturdida.
La gravedad depende del tipo de suceso y los recursos psicológicos del individuo.
A N S I E D A D
La respuesta psicológica ante el estrés es la ansiedad, la cual desencadena mecanismos de defensa o de afrontamiento para hacer frente a las amenazas: reales o imaginadas.

ESTRESORES                                                                                                                                        A las situaciones o estímulos que provocan un estrés se les lama estresores
Los estresores pueden ser:
1. Únicos
2. Recurrentes
3. Continuos
4. Múltiples


1.Únicos:
a. Desastres naturales, como un terremoto,
b. Desastres      accidentales, como un volcamiento o incendio
c.  Desastres    provocados, como un atraco, secuestro, violación, etc.
 
2. Recurrentes:
a. Problemas económicos, para los finales  de mes muchas personas siempre se  quedan sin dinero  
b. “ “ estacionales, los agricultores que tienen problemas siempre por la misma estación del año 


3. Continuos:
a. Conflictos familiares
b. “ “ laborales
c. “ “ escolares
(“el mismo problema todos los días”)
4. Múltiples :
(“los mismos problemas todos las días” )

SÍNTOMAS
1. Motores
2. Vegetativos
3. Cognitivos
4. Emocionales
5. Conductuales

Síntomas motores:
Hipertonía muscular Temblor Tics
Dolor y pesadez muscular
Sensación de tensión Calambres
Inquietud motora: frotar manos, balanceo de miembros, etc.

Sínt. vegetativos:
Digestivos: garganta y boca secas, disfagia, dolor en epigastrio, pirosis, nauseas, cólicos, diarrea, etc.
Cutáneos: rubor o palidez, sudoración de manos y pies,.
Cardiovasculares: palpitaciones.
Respiratorios: sensación de ahogo, disnea, hiperventilación , alcalosis respiratoria con tetania. Tos.
Urinario: polaquiuria, disuria.
Neurológicos: parestesias, vértigo y mareos.
ETC.
Síntomas Cognitivos:
se percibe la situación de acuerdo a la personalidad y experiencias previas. Si no está preparado, anticipa dificultades o tiene ideas catastróficas.
La persona en situación de estrés va a dirigir su atención  selectivamente al agente estresor.
Puede tener ilusiones deformantes de la realidad.
Sínt. emocionales:
el estrés evoca fuertes emociones mediadas por la forma como se evalúa (cognición) al estresor.
La emoción más frecuente suele ser el miedo, pero puede ser la ira u otras emociones complejas: celos, vergüenza, etc.

Sínt. Conductuales:
la conducta está condicionada por la emoción predominante, si es miedo la conducta será evitación y escape, si es ira atacará.
Cuando la persona siente miedo y no puede escapar, se paraliza, se disocia, o tiene una sensación de despersona-lización e irrealidad.
 
CONSECUENCIAS
De no resolverse adecuadamente la situación estresante en plazo perentorio, pueden aparecer enfermedades psicosomáticas, problemas en la conducta social o Trast. por estrés.


Enfermedades  Psicosomáticas:
 Predisposición a padecer Enf. infecto-contagiosas.
 Hipertensión arterial.
 Infarto.
 Ulcera péptica.
 Colitis.
 Cáncer de mama
 Etc.
Consecuencias en la conducta social:
 Comunicación inadecuada.
 Bajo rendimiento
 Conflictos laborales
 Irritabilidad
 Aislamiento
 Abuso de sustancias
 Etc.
                         Trastornos por estrés     (F43 -CIE10)                   
  1.  Trast. por estrés agudo.
  2.  T. por E. Postraumático:     Agudo o Crónico
  3.  T. Adaptativo : Con estado  de ánimo depresivo. Con ansiedad o Con Trast. de comportamiento.         



