sábado, 9 de marzo de 2013

EXAMEN MENTAL





El presente trabajo va dirijido al estudiante de medicina que se está iniciando en los estudios de psicopatología. Está realizado  como una  guia elemental  que le permita  evaluar de forma práctica y sencilla  un paciente con trastornos mentales y del comportamiento.
Debe estudiar previamente el trabajo PSICOPATOLOGÍA publicado en este mismo Blog.

El examen mental es una técnica que deberia  manejar todo médico clínico, ya que le permitirá tener un diagnóstico mas preciso sobre los síndromes psiquiátricos de su paciente.  Se realiza despues de haber obtenido sufiente información sobre el motivo de consulta y la evolución  de los síntomas y signos que presenta. 

Se debe realizar, en lo posible, en condiciones de comodidad,  tanto para el paciente como para el médico. Decimos “en lo posible”, porque sabemos que son muchas las situaciones en las cuales los ambientes (por ejemplo salas de emergencia)  no permiten esta mínima comodidad.

 Es iportante que el paciente sienta que se le presta atención, se le respeta, se le trata con dignidad y cofidencialidad.  No es conveniente utilizar el celular mientras se entrevista al paciente.  Es necesario ademas que se disponga de suficiente tiempo.

Puede ir tomando sus notas durante la entrevista o redactar el examen al terminar, pero no deje de atender al paciente mientras escribe.

Un examen mental  básico debe contener los siguientes elementos:


APARIENCIA Y ACTITUD DEL PACIENTE:


Como luce el paciente:  su aspecto,  su actitud general, aseo, pelo, vestimenta, olor,  atuendo y arreglo.  Biotipo. Lesiones visibles.

Actitud hacia el ambiente, hacia otras personas, hacia el médico. SI  se aprecia tranquilo, tenso, lento, callado, inquieto, hostil, irritable, molesto, amenazante, dramático, seductor, indiferente, titubeante, ansioso,  colaborador, etc.

CONCIENCIA:


Si está conciente y toma contacto con el entorno y con el entrevistador o si se aprecia obnubilado, somnoliento, letargia,  estuporoso o en coma.

En algunos cuadros clínicos en paciente puede estar HIPERVIGIL, es decir demasiado alerta.

LENGUAJE  Y  HABLA:


Debemos asegurarnos que el paciente nos  comprende.  Nos daremos cuenta cuando lo saludamos y nos presentamos, pero ademas podemos preguntarle si nos está entendiendo u oyendo bien.  Si nos parece que no nos comprende podemos darle algunas órdenes sencillas, como por ejemplo que levante una mano,  cierre los ojos o abra la boca.  Si el paciente no nos está entendiendo es posible que presente una AFASIA ( AFASIA SENSITIVA O DE COMPRENSIÓN), de ser asi debemos realizar un examen mas minuscioso del lenguaje. (revise la entrada AFASIA en este mismo blog)

Luego de asegurarnos que el paciente nos comprende,  le pediremos que nos diga el nombre de algunos objetos. Se le muestra, por ejemplo una llave, bolígrafo, moneda, etc y se le pide que nos diga el nombre del objeto,  si el paciente tiene dificultad en dar los nombres requeridos debemos sospechar de una AFASIA MOTORA (DE EXPRESIÓN)  y realizart un examen del lenguaje con mas detenimiento.

SI EL PACENTE PRESENTA UNA AFASIA  O UN TRASTORNO DE CONCIENCIA,   EL RESTO DEL EXAMEN MENTAL  VA  A RESULTAR MAS COMPLICADO  Y DE DIFICIL INTERPRETACIÓN.

El habla es la expresión fonética del lenguaje. Debemos observar la velocidad: si es muy rápido (TAQUIPLALIA) o lento (BRADIPLALIA).   La cantidad: si es muy abundante (LOGORREA) o  si no habla (MUTISMO).  La pronunciación: si tiene difilcultad en pronuciar las palabras (DISARTRIA). El volumen: muy alto o muy bajo.

ORIENTACIÓN


 Se debe explorar si la persona conoce en qué lugar se encuentra y en qué momento, para ello se le pregunta si sabe que hora,  dia, mes y  año es, si no sabe se dice que presenta una DESORIENTACIÓN EN TIEMPO; ademas se le pregunta en que lugar se encuentra  y si no responde adecuadamente se dice que presenta una DESORIENTACIÓN EN ESPACIO.

MEMORIA


Se debe explorar la memoria para hechos recientes, la memoria para hechos remotos y las memorias falsas.

La memoria para hechos recientes se explora preguntandole por hechos ocurridos hace algunas  horas, por ejemplo donde estaba hace una hora, qué  estaba haciendo o qué  comió, con quién andaba, etc. Para los hechos remotos se pregunta por sucesos  ocurridos hace varios meses.  Si el paciente tiene dificultades en recordar se dice que tiene una  HIPOMNESIA  y  si no recuerda en absoluto,  AMNESIA.

Algunos pacientes tienen falsos recuerdos, aseguran haber vivido situaciones  que no son ciertas,  a estos falsos recuerdos se les llama CONFABULACIÓN.

