DEPRESIÓN

El presente trabajo va dirigido a  estudiantes de los años clínicos de medicina, con la intención de que adquieran conocimientos básicos que les  permita:
   1.       identificar los síntomas depresivos

2.        discriminar si se trata de un estado de ánimo pasajero o de un trastorno depresivo
3.       evaluar el tipo de depresión y su gravedad
4.       ofrecer  alguna ayuda que alivie el padecimiento de un paciente deprimido
5.       saber cuando referir a un paciente depresivo al psiquiátra

DATOS  EPIDEMIOLÓGICOS

Se calcula que la incidencia de los trastonos depresivos es de 20% anual, la relación hombre-mujer está alrededor de 1 a 4.  El riesgo de padecer un trastorno depresivo a lo largo de la vida es de 25% para las mujeres y entre 5 y 12% para los hombres.  La Depresión se presenta en cualquier estrato social, cualquier raza o etnia,  no tiene una distribución regular por región geográfica y se puede observar a cualquier edad, pero  la pre-valencia  es mayor entre los 24 y lo 45 años . Se cree que tenga algún determinante hereditario.  Los trastornos depresivos son altamente discapacitantes y son la principal causa de suicidio (más del 50% de los suicidas sufren o sufrieron  de algún trastorno depresivo). Estos trastornos son mal diagnosticado por los médicos generales, dejando sin tratamiento adecuado un 60% de los pacientes. No obstante el primero en ver al paciente deprimido es el médico general.

Por lo dicho se hace indispensable que los médicos clínicos reciban suficiente información y entrenamiento en depresión. 

SÍNTOMAS Y SIGNOS

ü  Sentimiento prolongado de tristeza, desesperanza, aburrimiento, inutilidad,    y/o irritabilidad

ü  Sentimientos de infravaloración. El paciente se siente con menor valor del real.

ü  Anhedonia: no siente placer  por  las cosas que que antes disfrutaba

ü  Generalmente hiporexia  o anorexia. En algunos casos puede haber polifagia.

ü  Pérdida de peso.

ü  Disminución o abolición del deseo sexual o libido.

ü  Frecuente ansiedad  y/o  irritabilidad

ü  Piensa que su vida no tiene sentido y muchas veces desea desaparecer o tiene ideas suicidas.

ü  Hipocondriasis: cree que tiene enfermedades físicas graves.

ü  No tiene planes para el futuro, está pesimista. Cree que nadie puede ayudarlo.

ü  Aislamiento social.

ü  Está muy sensible y siente deseos de llorar con frecuencia.

ü  Insomnio.

ü  Hipoprosexia, hipobulia, hipomnesia: tiene que hacer esfuerzos para realizar sus tareas rutinarias.

ü  Ideas de minusvalía. En cuadros psicóticos delirio nihilista.

ü  Sensación de cansancio y falta de fuerzas.

ü  Dolores musculares y/o articulares en espalda, nuca y/o cabeza.

ü  Molestias digestivas: epigastralgia, estreñimiento, dolor abdominal, meteorismos.

ü  Los síntomas, frecuentemente,  siguen un ritmo circadiano. Empeoran por la mañana o por la noche.

TRISTEZA Y DEPRESIÓN

 Muy frecuentemente  las personas (incluyendo a los médicos) confunden los conceptos de tristeza y depresión, pero en medicina y psicología estas palabras designan  dos ideas, que  aunque muy afines,  son diferentes.      

TRISTEZA

La tristeza es un estado de ánimo natural, normal,  básico,  frecuente,  que forma parte del repertorio emocional de los seres humanos y probablemente de muchos animales, en el que la persona se siente afligida.  Sentirse triste implica, en condiciones  normales, una respuesta ante la situación de  pérdida; puede ser la pérdida de un ser querido, de un bien material, de un órgano (o una función) del cuerpo, de una condición social (pérdida de liderazgo por ejemplo) o la separación de estos objetos ( la separación se vivencia  como pérdida) con manifestaciones fisiológicas características como: llanto o deseos de llorar, hipersecreción de glándulas de la cara (lagrimal, mucosas, serosas), expresión facial característica (cejas y  comisura labial en posición oblicua hacia abajo, frente y entrecejo arrugados), bradipsiquia, pensamientos recurrentes sobre la pérdida,  aislamiento o búsqueda de apoyo.

La tristeza, como todas las emociones, viene programada de forma innata en el SISTEMA LÍMBICO, desde donde parten los estímulos hasta el hipotálamo, en el que  se activan centros vegetativos y hormonales que provocaran las manifestaciones fisiológicas descritas.

La tristeza dura mientras la persona se sienta en situación de pérdida, pero normalmente tendemos a aceptar esta pérdida en días, semanas y a lo sumo 2 meses (la duración depende de la importancia del objeto perdido); cuando empezamos a resignarnos y conformarnos,  buscamos  sustitutos del objeto perdido, que llenará el vació que había dejado la pérdida. Al cabo de unos meses se espera que este estado de tristeza normal comience a desaparecer lentamente y la persona recobra los deseos de disfrutar de la vida, renace la esperanza, el  optimismo, la energía y desaparecen los pensamientos de minusvalía.