Trastorno  por estrés agudo Producto de evento traumático intenso, que amenaza la vida o pone en riesgo la integridad personal (del paciente o de un ser querido)  que desencadena síntomas agudos de ansiedad, embotamiento, despersonalización o disociación . Dura de 2 días a 4 semanas.
Trastorno por estrés postraumático El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente como recuerdos que provocan intensa angustia o pesadillas. Puede ser agudo, si dura menos de 3 meses o crónico si dura más..
Trastorno adaptativo Aparecen síntomas emocionales y/o conductuales en respuesta a un estresor identificable : Síntomas: malestar y deterioro de la actividad social o laboral. Puede ser con estado de ánimo depresivo, con ansiedad o mixto. No confundir con duelo.
El Trastorno adaptativo se puede complicar con otros trastornos mentales más o menos severos. Es posible que aparezcan cuadros depresivos o trastornos psicóticos, entre otros.
Diagnóstico diferencial de la ansiedad por estrés:
1) Enfermedad médica primaria
2) Efectos secundarios. de fármacos como simpaticomiméticos.
3) Drogas de abuso y síndrome Abstinencia.como cocaina, alcohol, abstinencia por benzodiazepinas.
4) Trastorno Ansioso primario.
1) Enfermedad médica primaria, como en angina de pecho, infarto, arritmias, broncoespasmo hipertiroidismo, etc.
ENFERMEDAD COMO AGENTE ESTRESOR
La enfermedad supone un estresor para la mayoría de las personas... Su impacto depende de: la personalidad, la edad, el tipo de enfermedad, el apoyo familiar, las condiciones socio -económicas y el trato que le ofrezca el personal de salud..
Personalidad del paciente
Una personalidad dependiente solicitará ayuda exagerada., uno muy independiente negará los síntomas, una pasivo-agresiva saboteará el tratamiento, etc.
Edad del paciente: los pacientes jóvenes suelen causar mas problemas que los adultos, mientras que los ancianos aceptan mejor el diagnóstico.
Tipo de enfermedad Las enfermedades del corazón y las respiratorias producen mucha angustia El cáncer genera depresión Las ETS culpa, vergüenza y negación. Las enfermedades crónicas, como la IRC, lupus, Artritis Reumatoide, etc generan emociones que van cambiando según el curso.
La familia es determinante en la tranquilidad del paciente y su recuperación. Familias conflictivas y ansiosas suelen retardar la mejoría.. La ganancia secundaria también se retrasa el alta..
Ya abordamos la importancia del trato que dispense el personal de salud y las condiciones del hospital ..
Recuperación : Normalmente cuando una persona mejora recupera su bienestar psicológico y social, pero hay raros casos en los que no resulta así. Existen personalidades que prefieren que se les siga tratando como enfermos. Ya los hemos señalado cuando abordamos la RMP .
Síndrome de Lázaro . Se trata de pacientes que habían sido deshauciados (por cáncer, SIDA, enfermedad mental grave, etc) y se recuperaron despues de algún tiempo prolongado, quedando con un sentimiento de vacio y soledad con dificultad para incorporarse normalmente a su medio socio-natural. Se han descrito incluso suicidios , ej. pacientes esquizofrenicos recuperados.
  
CUANDO EL PRONOSTICO DE UNA ENFERMEDAD ES MALO
Qué decir ¿Ocultar el pronóstico al paciente? ¿Comunicarlo crudamente? ¿Comunicarlo de forma individualizada? ¿referirlo al psicólogo o al psiquiatra?
Recomendaciones OMS (1993)
1. Tener un plan
2. Dar el control al paciente en cuanto a que monto se le da la información
3. Averiguar lo que él piensa y siente.
4. Dar tiempo
5. Ofrecer un plan de tratamiento.
Evitar falsas esperanzas
Antes de informar al paciente, el médico debe trazar un plan  ¿cuál es la mínima y la máxima información que se le va a dar de cara a las decisiones y a la seguridad del diagnóstico? Para trazar este plan de información debemos evaluar las condiciones psicológicas y sociales  del paciente, esto debería incluir: A) conocer los rasgos de personalidad,  si es una persona impresionable o si es mas bien sereno.  B) preguntar como ha respondido ante adversidades pasadas, si tarda en recuperarse de situaciones de pérdida o si se recupera pronto. C) evaluar si está presentando trastornos mentales en este momento D) evaluar el riesgo suicida. E) Conocer su entorno familiar y social, para saber el tipo de apoyo con que cuenta.
Permitir al paciente el control de qué y cuándo darle la información. El médico debe averiguar lo que el paciente piensa sobre su enfermedad (por ejemplo, que enfermedad cree que tiene y cuanto toleraría una enfermedad grave), cuales son las emociones y sentimientos al respecto y qué proyectos  tiene el paciente con su vida. Ver hasta que punto la enfermedad va a cambiar sus planes y como repercutirán en su estabilidad mental.    
Hay que darle tiempo para que procese la información que se le va dando para no sobrecargarlo. Si nota que las emociones lo están desbordando se hace una pausa en la información, esperar que asimile lo que se le ha dicho. Por ejemplo si notamos que está haciendo negación del problema (o esta usando otros mecanismos de defensa poco adaptativos) esperar a que se estabilice para poder continuar.
Siempre ofrecerle un plan de tratamiento, el paciente debe sentir que no se le va a abandonar y que estaremos atentos a sus  quejas, que aliviaremos sus dolores, que le daremos apoyo psicológico, etc.
Asegurarle que nunca se le va a dejar solo y que no se permitirá que sufra.
Nunca darle falsas promesas.
Toda la información sobre la enfermedad deben darla los médicos tratantes, pero pueden solicitar asesoría con profesionales del área.
Si el paciente presenta síntomas intensos de ansiedad, insomnio o ideas suicidas, solicite una interconsulta con psiquiatría.