ATENCIÓN


Se explora observando la capacidad que tiene el paciente de mantener una conversación coherente con el entrevistador, si se distrae facilmente o si es capaz de concentrarse en el tema que se está tratando, si nos  sigue con su mirada o si no lo hace. Pídale que nombre los dias de la semana en orden inverso (domingo, sábado, viernes, jueves, miercoles, etc) si el paciente tiene dificutades en la atención no podrá llevar una secuencia adecuada, cometerá errores. Si tiene dificultad en concentrarse se dice que está HIPOPROSÉXICO o APROSEXICO.

PENSAMIENTO


Dos aspectos son los más  explorados  del  pensamiento: el CURSO  y el CONTENIDO.

CURSO DEL PENSAMIENTO:  se debe evaluar la velocidad del pensamiento, si es demasiado rápido le llamamos TAQUIPSIQUIA y si es demasiado lento se le dice BRADIPSIQUIA.  Tambien evaluamos la forma como orgaiza sus ideas, es decir si el curso del pensamiento permite comprender lo que el paciente desea plantear. Si expresa  una serie de palabras sin sentido,  decimos que el curso  es INCOHERENTE. Si cambia de tópico o tema muy frecuentemente decimos que está DISGREGADO. Si detiene  el curso del pensamiento por unos segundos y cambia el tema hablamos de BLOQUEO DE PENSAMIENTO.  Si la persona abunda en detalles sin necesidad, se dice que es un pensamiento PROLIJO.

El curso del pensamiento se evalúa simultaneamente con el habla. Es decir la evaluación  del habla es lo que nos permitirá evaluar el curso de pensamiento ya que el habla es la expresión externa del pensamiento.

CONTENIDO DEL  PENSAMIENTO:  sus trastornos más frecuentes son: las ideas obsesivas y las ideas delirantes.

Se llaman ideas OBSESIVAS a pensamientos que se repiten muy frecuentemene, son molestos, la persona los reconoce como absurdos pero no los puede evitar. Estas obsesiones, muchas veces, obligan al paciente a realizar actos compulsivos. El ejemplo más usado es el de la persona que piensa continuamente que tiene las manos sucias y  se las tiene que lavar, aunque sepa que las tiene limpias, pero no lo puede evitar. Otro ejemplo es el de la persona que tiene que regresarse varias veces a revisar si ha cerrado su puerta y no puede evitar hacerlo, porque si no revisa se  siente muy angustiado. 

Se llaman ideas DELIRANTES a pensamientos irreales, que molestan,  pero que la persona cree que son ciertos, aunque no tenga ninguna prueba. Se clasifican segun su cotenido en:DELIRIO DE REFERENCIA: en la que el paciente cree que las personas hablan de él.  DELIRIO PERSECUTORIO Y DAÑO:  la persona asegura que lo persiguen para hacele daño o matarlo o dañar a algun familiar suyo. DELIRIO DE GRANDEZA O MEGALOMÁNICO: el paciente cree que tiene poderes superiores, como tener mucho dinero o  ser alguien  muy importante, etc. DELIRIO MÁGICO-RELIGIOSO: en el que la persona asegura tener contacto con espiritus, santos o ella misma ser un poseido o un santo. DELIRIO DE RUINA: la persona piensa que está acabado moralmente o económicamente. DELIRIO NIHILISTA: el paciente asegurura que le falta un órgano o en casos más extremos piensa que está muerto. DELIRIO DE CULPA: refiere que ha cometido una falta que merece castigo. DELIRIO CELOTÍPICO O CELOTIPIA: la persona cree que es traicionada por su pareja.

Para evaluar el contenido del pensamiento se debe ser muy delicado con el paciente,  muchas veces son los familiares los que informan sobre estas ideas delirantes.  Una manera de abordarlos es preguntarle si ha tenido recientemente alguna preocupación y  si logamos entrar en confianza con el  paciente podemos preguntarle, con cierto tacto,  por sus ideas delirantes pero sin tratatar de descalificarselas de plano, aunque si se le puede pedir criterios de realidad sobre las mismas, por ejemplo “¿ por qué  cree usted que le quieren hacer  daño?  O ¿por que dice que es el rey? ¿como obtuvo ese título?. Nunca decirle que no es cierto lo que dice, porque el paciente  está convencido de ello.

Muchas veces, a partir de la conducta y la expresión de la cara, se puede deducir la presencia de delirios. Por ejemplo una persona que cree que lo persiguen para matarlo se esconde, se proteje, expresa miedo o ira, no quiere salir de su habitación. Una persona que cree que es un militar de alta graduación se viste con prendas militares o adopta conductas propias de orden militar como el saludo militar o la marcha. Tambien puede ser que tenga conductas mágico-religiosas como ritos, oraciones, etc.En alguna oportunidad hemos visto a pacientes llorar porque les falta un órgano como el corazón.  A estos fenómenos se  les conoce como  CONDUCTAS DELIRANTES. 

PERCEPCIÓN O SENSOPERCEPCIÓN


Las alteraciones psiquiátricas  más frecuentes de la percepción son las ILUSIONES y  las ALUCINACIONES.  La AGNOSIA es un trastorno de la percepción que consiste en la imposibilidad de percibir un objeto, pero este trastorno pertenece más al ambito de la neuropsicología y se relaciona más con lesiones neurológicas.

ILUSIONES son deformaciones de la realidad,  cuando un paciente confunde un objeto con otro. Ejemplo una persona ve sombras en la noche y cree que son fantasmas.