No hay un consenso sobre la función adaptativa de la tristeza, pero el autor de este escrito piensa que sirve para hacer una re-adaptación o ajuste de nuestras creencias, conductas y mecanismos de defensa (recomendamos leer el trabajo titulado CRISIS en el blog:   www.drricardocastro.blogspot).

DEPRESIÓN

En medicina y en psicología hablamos de DEPRESIÓN cuando hay un trastorno mental, cuando  ya la tristeza no es normal si no  patológica. La tristeza pasa a ser depresión cuando se experimentan cambios cognitivos,  somáticos , conductuales, afectivos y sociales que duran varias semanas, meses o años.

1)      Cambios cognitivos: pensamientos persistentemente  negativos (pesimismo, muerte, minusvalía, hipocondriasis) hipomnesia,  hipoprosexia y dificultad para orientarse en el tiempo. Indeciso.Ideas suicidas.

2)      Cambios somáticos u orgánicos: hiporexia (falta de apetito),  insomnio, disminución del deseo sexual, dolores musculares (cuello, cabeza, espalda, miembros, etc.), molestias digestivas (epigastralgia, estreñimiento, dolor abdominal),  opresión torácica, manos frías, palidez, ojeras (coloración oscura del párpado inferior), pérdida de peso, etc.

3)      Cambios conductuales: adinamia, hipobulia, falta de iniciativa, cansancio, lentitud. Puede llegar a la inacción.

4)      Cambios afectivos: bajo estado de ánimo, tristeza,  anhedonia,  sentimientos  de soledad, de vació,  de incapacidad, de infelicidad, de sufrimiento. También es frecuente la ansiedad y la irritabilidad.

5)      Cambios sociales:  pierde interés en las reuniones sociales, se  aísla, no desea comunicarse,  lo notan callado, ensimismado.

CLASIFICACIÓN

Según la gravedad, una depresión puede ser:  Leve, moderada o grave

La ESCALA DE HAMILTON PARA LA DEPRESIÓN es la más usada para clasificar este trastornos en leve, moderado o grave.   Pueden verlo en el siguiente contacto:                                       http://www.meiga.info/escalas/depresion-escala-hamilton.pdf

A.      LEVE: grosso modo,  un trastorno depresivo es leve cuando los síntomas no son tan intensos y la persona puede realizar sus labores habituales sin mucha dificultad.

B.      MODERADO: los síntomas y signos son más intensos, de manera que el o la  paciente debe hacer un esfuerzo mental  para realizar sus labores habituales y siente  que ya no le son tan gratas como antes, ademas tiene menos interés por sus entretenimientos. Pero no está totalmente inactivo. 

C.      GRAVE: los síntomas son tan intensos que no le permiten   realizan casi ninguna labor, no obtiene placer alguno por nada, no tiene voluntad ni energía para arreglarse, asearse, comer. Tiene deseos  de muerte permanente o delirios nihilistas y/o alucinaciones auditivas  (en este caso se dice que tiene una DEPRESIÓN PSICÓTICA). En ocaciones puede llegar a un estado catatónico con riesgo de muerte.

El DSM  IV clasifica a los TRASTORNOS DEPRESIVOS en:

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

La edad promedio de inicio es la tercera década de la vida, se instaura en días o semanas y termina también en días o semanas.

TRASTORNO BIPOLAR , episodio actual depresivo.

TRASTORNO DISTÍMICO

Este TRASTORNO DISTÍMICO se caracteriza por un estado de ánimo depresivo de muy larga evolución (2 años o más) con intervalos libres de síntomas de pocos días o semanas , con muchas de las características de un trastornos depresivo mayor pero menos intensos, mas duradero  y con menos síntomas somáticos . Tiene un inicio insidioso lento, progresivo .

TRASTORNO DEPRESIVO DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA:

Muchas enfermedades médicas pueden causar alteraciones del humor  como:

ü  Enfermedades  neurológicas degenerativas: Parkinson, Demencia y Corea de Huntington.

ü  Enfermedades vásculo-cerebrales

ü  Enfermedades metabólicas:

ü  Enfermedades carenciales

ü  Enfermedades endocrinas: hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, Cushin

ü  Infecciones víricas: heptitis, VIH,  mononucleosis, etc

ü  Tumores malignos

TRASTORNO DEPRESIVO DEBIDO A USO DE SUSTANCIAS:

Los trastornos depresivos pueden asociarse a consumo de sustancias, entre ellas: opiáceos, sedantes hipnóticos, reserpina y asteroides. También la abstinencia de ciertas sustancias como: alcohol, cocaína, benzodiazepinas, anfetaminas, morfina y similares.