ENFOQUE COGNITIVO DEL ESTRÉS
Richard Lazarus, psicólogo estadounidense (1922-2002), asegura que antes de que la  ansiedad (o cualquier emoción)  aparezca, la persona evalúa automáticamente y de forma inconsciente  lo que está ocurriendo y lo que le puede  suceder como consecuencia del hecho estresante. Desde este punto de vista las emociones como el miedo o la ira estarían mediadas por las cogniciones (pensamientos, recuerdos o imágenes), es decir, que nuestra respuesta emocional estará determinada por la evaluación que hagamos de la amenaza y nuestras posibilidades de solucionarlas, si creemos que la amenaza es grave o si evaluamos que no tenemos mecanismos para enfrentarla,  el impacto y estrés sería mayor que si pensamos que la amenaza no es de tanta importancia o si  creemos que disponemos de buenos mecanismos y recursos para enfrentarla.  Por lo tanto si nos preparamos para un acontecimiento estresante podríamos controlarlo mejor que si nos agarra por sorpresa.

E= Estresor
P= Pensamiento
Em= Emoción
C= Conducta.

                                     E-->P-->Em-->C

La situación estresora es valorada por el sujeto, de acuerdo con su experiencia y recursos, que podrá o no solucionar, y esa evaluación determinará la emoción consecuente que va a provocar una conducta congruente con dicha emoción. Por ejemplo, si la persona evalúa la situación como amenazante, la emoción que sentirá será miedo y la conducta puede ser la huida o el enfrentamiento.   
En el enfoque Cognitivo-mediador-relacional de Lazarus (1999) el dogma básico es que el estrés expresa una relación entre la persona y el medio, que requiere que se juzgue amenazante determinada situación y evalúe la disponibilidad de opciones de manejo de dicha situación.
Hay situaciones amenazantes que afectan de manera universal a todas las personas, como la amenaza a la vida o a la integridad física.  Como la situación de un desastre natural o un grave accidente. Aunque sabemos que han existido personas que han sabido enfrentar esta amenaza con estoicismo, como el caso de los pilotos de guerra japoneses de la segunda guerra mundial, que se lanzaban contra los barcos enemigos para hundirlos aun a costa de sus vidas.  Son personas que se han entrenado mentalmente para enfrentar esta situación y el honor por defender su patria está primero que su propia existencia física.
Hay situaciones amenazantes que afectan de manera relativa a muchas personas, como los problemas financieros, los problemas relacionados con el manejo del tiempo o con las relaciones familiares, etc. De acuerdo a los estudiosos del tema del estrés (Lazarus, Lupien, etc) estos problemas no afectan a todas las personas por igual, es decir que hay personas que sufren más intensamente ante el estrés y ello está relacionado con la personalidad y la preparación psicológica. Pero este tipo de estrés produce (y se calcula que se incrementará) una importante número de pacientes con enfermedades psicosomáticas y trastornos psicológicos, que representan una carga importante para los establecimientos de salud.

EDAD Y ESTRÉS
Los efectos del estrés van a ser diferentes de acuerdo a la edad de quien lo sufre. Los niños, a partir de los 6 a 8 meses, ya dan muestras somáticas y emocionales (tensión muscular, llanto, taquicardia, etc.) cuando son sometidos a "una amenaza". "Una amenaza" a esa edad puede ser un ruido fuerte (recuérdese el caso del pequeño Albert del experimento de Watson ). La ausencia  de la madre o la persona que lo cuidad produce manifestaciones de ansiedad en el lactante de 8 meses a 3 años ;  objetos o animales  que saltan ( o se mueven bruscamente)  y hacen ruido provocan asombro y miedo en estos bebes; maltrato físico  (pegar, pellizcar, empujar, etc.)  también produce manifestaciones ansiosas. Algunas  otras situaciones inesperadas o extrañas provocan también signos de ansiedad en los niños, por ejemplo una persona  familiar  de  una niña de 3 años,  le mostró su dedo meñique lleno de pintura azul (en Venezuela se pinta el dedo meñique cuando se vota) y la niña se puso a gritar llena de horror. Es que los niños tiene menos recursos cognitivos (obviamente) para enfrentar a las situaciones amenazantes y sus mecanismos de defensa están menos estructurados que los de los adultos.
El período de pubertad y adolescencia es considerado una situación de estrés.
Los niños sometidos a estrés frecuentes y prolongados  van a tener  mas posibilidad  de  presentar  rasgos de personalidad neurótica en su vida y a desarrollar mecanismos de defensa menos adaptativos.
Los  adultos mayores son más susceptibles que los mas jóvenes a las situaciones de estrés, tanto en el aspecto psicológico como en el somático. En el aspecto psicológico tienden a entristecer y/o deprimirse con las situaciones estresantes y en el aspecto somático, estas personas suelen desarrollar más trastornos psicosomáticos que los jóvenes.