ALUCINACIONES: se les da mucha importancia en psiquiatría y consiste en percibir objetos que no existen. Se clasifican de acuerdo a la modalidad sensorial que afecte en: ALUCINACIONES AUDITIVAS, A.  VISUALES, A. OLFATIVAS, A. CENESTÉSICAS (la persona siente que la tocan o que le caminan animales por el cuerpo) y  A. CINESTÉSICAS (la persona siente que la mueven). 

Generalmente son familiares o amigos quienes les reportan al médico este signo ya que por la conducta del paciente se dan cuenta de que algo extraño le pasa, porque lo ven hablando solo, reirse sin motivo, hacer muecas extrañas o el paciente les dice que ve personas o cosas que los demas no ven. Cuando esto ocurre decimos que hay CONDUCTA ALUCINATORIA.

El médico debe preguntar al paciente si ha oido  voces estando solo o si ha visto cosas que los demas no ven. Es necesario advertir que muchos pacientes esconden estos síntomas.

La  ALUCINACIONES HIPNAGÓGICAS  E HIPNOPÓMPICAS se consideraban normales, pero en los últimos años se les ha venido relacionando con trastornos del sueño (ver entrada sobre PSICOPATOLOGÍA en este mismo blog).

AFECTIVIDAD


La apariencia del paciente,  sus movimientos, postura, expresión facial  y comportamiento general, son importantes indicios de la afectividad de este. Pero ademas  se debe preguntar siempre como se siente,  como está su ánimo y su humor.  Preguntar si se siente triste, ansioso, con miedo, molesto. Si está de buen humor.  Observe tambien si el estado emocional cambia o se mantiene constante durante la entrevista. Tambien es importante observar si su apariencia coincide con el humor que dice tener. Note si hay labilidad o inestabilidad en su estado emocional. Observe si su apariencia es cónsona emocionalmente  con el contexto  o si su apariencia es vacía emocionalmente,  rígida, seria e inexpresiva.

Debe indicarse el estado afectivo del paciente con la terminolgía que mejor lo defina: tristeza, alegría, irritabilidad, rabia, miedo o angustia, labilidad emocional, aplanamiento afectivo o anhedonia (consulte tambien la entrada PSICOPATOLOGÍA, en este mismo blog).

PSICOMOTRICIDAD


La evaluación de la psicomotricidad se realiza mediante la observación  del paciente,  lo que  nos va a permitir determinar si la actividad es normal o no. Puede estar aumentada y le llamamos HIPERACTIVIDAD. Cuando la hiperactividad va dirigida hacia muchas actividades planificadas e intencionales o voluntarias,  le decimos  HIPERBULIA. Si la hiperactividad es exagerada y no tiene una intencionalidad le denominamos AGITACIÓN PSICOMOTRIZ.

Si la actividad está disminuida le llamamos HIPOACTIVIDAD O INHIBICIÓN PSICOMOTRIZ. Cuando esta hipoactividad es debida a una falta de volutad del sujeto le llamamos HIPOBULIA O ABULIA.

Si el pacienta presenta movimientos repetitivos continuos como por ejemplo balancearse continuamente,  dar vueltas al rededor de un objeto, se le denomina ESTEREOTIPIAS. Si se trata de movimientos a manera de muecas en la cara, sin ninguna finalidad se le llama MANIERISMO.

A los movimientos oscilatorios,  regulares  y rítmicos  se les llama TEMBLOR. Este temblor puede ser de reposo o de intención.

CONCIENCIA DE ENFERMEDAD


Antes de terminar el examen se explora el conocimiento que tiene la persona sobre sus síntomas. ¿cuál es la actitud del paciente ante sus alteraciones? ¿las ve como una enfermedad? ¿piensa que necesita tratamiento? ¿está consciente de sus equivocaciones? ¿piensa que no tiene enfermedad alguna? ¿cree que se trata de un problema fisico, como consecuencia de un estrés o qué es una enfermedad mental?

El conocimiento y la opinión que tenga el paciente sobre las preguntas hechas debe quedar registrado en este examen.


Bibliografía:

American Psychiatric Association: DSM IV, Washington, DC. APA, 1994.

López-Ibor, J. Ortiz, T.: Lecciones de Psicología Méica, Massoon, Barelona, 1999.

Pacheco,A. Método para la evaluación del paciente en Psiquiatría. Sinapsis, Caracas, 1992.

Taboada, I. Semiología Neuropsiquiátrica 2, SVP, Caracas, 1999.