TRATAMIENTO

ORIENTACIÓN: Primero  le resumiremos  en pocas palabras sus síntomas y sus opiniones (del paciente) para que él esté seguro de que lo comprendimos y entendemos su sufrimiento. Sentirse entendido lo aliviará.  Seguidamente, adaptándonos  al  nivel cultural del paciente y sus familiares, es necesario informarles las características del trastorno (síntomas, evolución, pronóstico y tratamiento)  buscando  con ello que se impliquen en el plan terapéutico.  Debemos asegurarnos que han comprendido bien nuestra información, para ello le solicitaremos que nos haga (n) un recuento de lo que entendieron y si tienen alguna duda. Muchas veces los pacientes no se atreven a pedir que se les aclare los puntos que no entendieron.  Es bueno tener a mano alguna orientación  escrita que brindarle a los pacientes, para que chequeen en su casa, pero tambien se le puede indicar que busquen información por internet, y cada vez que el paciente venga a consulta se constatará si está bien informado. La mayoría de los pacientes no cumple los tratamientos por falta de conocimiento de lo que tiene. Un paciente que conoce su problema es un buen aliado.

Antes de iniciar un tratamiento, farmacológico y/o psicoterapia, es importante averiguar si existen acontecimientos vitales estresantes (situación de pérdida real o  mal interpretada por el paciente)  y evaluar si estamos ante una respuesta  normal (tristeza normal ) o si se trata un trastorno depresivo, consumo de sustancias, fármacos o enfermedad médica.

A los  pacientes con trastorno bipolar, depresión u otra enfermedad psiquiátrica previas de larga evolución, se tratan como casos crónicos.

Si no existe historia psiquiátrica previa se evalúa el grado de interferencia con su funcionamiento social, laboral o académico y si la intensidad del cuadro es leve no se prescriben fármacos, se hace un seguimiento frecuente para observar si el cuadro cede espontáneamente.

En los cuadros con síntomas persistentes o severos se indica psicoterapia,  fármacos, Terapia Electro-convulsiva (TEC) y Estimulación Magnética Transcraneal (EMTr). En estos casos la detección temprana y tratamiento precoz, disminuyen la gravedad y las complicaciones. 

Las técnicas psicoterapeúticas más efectivas son:

Terapia cognitiva

Terapia conductual: relajación muscular , entrenamiento respiratorio, ejercicio físico diario progresivo.

Terapia cognitivo-conductual

Los fármacos más efectivos son:

I S R S: Paroxetina, Sertralina, Fluoxetina, escitaloprán.

TRICÍCLICOS: Imipramina, Clorimipramina.

BENZODIAZEPINAS: Alprazolán, Clonazepán, Lorazepán.

En pacientes con Trastorno Bipolar se deben usar con cautela los medicamentos antidepresivos, ya que pueden precipitar un episodio maníaco, en cuyo caso se recomienda usar  un estabilizador del humor.

ESTABILIZADORES DEL HUMOR: la  lamotrigina es el estabilizador del humor más recomendados cuando existe un episodio depresivo en un paciente con trastorno bipolar.  

Si hay síntomas psicóticos como ideas delirantes o alucinaciones,  se debe usar ANTIPSICÓTICOS (haloperidol, olanzapina, risperidona o clozapina).

T  E  C

La terapia electro-convulsiva esta indicada cuando hay:

ü  Serio riesgo suicida

ü  Cuadro catatónico

ü  Síntomas psicóticos

ü  Depresión en una embarazada.

ü  Episodio mixto (síntomas maníacos sobrepuestos a los síntomas depresivos)

ü  Depresión grave que no cede con fármacos.

ü  Respuesta favorable previa al TEC. Es decir, si un  paciente ha sido tratado previamente con  TEC y su respuesta fue favorable, se prefiere este tratamiento.

E   M  Tr

La estimulación magnética transcraneal  es un tratamiento reciente que ha mostrado efectividad  en las depresiones moderadas,  en las embarazadas (para evitar el uso de fármacos) y en las personas que no desean recibir medicamentos, por los efectos indeseables de estos.  

   

SE DEBE REFERIR A PSIQUIATRÍA O AL PSICÓLOGO CON ENTRENAMIENTO EN CLÍNICA, CUANDO:

ü  Existe riesgo suicida

ü  Tiene síntomas psicóticos

ü  Existe una discapacidad importante

ü  Depresión moderada o grave

ü  Se sospecha de un trastorno bipolar

ü  Requiere de psicoterapia específica

ü  Existe un trastorno de personalidad

ü  El médico no está capacitado para tratarlo

ü  Paciente embarazada con cuadro depresivo.

Bibliogrfía

1. Clark, D. Beck, A. Ansiedad. Ed. Desclée. Bilbao 2012
2. A P A.DSM-IV-AP. Barcelona:Masson; 1997
3. Hales, R. DSM-IV: Tratado de Psiquiatría. 3ra Ed. Masson. 2000

4.      Lou, S. Comorbilidad ansiedad-depresión: orientación diagnóstico-terapéutica. Monografías. Hospital Miguel Servet. Zragoza. 2005

5. OMS.  CIE-10.  Madrid: Meditor; 1992.
6.  Martínez, P.A. Sáiz Martínez et al , Trastornos de ansiedad en atención primaria. JANO EXTRA DE OCTUBRE DE 2008. N.º 1.714.www.jano.es
7. Wachtel, P.: La comunicación terapeútica. Ed. Desclée.Bilbao, 1996.