SEXO Y ESTRÉS
Mujeres y hombres presentan algunas diferencias ante las situaciones estresantes y sus consecuencias. Las mujeres tienden a presentar más efectos emocionales que los hombres, entre ellos depresión y trastornos disociativos-conversivos, además son más vulnerables en la segunda mitad del ciclo menstrual, sobre todo los días previos a la regla.  También el embarazo y puerperio supones una condición de vulnerabilidad al estrés.
    Los hombres tienden a presentar,  mas frecuentemente, trastornos cardiovasculares (Infarto por ejemplo),  comportamientos violentos, consumo de alcohol y otras drogas.  

Recomendamos leer el tema Mecanismos de Defensa en este mismo blog.

ABORDAJE DEL ESTRÉS PSICOLÓGICO POR PARTE DEL MÉDICO

Es fundamental que el médico descarte primero la presencia de una enfermedad médica, es decir que se asegure que no se trata de una patología orgánica. Una vez que esto se descarte el médico debe comprender lo que le está ocurriendo a su paciente, evaluar los posibles detonantes del estrés, queremos decir los posibles estresores y las cargas cognitivas que se están produciendo en la personas, para así ayudarlas a entender lo que les está ocurriendo y de esta manera organizar sus ideas y emociones. Es un error muy frecuente por parte de muchos médicos conformarse con decirle al paciente: -no se preocupe, eso no es nada, solo tiene "un estrés",  ya que esto no resuelve el problema de fondo y confunde más al sujeto y a sus familiares. No es ético indicarles fármacos "naturistas" u otros procedimientos que no tengan una comprobada efectividad, ya que les hace perder tiempo, dinero y confianza. . 
La terapia cognitivo-conductual ha sido la técnica psicoterapéutica que ha mostrado mayor efectividad para prevenir y tratar el estrés. Pero existen otras técnicas que se han usado con éxito, por ejemplo la terapia de la conducta y recientemente las llamadas terapias de tercera generación. También es beneficioso entrenar a la persona en relajación muscular, en ejercicios  físicos  (caminatas, trote, natación, bailo-terapia, bicicleta). Las actividades religiosas han demostrado ser reconfortantes. 
El uso de fármacos ansiolítico (como las benzodiacepinas) solo se justifica si el paciente está desbordado por emociones negativas, como la ansiedad extrema, la ira incontenible o una profunda tristeza. 
En las últimas décadas se vienen  usando, para tratamiento de cuadros por estrés muy  intensos los Inhibidores de la re-captación de la serotonina (ISRS), pero aconsejamos al médico general que deje esta decisión a un médico experto en estos casos, ya que son fármacos de difícil manejo. 
En última instancia refiera al paciente a un psiquiatra o a un psicólogo  con entrenamiento clínico.       

Bibliografía
APA, DSM IV. Masson, Barcelona 1990
Castro, R. Taller para el control del estrés. Calabozo. 1991
Clark, D. Beck, A. Terapia cognitiva para trastornos de ansiedad. Ed. Desclée.Bilbao. 2012.
Lazarus, R. Estrés y emoción Manejo e implicaciones en nuestrta salud. Ed. Desclée. Bilbao 2000
López-Ibor,J. Lecciones de Psicología Médica. Masson. Barcelona. 1999
Rosales, J. Psicología de la Salud. Pirámide. Madrid 2004

2 comentarios:

  1. Muy completo y muy interesante la entrada. Nos parece una buena introducción al tema.
    Desde la terapia de pareja consideramos que es importante no solo atender a la persona que vive el estrés y la ansiedad, sino también a su entorno inmediato que son pareja, familiares y amigos cercanos.

    Saludos desde México.

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    1. Muy agradecidos por su comentario. Lo consideramos muy oportuno y lo tendremos en cuenta.

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