Toro, J.; Yepes, M.; Palacios, E, : Neurología. Mc Graw Hill, Bogotá, 2001.

jueves, 3 de enero de 2013

BASES NEUROQUÍMICAS DE LAS FUNCIONES MENTÁLES


MICROANATOMÍA DE LA SINAPSIS

Las neuronas se comunican entre ellas a través de unas conexiones denominadas sinapsis. Estas sinapsis están compuestas por el botón sináptico, la membrana pre-sináptica, la hendidura sináptica y la membrana post-sináptica.
El botón sináptico contiene mitocondrias y vesículas cargadas de neurotransmisores
La membrana pre-sináptica contiene canales iónicos y bombas iónicas. Los canales iónicos de calcio son dependientes del voltaje y cuando un potencial de acción (PA) despolariza la membrana estos canales se abren, permitiendo la entrada de iones de calcio, lo cual provoca la salida de una sustancia transmisora (neurotransmisor) a la hendidura sináptica que activará a la membrana post-sináptica.
La hendidura sináptica está constituida por el medio interno que contiene las sinapsis, donde hay iones y enzimas que pueden destruir a los neurotransmisores
La membrana post-sináptica esta dotada de proteínas receptoras. Estas proteínas poseen un elemento que sobresale hacia la hendidura que es donde se va a fijar el neurotransmisor (receptores), lo cual permite el paso de determinados iones, produciéndose así la transmisión del impulso nervioso a la siguiente neurona.
Los receptores post-sinápticos pueden ser de excitación o de inhibición.
CONDUCCIÓN NERVIOSA
La conducción de un impulso a través del axón es un fenómeno eléctrico causado por el intercambio de iones Na+ y K+ a lo largo de la membrana. En cambio, la trasmisión del impulso de una neurona a otra o a una célula efectora no neuronal depende de la acción de neurotransmisores (NT) específicos sobre receptores también específicos. Aunque se ha descubierto que existe, también, transmisión eléctrica directa de neurona a neurona, sin que medie ningún neurotransmisor.
Cada neurona individual genera un potencial de acción (PA) idéntico después de cada estímulo y lo conduce a una velocidad fija a lo largo del axón. La velocidad depende del diámetro del axón y del grado de mielinización. En las fibras mielínicas la velocidad en metros/segundo (m/s) es aproximadamente 3,7 veces su diámetro (m); por ejemplo, para una fibra mielinizada grande (20 m) la velocidad es de unos 75m/s. En las fibras amielínicas, con diámetro entre 1 y 4 m, la velocidad es más lenta, de 1 a 4 m/s.
Una neurona determinada recibe gran cantidad de estímulos de forma simultánea, positivos y negativos, de otras neuronas y los integra en varios patrones de impulsos diferentes. Éstos viajan a través del axón hasta la siguiente sinapsis. Una vez iniciada la propagación axonal del impulso nervioso, ciertas drogas o toxinas pueden modificar la cantidad de NT liberada por el axón terminal. Por ejemplo, la toxina botulínica bloquea la liberación de acetilcolina. Otras sustancias químicas influyen en la neurotransmisión modificando el receptor; en la miastenia grave los anticuerpos bloquean los receptores nicotínicos de acetilcolina.
La neurotransmisión puede aumentar o disminuir para generar una función o para responder a los cambios fisiológicos. Muchos trastornos neurológicos y psiquiátricos son debidos a un aumento o disminución de la actividad de determinados NT y muchas drogas pueden modificarla; algunas p.ej., alucinógenos producen alucinaciones y otras, p. ej., antipsicóticos pueden corregir algunas disfunciones patológicas.

CANALES IÓNICOS
Los canales iónicos constituyen un tipo de túneles de proteínas a través de la bicapa lipídica de la membrana de la neurona que permite el flujo de los iones a gran velocidad, esto facilita cambios rápidos en el voltaje de la membrana cuyo origen es la diferencia de potencial entre el interior y el exterior de la célula. Si el Na (+) y el Ca (+) entran, se despolariza la membrana (excitación) en cambio si el K (+) sale o si el Cl (-) entra, se hiperpolariza (inhibición).
Una neurona recibe conexiones o sinapsis tanto excitatorias como inhibitorias, que serán integradas para dar una respuesta final por medio de mecanismos electrofisiológicos. La acción excitatoria está mediada por canales dependientes de sodio. La acción inhibitoria corre a cargo de canales de cloro.
La comunicación neuronal depende de tales cambios rápidos en el potencial eléctrico a través de la membrana. Estos cambios rápidos son posibles gracias a los canales iónicos, los cuales tienen tres propiedades importantes: 1- conducen iones, 2- reconocen y seleccionan iones específicos y 3- se abren y cierran en respuesta a señales especificas eléctricas, mecánicas o químicas.

N E U R O T R A N S M I S O R E S
HISTORIA
En 1921 Loewi publicó los resultados de un experimento que, según cuenta él, se le ocurrió en un sueño (“Über humorale Übertragbarkeit der Herznervenwirkung”). Diseccionó dos corazones de rana, uno de ellos con el nervio vago y el otro con el vago seccionado. Los perfundió con una solución salina de Ringer. En este estado los corazones continuaban latiendo varias horas. Estimuló eléctricamente el nervio vago de uno de los corazones y logró un enlentecimiento de los latidos. Después cogió el líquido que bañaba al primer corazón y lo aplicó al segundo corazón. Esto provocó igualmente un enlentecimiento del ritmo cardíaco. Con ello demostraba que el vago liberaba unas sustancias en el nivel de la sinapsis parasimpática del primer corazón, que provocaban una respuesta idéntica en la musculatura del segundo corazón. Llamó a esta sustancia Vagusstoff o “sustancia vagal”. Más tarde se comprobó que se trataba de la acetilcolina. (historiadelamedicina.org)
En 1946, otro biólogo alemán cuyo nombre era von Euler, descubrió la norepinefrina.
La serotonina (5-hidroxitriptamina, o 5-HT) se aisló por primera vez en 1948 por Maurice M. Rapport, Arda Green, e Irvine Page de la Clínica de Cleveland. El nombre serotonina es un término equívoco que refleja nada más las circunstancias en las que se descubrió el compuesto, pues fue inicialmente identificado como una sustancia vasoconstrictora en el plasma sanguíneo (o serum) de ahí su nombre serotonina, un agente serum que afecta al tono vascular. Este agente fue posteriormente identificado químicamente como la 5-hidroxitriptamina y desde entonces se le han asociado una amplia gama de propiedades fisiológicas. El 5-HT ha sido el nombre más adoptado por la industria farmacéutica.
En 1950, Eugene Roberts y J. Awapara descubrieron el GABA (ácido gamma amino-butírico)
En 1973, Solomon Snyder y Candace Pert del John´s Hopkins descubrieron la endorfina

ACTUACIÓN
Los neurotransmisores son biomoléculas, sintetizadas generalmente por las células nerviosas, contenidas en vesículas del botón sináptico que al salir a la hendidura sináptica van a producir un cambio en el potencial de acción de la neurona post-sináptica. Los neurotransmisores actúan sobre receptores específicos de la membrana post-sináptica, es decir que cada neurotransmisor tiene un receptor adecuado para él. Una vez en la hendidura el neurotransmisor, después de ejercer su acción, va a regresar a la célula nerviosa que lo liberó por un mecanismo de recaptación y retorno activo o también puede ser destruido (metabolizado) por enzimas que se encuentran en el espacio intersináptico.
Los neurotransmisores provocan cambios electrofisiológicos en la célula nerviosa, que se traducen en potenciales postsinápticos excitadores o inhibidores. Todos los neurotransmisores excitadores producen potenciales postsinápticos excitadores (PPSE) debido a que hacen que el ión sodio (Na+ de carga positiva) entre a la célula. Todos los neurotransmisores inhibidores producen hiperpolarización o potenciales postsinapticos inhibidores (PPSI) debido a la entrada en la célula de iones cloro (Cl- de carga negativa)

CLASIFICACIÓN
Se han estudiado más de 50 biomoléculas que al salir a la hendidura o espacio inter-sináptico producen cambios en el potencial de acción.
Hay dos grupos de sustancias transmisoras:
1) TRANSMISORES DE ACCIÓN RÁPIDA Y MOLÉCULA PEQUEÑA
CLASE I
Acetil colina
CLASE II: AMINAS
Noradrenalina
Adrenalina
Dopamina
Serotonina
Histamina CLASE III: AMINOÁCIDOS
acido gama-amino-butírico (gaba)
glicina
glutamato
aspartato
CLASE IV:
óxido nítrico (no)

2) NEUROPEPTIDOS TRANSMISORES DE ACCIÓN LENTA Y MOLECULA GRANDE
Angiotensina II
Atriopeptina
ß-endorfinaa
Bombesina
Bradicinina
Carnosina
Colecistocinina
Dinorfinaa
Factor liberador de corticotropina
Factor liberador de hormona luteinizante
Galanina
Gastrina
Glucagón
Hormona adrenocorticotropa (ACTH)
Hormona liberadora de tirotropina (TRH)
Insulina
Leuencefalinaa
Metencefalinaa
N-acetilaspartilglutamato
Neuropéptido Y
Neurotensina
Péptido intestinal vasoactivo (VIP)
Péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP)
Somatostatina
Sustancia P
Vasopresina
RELACIÓN CON LA CONDUCTA
Los neurotransmisores más estudiados, que se han relacionado más frecuentemente con la conducta humana son: dopamina, noradrenalina, serotonina, acetilcolina, el acido gamma-amino-butírico y el ácido glutámico.
1. Dopamina (DA). Se produce principalmente en la sustancia negra (locus niger), desde donde se proyecta a diferentes áreas del encéfalo: al sistema límbico donde interviene en los estados de ánimo y las emociones; a los ganglios basales (núcleo estriado: caudado y putamen), donde interviene en las funciones motoras que facilitan un movimiento ordenado; al hipotálamo, interviniendo en la regulación de la prolactina y la hormona del crecimiento. El incremento exagerado de la actividad dopaminérgica se ha involucrado en enfermedades mentales graves como las psicosis (esquizofrenia, entre ellas) de allí que se utilicen fármacos antagónicos de la DA para tratar estos trastornos. La disminución de la actividad dopaminérgica del núcleo estriado conduce al parkinsonismo (síndrome hipoquinético-rígido), por ello los medicamentos dopaminérgicos mejoran este síndrome.
2. Noradrenalina (NA). Las neuronas noradrenérgicas del SNC están en el mesencéfalo, la protuberancia y la médula, desde donde se proyectan sus fibras descendentes hacia la propia médula y sus fibras ascendentes hacia el cerebelo, el hipotálamo y el córtex y están relacionadas con la actividad hormonal del hipotálamo y la hipofisis. Otro sistema noradrenérgico que tiene su origen en el locus coeruleus dirige sus fibras hacia el cerebelo y el córtex y está relacionado con los estados de alerta o vigilancia y con el sueño REM. Un tercer grupo de neuronas noradrenérgicas se origina en la protuberancia y dirige sus fibras hacia el cerebelo y está relacionada con funciones motoras. Esta distribución está directamente relacionada con funciones vegetativas asociada con conductas agresivas, emociones, estrés, estados atencionales, funciones psicomotrices y memoria. Se ha propuesto el uso de antagonista NA para controlar estas situaciones.
3. Serotonina (5-HT). Las mayores concentraciones de serotonina en el sistema nervioso central se encuentran en la glándula pineal, otro gran grupo de neuronas serotoninérgicas se encuentra en los núcleos del rafe, desde donde se proyectan a la formación reticular del hipotálamo, al cuerpo geniculado lateral del tálamo, a la amígdala, al hipocampo, al núcleo estriado pálido y al córtex; por último, el cerebelo también está inervado por células serotoninérgicas. Esta distribución hace que el sistema serotoninérgico esté muy ligado a la regulación del sueño profundo, a las funciones sensoriales, regulación del ciclo vigilia sueño, síntesis de melatonina y peristaltismo intestinal, entre otras funciones. La disminución de este sistema se ha relacionado con la depresión, de allí que se utilicen fármacos serotoninérgicos para tratar este trastorno del estado de ánimo y otros trastornos emocionales como la angustia y el pánico. En mamíferos, cuando llega la primavera y el verano, la serotonina se condiciona a la luz que recibe del organismo, lo que conlleva un aumento progresivo del bienestar con mayor estímulo sexual, producto de las concentraciones de este neurotransmisor en el cerebro, provocando incremento en la rprocción.
4. Acetilcolina (ACh). A nivel del SNC las neuronas acetilcolinérgicas tienen su origen en el núcleo cuneiforme, área tegmental ventral y núcleos de la base, desde donde se proyectan al córtex, al bulbo olfatorio y al hipocampo. Su importancia en la conducta se relaciona con actividades sensoriales, estados de conciencia, procesos de memoria y actividad psicomotriz, al aumentar el tono muscular. En la hipófisis actúa incrementando la vasopresina. Si se bloque la ACh se producen alteraciones en la conciencia como en los casos de la intoxicación por anticolinérgicos como la atropina y la escopolamina (conocida vulgarmente como “burrundanga”). Actualmente se usan fármacos agonistas de la ACh para tratar la demencia tipo Alzheimer.
5. El ácido gamma-aminobutírico (GABA)
es el principal neurotransmisor inhibitorio cerebral. Deriva del ácido glutámico, mediante la descarboxilación realizada por la glutamato-descarboxilasa. Tras la interacción con los receptores específicos, GABA es recaptado activamente por la terminación y metabolizado. La glicina tiene una acción similar al GABA pero en las interneuronas de la médula espinal. Existen tres tipos de receptores de GABA. Unos de acción rápida, receptores ionotrópicos GABAA y GABAC; y otros de acción lenta, los receptores metabotrópicos GABAB.
El GABA se secreta por las células gabaérgicas de la médula espinal, también llamadas interneuronas; así mismo hay neuronas gabaérgicas en el cerebelo, los ganglios basales y muchas áreas de la corteza cerebral. Se supone que siempre produce inhibición.
Algunas sustancias químicas depresoras del sistema nervioso central provocan la modulacion del receptorGABA en la neurona presinaptica. Por ejemplo, las Benzodiazepinas como el diazepam.
Otros fármacos que provocan una inhibición del dolor son estructuralmente como el GABA, son la pregabalina (ligando antagonista del receptor α2-δ de los canales de calcio voltaje-dependientes, reduce el flujo de calcio en las neuronas reduciendo la liberación de los neurotransmisores noradrenalina, glutamato y sustancia P) y también la gabapentina, pero estos no afectan a los niveles del GABA ni se unen a su receptor. Ambos son utilizados para el tratamiento de la ansiedad, epilepsia y neuropatías.
Entre otras funciones del GABA, una de ellas consiste en la inhibición de GnRH (Hormona Liberadora de las Gonadotropinas). Se ha demostrado que un descenso de GABA junto con un aumento de glutamato coinciden con la liberación elevada de GnRH durante la pubertad. Ayuda a la recuperacion muscular en deportistas y mejora el sueño junto con la ornitina.
6. El ácido glutámico, o en su forma ionizada, el glutamato (abreviado Glu o E) es uno de los 20 aminoácidos que forman parte de las proteínas. El ácido glutámico es crítico para la función celular y no es nutriente esencial porque en el hombre puede sintetizarse a partir de otros compuestos.
Es el neurotransmisor excitatorio por excelencia de la corteza cerebral humana. Su papel como neurotransmisor está mediado por la estimulación de receptores específicos, denominados receptores de glutamato, que se clasifican en: ionotrópicos (canales iónicos) y receptores metabolotrópicos.

En su forma libre produce un sabor específico y peculiar que se conoce con el nombre de umami. Igual que es un aminoácido clave en nuestro organismo, lo es también para otros seres vivos, tanto de origen animal como de origen vegetal, con lo que hay muchos alimentos ricos en ácido glutámico que al combinarlos con una dieta sana y equilibrada producen un sabor agradable. En la industria alimentaria, se utiliza como potenciador del sabor en sazones y condimentos, glutamato monosódico).
Además de esto, el glutamato parece ser que también interviene en la liberación de las GnRH (hormona liberadora de la gonadotropina) fundamental para el dimorfismo cerebral y corporal. Efectivamente, un descenso de GABA, junto con un aumento de glutamato coincide con un aumento en la liberación de GnRH. Del mismo modo, se sabe que cuando comienza la pubertad aumenta la glutaminasa, enzima encargada de la síntesis de glutamato, que a su vez dinamiza o controla la pulsatilidad de la GnRH a través de receptores NMDA.
 

MADURACIÓN Y DESARROLLO DEL CEREBRO HUMANO





La formación del SNC se inicia en el embrión y se prolonga hasta la adolescencia, cuando terminan los procesos de:
Mielinización y
Conexión sinaptica
El proceso se lleva a cabo a lo largo de 5 fases: 1) Inducción de la placa neural 2) Proliferación de las células nerviosas 3) Migración y agrupamiento 4) Crecimiento de axones, formación de sinapsis y mielinización 5) Muerte neuronal y nueva disposición sináptica.
Entre los 16 y 20 días de la fertilización del huevo (fecundación) comienza a desarrollarse el sistema nervioso a partir del ectodermo. En principio se forma una placa, la placa neural, que se va cerrando para formar un tubo, el tubo neural, lo cual ocurre a la 4ta semana. El tubo neural dará origen a la médula y al encéfalo, el cual se desarrolla por el proceso de proliferación de células y su posterior migración.
La proliferación neuronal comienza con la multiplicación de los neuroblastos, que son los precursores de las futuras neuronas. Estas células van a cambiar de posición mediante un proceso conocido como migración neuronal, durante el cual, también se producen células de la glía.
Mientras están migrando, las jóvenes neuronas, no desarrollan sus prolongaciones (axones y dendritas), que aparecen una vez que han llegado a su destino final; entonces los axones inician su crecimiento en la dirección adecuada para que estén preparados para su función específica, mediante la conexión con otras células nerviosas. Se supone que el crecimiento de los axones estimula la producción de dendritas en las células con las cuales se conectan.
Además de los determinantes genéticos en el desarrollo de las conexiones inter-neuronales, hay una contribución importante del medio ambiente que hace que se adapten a los requerimientos de la vida. Por ejemplo, el desarrollo del lenguaje resulta de una interacción entre el desarrollo neuronal y la estimulación ambiental. Es harto conocido que si el ser humano no recibe suficiente estímulo lingüístico no lo va a desarrollar. Además la exposición al lenguaje debe producirse en un determinado lapso, de lo contrario el sujeto no va a generar lenguaje alguno.
Las alteraciones en la multiplicación, diferenciación y migración de las células van a provocar anormalidad en el desarrollo de la corteza y núcleos encefálicos, lo cual se va a traducir en trastornos de las funciones mentales. También las lesiones provocadas por enfermedades de la madre pueden alterar el desarrollo del SNC. Una vez lesionado el tejido nervioso ya formado no se produce tejido extra que compense tal destrucción. Por ejemplo,
 estos procesos se ven alterados por el consumo de alcohol, que trastorna   la glía radial tanto en su función de guía de la migración neuronal como en su función de célula troncal.

Después del nacimiento el encéfalo crece como consecuencia de la producción de mielina. Las células gliales cubren los axones con una capa de mielina para que la conducción eléctrica sea más rápida y adecuada. La falta de este recubrimiento impide el normal funcionamiento. El proceso de mielinización se inicia después del tercer mes de la fecundación y continúa lentamente. Al nacer, solo unas pocas áreas están mielinizadas, como el tallo cerebral que controla reflejos vitales. Los hemisferios cerebrales completan su mielinización muy tardíamente, las áreas primarias motoras y sensoriales inician su mielinización primero que las áreas de asociación, que alcanzan su desarrollo completo hacia los 15 años de edad.
Por su parte las fibras comisurales, de proyección y de asociación completan su mielinización en una época más tardía que las áreas primarias; este proceso es paralelo al proceso cognoscitivo de niño.
La complejidad de las conexiones nerviosas en la corteza y mielinización parece vincularse al desarrollo de conductas cada vez mas elaboradas. Es decir que las conductas más elaboradas requieren de conexiones nerviosas más complejas.
Los sistemas neurales comienzan a ser funcionales en el momento en que se desarrollan sus conexiones sinápticas. En el ser humano, la creación de sinapsis tiene lugar en distintos momentos para distintas regiones, durante un periodo prolongado. El desarrollo sigue una secuencia jerárquica de desarrollo, en la que las regiones sensoriales y motoras primarias maduran antes que las regiones asociativas, como la corteza prefrontal, la supralímbica o la parietotemporal asociativa.
Las regiones filogenéticas más antiguas maduran primero que las más recientes.
A medida que el cerebro se desarrolla va incrementando su peso y se va replegando cada vez más. El cerebro del recién nacido pesa aproximadamente 350 gramos; al año de vida pesa aproximadamente 700 g.; a los dos años 900 g. y dependiendo de la talla del individuo adulto, pesa entre 1300 y 1500 gramos.
En el momento del nacimiento, el cerebro humano no ha asumido las funciones para las cuales está diseñado: las va adquiriendo en forma paralela con la maduración. Se considera que la asimetría cerebral es un indicador de esa maduración ya que el hemisferio izquierdo parece madurar primero que el derecho, en la mayoría de los casos. La maduración sigue su curso de lateral a medial y de izquierda a derecha.
Las regiones filogenéticas mas antiguas maduran primero que las más recientes, pero al madurar estas últimas asumen la “dirección” del proceso. La corteza prefrontal experimenta un gran crecimiento en el humano, ocupando casi una tercera parte de todo el cerebro. Es en esta región donde se lleva a cabo las funciones de asociación más elaboradas, no obstante su maduración no se completa hasta el final de la adolescencia.
Peter Huttenlocher, en la Universidad de Chicago, (en la década de los 70) recopiló cerebros humanos post mortem de todas las edades, descubriendo que la corteza frontal de los cerebros de los niños pre-púberes era notablemente diferente de la de los adolescentes post-púberes. Mientras en las áreas sensoriales del cerebro, como la corteza visual, la sinaptogénesis y la poda sináptica ocurren relativamente temprano y la densidad sináptica llega a niveles adultos a mediados de la niñez, la reorganización sináptica en la corteza frontal continúa mucho después, hasta bien entrada la adolescencia. Huttenlocher encontró que el número de sinapsis en el lóbulo frontal es alta alrededor de la pubertad, después de la cual se reduce su número (debido a la poda sináptica), a lo largo de la adolescencia. El hallazgo de que la comprensión emocional y social, y la actividad cerebral durante el procesamiento social-emocional, están aún en desarrollo durante la adolescencia tiene implicaciones potenciales para la política social y la educación. El contexto altamente social y emocionalmente-cargado en potencia, del ambiente de un aula o de un colegio puede interferir con los recursos cognitivos que podrían dedicarse al aprendizaje académico. Los adolescentes también deben tener la oportunidad de aprender sobre su propio desarrollo cerebral en el colegio, ya que esto puede ser útil e interesante para ellos.
El hallazgo de que la toma de decisiones, y el desarrollo socio-emocional y cerebral continúan en la adolescencia tiene consecuencias para la comprensión de los trastornos psiquiátricos, muchos de los cuales tienen su edad media de aparición durante la adolescencia (por ejemplo, trastornos anímicos, la esquizofrenia, las adicciones). Entender el desarrollo del cerebro de los adolescentes puede tener consecuencias de gran alcance para la identificación precoz y el tratamiento preventivo de los grupos de riesgo entre niños y adolescentes.

 
MUERTE NEURONAL Y NUEVA DISPOSICIÓN SINÁPTICA
Durante el desarrollo de SNC se producen mucho más neuronas de las necesarias, por lo que se hace imprescindible que las sobrantes desaparezcan. Esa desaparición es llamada muerte neuronal, lo que se va produciendo en forma de oledas. La muerte neuronal puede suceder  de manera pasiva  (degeneran por falta de una sustancia que la mantiene llamada neurotrofina) lo que se conoce como necrosis, pero tambien de forma activa, llamandose en este caso apoptosis.  Esta apoptosis consiste en un programa genético que hace que las neuronas se “suiciden”, fragmentando sus ADN que queda empaquetado en la  membra celular y son fagocitadas por fagocitos.
Durante la fase de muerte celular, la apoptosis  elimina las neurona excedentes de un modo seguro y ordenado, ya que no deja residuos celulares que pudieran ser tóxicos para el resto de las céluas que quedan vivas.
Durante el periodo de muerte celular, las neuronas que han establecido conexiones incorrectas tienden a “suicidarse”, dejando un espacio vacante que es ocupado por axones de neuronas supervivientes, dando lugar a una reorganización sináptica  más efectiva
Si este proceso apoptótico no se lleva correctamente, producen enfermedades. De inhibirse la apoptosis se puede generar crecimiento celular desmedido y cancer, pero si los programas se activan de forma exagerada e inadecuada se provocan actividades neuronales deficientes, dando lugar a trastornos psicológicos, como psicosis, trastornos afectivos y otras enfermedades mentales.
 
MODIFICACIÓN DE LOS CIRCUITOS CEREBRALES COMO RESULTADO DE LA EXPERIENCIA

La interacción de un individuo con su entorno social y ambiental en general, pueden moldear los circuitos neurales y determinar así el comportamiento ulterior. La experiencia, durante un período específico de la infancia (y posiblemente la adolescencia) denominado “período crítico” , ayuda a modelar el repertorio conductual del adulto.   
Los períodos críticos influyen en comportamienos como la unión con la madre (vinculo o apego) el lenguaje, entre otros.
Un experimento demostrativo de este modelamiento de circuitos neuronales es el realizado por Konrad Lorenz con los polluelos de ganzo recien nacidos.
Cuando un patrón normal de actividad se altera durante un período crítico, se altera la conectividad neuronal y la conducta esperada no se produce, por ello si el lenguaje no se adquiere a la edad crítica será improbable que se adquiera más tarde, igual pasa con la audición y percepción visual.



Referencias bibliográficas: Ardila, A. Rosselli, M. (2007) Neuropsicología Clínica. Ed. Manual Moderno. México.
Pinel, J. (2007) Biopsicología. Pearson Educación, S.A. Madrid.  
 Purves, D. Et all (2008) Neurociencia. Editorial Médica Panamericana, S.A. Madrid.
Tirapu, J. Rios, M. Maestú, F. (2011) Manual de Neuropsicología (2da Ed.) Viguera editores. Barcelona.